□ 張璐璐 ZHANG Lu-lu 譚艷芬 TAN Yan-fen

2017 年，國家發(fā)改委發(fā)布了《關(guān)于全面深化價格機制改革的意見》(發(fā)改價格〔2017〕1941 號)，要求全面取消耗材加成[1]。隨著各省逐步推進落地，耗材從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀緛碓础?019年，國家醫(yī)保局在《醫(yī)療保障標準化工作指導(dǎo)意見的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕39 號)中要求：打通從生產(chǎn)企業(yè)內(nèi)部到流通、使用所有環(huán)節(jié)的編碼、數(shù)據(jù)接口、電子數(shù)據(jù)交換等相關(guān)信息的接口，實現(xiàn)全國范圍內(nèi)、醫(yī)療器械全生命周期內(nèi)信息可交換[2]。《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法(試行)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕43 號)指出：設(shè)定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材供應(yīng)目錄；醫(yī)用耗材采購統(tǒng)一管理。其他科室或者部門不得從事醫(yī)用耗材采購活動，不得使用非醫(yī)用耗材管理部門采購供應(yīng)的醫(yī)用耗材[3]。政策對規(guī)范耗材供應(yīng)鏈管理提出了明確的要求：第一，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材管理部門應(yīng)做好醫(yī)用耗材的統(tǒng)一采購工作；第二，醫(yī)用耗材的管理需要閉環(huán)，使用全過程要求可追溯；第三，醫(yī)院要提升醫(yī)用耗材成本管控能力。

骨科高值耗材涉及的品種規(guī)格繁多，醫(yī)生在手術(shù)過程中確定耗材品種和規(guī)格，使得耗材管理出現(xiàn)一系列的連鎖難點。首先，供應(yīng)商在備貨前與臨床醫(yī)生反復(fù)溝通備貨內(nèi)容，形成了臨床醫(yī)生直接向供應(yīng)商要貨的現(xiàn)象，在管理閉環(huán)中存在風險。其次，骨科耗材的訂貨、備貨、入院、術(shù)中使用及消耗，沒有耗材管理部門的記錄，存在管理漏洞。整個閉環(huán)涉及的臨床科室、消毒供應(yīng)部門、手術(shù)室、耗材管理部門及供應(yīng)商多方信息交互難以打通，追溯困難。第三，由于無法形成信息和管理的閉環(huán)，對骨科手術(shù)的成本核算工作無法做到精細化管理，術(shù)中操作以及耗材使用是否合理也無法分析和評價。

主要做法

1.制度設(shè)計。研究表明，明確人員分工，各部門互相協(xié)調(diào)，分工合作，充分做好術(shù)前準備，可提高手術(shù)滿意率[4]。骨科手術(shù)的高值耗材管理的高效協(xié)調(diào)合作離不開制度設(shè)計，制度設(shè)計原則即：全面性原則、標準化原則、專業(yè)化原則、適應(yīng)性原則[5]。第一，全面性原則。制度必須貫穿骨科高值耗材供應(yīng)鏈上下游組織科高值耗材供應(yīng)鏈管理數(shù)據(jù)，涉及2217 臺骨科手術(shù)。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析，骨科高值耗材供應(yīng)鏈管理體系具有以下效果。

1.符合國家相關(guān)政策。建立流程模型，將臨床高值耗材的訂貨工作轉(zhuǎn)移到耗材管理部門，并在信息系統(tǒng)中留痕，杜絕了臨床科室直接向供應(yīng)商訂貨帶來的管理風險。

2.安全質(zhì)量保障。耗材管理部門對骨科高值耗材閉環(huán)管理后，加強了到貨驗收環(huán)節(jié)，從而解決了臨床科室自行驗收“既是運動員又是裁判員”的管理隱患，提升了手術(shù)事前預(yù)防風險的能力。此外，系統(tǒng)可以統(tǒng)計每個供應(yīng)商備貨不足和不準的發(fā)生頻率，提前預(yù)防因耗材備貨不足不準而無法順利完成手術(shù)的醫(yī)療風險。

如表1 所示，在2217 臺骨科手術(shù)中，有10 臺存在補貨現(xiàn)象，涉及4 個供應(yīng)商；其中，C 公司補貨臺數(shù)最多，需要重點加強管理。

表1 手術(shù)耗材補貨情況

3.骨科高值耗材溯源。該體系貫通了“臨床申請-耗材管理部門采購-供應(yīng)商備貨-驗收入院-術(shù)中使用-臨床消耗計費-供應(yīng)商結(jié)算”的閉環(huán)管理流程，使得骨科高值耗材的雙向可追溯得以實現(xiàn)。

4.消毒成本控制有據(jù)可依。消毒滅菌成本控制有了數(shù)據(jù)依據(jù)。如表2 所示，骨科高值耗材訂單的平均送貨數(shù)量和使用數(shù)量相差懸殊。以“3.5mm 鎖定頭螺釘自攻”為例，平均驗收數(shù)量102 個，平均使用數(shù)量僅4 個；大量非無菌材料驗收后，需要醫(yī)療機構(gòu)自行進行滅菌處理，使用數(shù)量和驗收數(shù)量差距過大會增加醫(yī)療機構(gòu)消毒成本。由于訂單是針對一個病人的單臺手術(shù)訂貨，因此醫(yī)院需要分析是否需要對每個病人的單品規(guī)耗材大量送貨。

表2 非無菌材料使用情況

通過進一步的數(shù)據(jù)分析，挖掘出驗收數(shù)量和使用數(shù)量懸殊醫(yī)生，列出三位驗收使用比例低于15%的醫(yī)生名單(表3)。提示醫(yī)院需重點關(guān)注驗收使用比例低的醫(yī)生，其使用耗材的消毒成本空耗較大。

表3 非無菌耗材驗收使用比例＜15%的醫(yī)生及耗材使用情況

5.骨科手術(shù)耗材成本控制有據(jù)可依。以單膝TKA 術(shù)為例，不同品牌耗材費用如表4 所示。

表4 單膝TKA 手術(shù)耗材情況

其中，D 醫(yī)生和E 醫(yī)生的手術(shù)量最大，人均費用分別為37014 元和49753 元，前者耗材費用為后者的74%。如表5 所示。通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計可知，D 醫(yī)生主要使用價格適中的b 關(guān)節(jié)，E 醫(yī)生主要使用價格最貴的d 關(guān)節(jié)?；颊叩哪挲g和性別可能與醫(yī)生的耗材選擇有一定的關(guān)聯(lián)性，進一步的研究將結(jié)合病案數(shù)據(jù)，分析耗材使用的合理性。

進一步統(tǒng)計兩位醫(yī)生的病人情況。其性別統(tǒng)計如表6 所示；年齡統(tǒng)計，如圖3 所示。

表5 不同醫(yī)生單膝TKA 手術(shù)及人均耗材數(shù)量與費用

表6 不同醫(yī)生單膝TKA 手術(shù)患者性別分布

圖3 不同醫(yī)生單膝TKA 手術(shù)患者年齡分布

結(jié)語

基于本研究和實踐，醫(yī)療機構(gòu)骨科高值耗材管理符合國家相關(guān)規(guī)定，積累的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)得到了有效利用。數(shù)據(jù)分析結(jié)果將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院精細化管理相結(jié)合，在非無菌材料消毒成本管控、醫(yī)用耗材采購決策等方面提供可靠的運營數(shù)據(jù)。未來將進一步研究患者臨床數(shù)據(jù)對耗材合理使用的影響，以便對醫(yī)院合理管理耗占比和耗材成本提供合理依據(jù)。