嚴(yán)夢南，燕振國，樊愛芳，楊 婷，李長明

0引言

隨著電子終端的使用增加及不良用眼衛(wèi)生習(xí)慣，近視已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。在我國，近視發(fā)病率不斷提高，且呈現(xiàn)逐年增長及低齡化趨勢[1-2]。我國6省市調(diào)查的中小學(xué)生近視患病率為55.7%[3]；湘潭市中小學(xué)生近視流行病學(xué)調(diào)查顯示，小學(xué)生近視患病率為44.1%，初中生為71.3%[4]；我國華東地區(qū)近視流行病學(xué)調(diào)查顯示，近視患病率隨年級呈非線性增長，由幼兒園12%的患病率增長至高中約90%[5]，遠(yuǎn)高于其他國家的近視患病率[6-8]。近視的發(fā)病機制尚不明確，目前已知機體通過各種信號通路促使鞏膜重塑和眼軸增長，導(dǎo)致近視的發(fā)生發(fā)展[9]。那么其他眼球生物學(xué)參數(shù)對屈光度是否有影響，尚沒有一致定論，因此精確測量眼球生物學(xué)參數(shù)對于了解近視的病因，進(jìn)而防止近視的進(jìn)一步發(fā)展至關(guān)重要。本研究對2017-03/2019-07在我院就診的近視患者進(jìn)行等效球鏡度(spherical equivalent，SE)、眼軸(axial length，AL)、眼壓(intraocular pressure，IOP)、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、前房深度(anterior chamber depth，ACD)以及平均角膜曲率(mean keratometry，Km)測量，并進(jìn)行對比分析，研究其內(nèi)在關(guān)系，進(jìn)而了解近視的發(fā)展變化規(guī)律，為防控近視提供理論依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。收集2017-03/2019-07來我院就診擬行屈光手術(shù)的近視患者1619例1619眼(本研究均取右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析)，其中男854例，女765例，年齡18～40(平均22.58±5.77)歲。根據(jù)術(shù)前SE進(jìn)行分組，A組(低度近視組，術(shù)前SE<-3.00D)317例317眼，其中男149例，女168例，術(shù)前平均SE -2.38±0.49D，平均年齡21.30±3.93歲；B組(中度近視組，-3.00D≤術(shù)前SE≤-6.00D)482例482眼，其中男269例，女213例，術(shù)前平均SE -4.60±0.82D，平均年齡22.76±4.93歲；C組(高度近視組，-6.00D<術(shù)前SE≤-9.00D)472例472眼，其中男261例，女211例，術(shù)前平均SE -7.40±1.08D，平均年齡22.08±5.89歲；D組(超高度近視組，術(shù)前SE≥-10D)348例348眼，其中男175例，女173例，術(shù)前平均SE -11.58±1.23D，平均年齡22.10±6.93歲。四組患者年齡、性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均對相關(guān)檢查知情同意。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)診斷為雙眼屈光不正；(2)年齡18～40歲；(3)采用裂隙燈及眼底鏡檢查無明顯眼部異常；(4)配戴軟性球鏡停戴1wk以上，軟性散光鏡及硬鏡停戴3wk以上，角膜塑形鏡停戴3mo以上；(5)連續(xù)2a每年屈光度數(shù)變化≤0.50D；(6)角膜透明，無圓錐角膜傾向。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)屈光度數(shù)不穩(wěn)定，重度弱視；(2)圓錐角膜或可疑圓錐角膜；(3)近期反復(fù)發(fā)作病毒性角膜炎等角膜疾病；(4)CCT<380μm；(5)存在活動性眼部病變或感染；(6)嚴(yán)重的眼附屬器病變，如眼瞼缺損和變形、嚴(yán)重眼瞼閉合不全；(7)未控制的青光眼；(8)嚴(yán)重影響視力的白內(nèi)障[10]。

1.2方法所有患者術(shù)前均使用5g/L復(fù)方托吡卡胺滴眼液每5min散瞳1次，充分散瞳后采用全自動電腦驗光儀測量3次，取平均值，檢測球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)，并計算SE，SE=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù)。采用非接觸式眼壓計測量IOP，每眼測量3次，取平均值作為測量結(jié)果。采用IOL Master 5.5測量AL，每眼測量5次，取平均值。采用Oculus Sirius測量ACD、CCT、Km平均值(角膜最小屈光力K1、角膜最大屈光力K2、角膜平均屈光力Km=K1+K2/2)。

2結(jié)果

2.1四組患者眼球生物學(xué)參數(shù)比較各組患者AL、IOP、ACD、Km比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，且各組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；各組患者CCT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2術(shù)前SE與眼部生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性本研究納入近視患者的AL、IOP、CCT、Km均隨著SE值的增加而升高，呈正相關(guān)性(r=0.851、0.104、0.066、0.157，均P<0.001)，ACD隨著SE值的增加而降低，呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.129，P<0.001)，見圖1。

3討論

近視是兒童和青少年視力受損最常見的原因，且呈現(xiàn)上升趨勢，它不是簡單的屈光不正，而是一種威脅視力的疾病[11]。由于高度近視可能與近視性黃斑變性、白內(nèi)障或近視性青光眼有關(guān)[12]。預(yù)計到2050年，世界范圍內(nèi)近視的發(fā)病率將增加到50%，高度近視將增加到約10%[13]，由此帶來的眼底損傷甚至致盲隱患不容忽視[14]。由于生長過程中眼球各組成部分的變化和相互關(guān)系，屈光不正受角膜、房水和晶狀體、ACD和玻璃體腔深度(vitreous chamber depth，VCD)等多因素的影響。屈光不正常因AL的異常增加而發(fā)展。然而，在某些情況下，AL并不是屈光不正的唯一影響因素。眼球各個組成部分之間的折射不平衡是產(chǎn)生屈光不正的機制，屈光不正是眼球各成分之間不平衡的結(jié)果[15]。

本研究結(jié)果表明，四組患者總體AL差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且隨著SE的增加，AL也不斷增長，呈顯著正相關(guān)，與以往的研究結(jié)果一致[16]。Jonas等[17]研究顯示，AL<24mm時，AL每增加1mm，眼球水平直徑和垂直直徑分別增加0.44、0.51mm；AL>24mm時，AL每增加1mm，眼球水平直徑和垂直直徑分別增加0.19、0.21mm；這表明眼球的增長主要發(fā)生在軸徑上。Tideman等[18]發(fā)現(xiàn)，兒童的AL增長主要發(fā)生在15歲以前，15歲以后AL延長不明顯，且近視兒童的AL增長速度高于遠(yuǎn)視兒童，近視兒童的眼球發(fā)育率是遠(yuǎn)視兒童的2倍。通常認(rèn)為，AL的正常值為22～24mm，AL每增長1mm，近視相應(yīng)加深3D。嚴(yán)宗輝等[19]認(rèn)為，在高度近視眼中，AL每延長1mm，近視約加深1.141D，遠(yuǎn)小于3D。了解各年齡段AL的中位值以及縱向監(jiān)測AL的增長變化，進(jìn)一步探討AL與SE關(guān)系，有助于了解近視的發(fā)展規(guī)律，為近視防控和干預(yù)提供更多的理論依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，四組患者IOP有差異，且隨著SE的增加，IOP升高，呈顯著正相關(guān)。Chon等[20]研究結(jié)果也支持這一結(jié)論，近視患者的平均IOP明顯高于正視者且近視眼的青光眼診斷率遠(yuǎn)高于正視眼。Mori等[21]發(fā)現(xiàn)，在老年人中，IOP與高度近視呈正相關(guān)。在眼球拉長過程中，鞏膜變薄，生物力學(xué)減弱，升高的IOP在鞏膜壁上施加機械壓力，進(jìn)一步加重了AL的增長[22]，二者相互作用，形成惡性循環(huán)。Li等[23]在890例高度近視患者中發(fā)現(xiàn)，視盤傾斜、旋轉(zhuǎn)和β區(qū)視乳頭旁萎縮的比例分別為81.2%、48.3%和92.8%，且近視程度越高，視盤傾斜程度越大。Yoon等[24]對26例近視性青光眼患者隨訪發(fā)現(xiàn)，11例出現(xiàn)了青光眼性視野缺損，15例出現(xiàn)了視盤傾斜；23%患者在隨訪期間青光眼進(jìn)展，表現(xiàn)為視野缺損、視盤傾斜、視神經(jīng)纖維層變薄，分析可能的原因是由于AL延長導(dǎo)致視乳頭周圍鞏膜近視性擴張。鄧媛等[25]對103例兒童青少年隨訪發(fā)現(xiàn)，IOP較高者，近視進(jìn)展更快，AL延長也更明顯。IOP增高能促進(jìn)近視的發(fā)展，近視性青光眼的患病率也隨之增加，但是目前SE與IOP的關(guān)系尚沒有統(tǒng)一定論，且二者的因果關(guān)系也不明確，控制IOP是否能延緩近視的發(fā)展仍需要進(jìn)一步研究。

圖1 術(shù)前SE與眼部生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析 A：SE與AL呈正相關(guān)；B：SE與IOP呈正相關(guān)；C：SE與ACD呈負(fù)相關(guān)；D：SE與Km呈正相關(guān)；E：SE與CCT呈正相關(guān)。

表1 四組患者眼部生物學(xué)參數(shù)比較

在遠(yuǎn)視患者中，尤其是中、重度遠(yuǎn)視，ACD與SE相關(guān)性較強[15]。Lee等[26]進(jìn)行的一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)在兒童中，近視眼ACD大于正視眼和遠(yuǎn)視眼，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ACD與SE呈顯著正相關(guān)。目前關(guān)于ACD與SE的關(guān)系尚不明確，本研究結(jié)果顯示，四組患者ACD差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且隨著SE的增加，ACD變淺，呈顯著負(fù)相關(guān)。ACD是影響前房角的主要因素[27]，淺前房是急性閉角型青光眼的主要危險因素，在早期診斷中具有重要意義[28]，因此近視患者青光眼的患病率明顯高于正視者[20]。目前關(guān)于SE與ACD關(guān)系的報道較少，且結(jié)論并不一致，嚴(yán)宗輝等[19]通過多元線性回歸方程表明ACD與SE呈負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。在日本青年大學(xué)生中研究發(fā)現(xiàn)，ACD與SE具有負(fù)相關(guān)性[29]。在沙特人群中，中度近視患者ACD高于低、高度近視者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[30]。在越南青少年中，不同程度近視患者ACD無明顯差異[31]。了解青年近視人群的ACD水平，探究ACD與SE的關(guān)系，對近視的發(fā)展及并發(fā)癥的預(yù)防有著重要作用，精確測量ACD也有助于有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)的選擇。

本研究中，四組患者Km差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且隨著SE的增加逐漸增大，呈顯著正相關(guān)。一項前瞻性分析也證實了SE與Km的正相關(guān)性，隨著近視SE的增加，Km趨于陡峭[32]。較平的角膜屈光力較低，眼睛的整體屈光力也較低，光線會聚焦在離視網(wǎng)膜較遠(yuǎn)的點上，即遠(yuǎn)視偏移，這種代償性改變導(dǎo)致了近視[29]。目前關(guān)于Km與SE關(guān)系的研究結(jié)果基本一致，SE越高Km越大。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，四組患者CCT無差異，但隨著屈光度的增加，CCT逐漸增大，二者呈正相關(guān)。Muthu Krishnan等[32]發(fā)現(xiàn)，低度近視患者的CCT為529.33μm，非低度近視者為542.44μm，隨著近視SE的增加，CCT表現(xiàn)出增厚的趨勢，與本研究結(jié)果一致。王麗等[33]發(fā)現(xiàn)，近視患者CCT較正視者低，且隨著SE的增加，CCT逐漸降低，與本研究結(jié)果相反。Mimouni等[34]研究認(rèn)為，CCT與柱鏡之間沒有相關(guān)性，但當(dāng)角膜SE增加時，CCT降低。研究發(fā)現(xiàn)，我國臺灣地區(qū)成年近視患者中，CCT與SE無明顯相關(guān)性[35]。盡管對CCT與SE之間的關(guān)系進(jìn)行了較多研究，但由于結(jié)果差異很大，這種相互關(guān)系仍然難以確定。但CCT作為青光眼和屈光手術(shù)的重要參數(shù)，對屈光手術(shù)的選擇、IOP的校正等不可或缺，進(jìn)一步探究兩者的內(nèi)在聯(lián)系仍然很有必要。

本研究的主要不足之處有以下幾點：(1)本研究為橫斷面研究，需要前瞻性的縱向研究來確定隨著AL、IOP等參數(shù)的變化眼睛的解剖學(xué)變化及SE的變化；(2)與以往的研究相比，本研究人群主要為18～40歲青年人，未納入其他年齡段人群，可能導(dǎo)致誤差；(3)本研究未納入正視者作為對照，不能比較近視患者與正視者間眼球生物學(xué)參數(shù)是否有統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上，本研究初步對18～40歲青年近視人群SE與眼球生物學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)SE與AL、IOP、Km、CCT呈正相關(guān)，與ACD呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果和以往的研究不盡相同，可能與樣本量不同及特定的人群等因素有關(guān)，有待于日后進(jìn)一步采用多方法分析研究以進(jìn)一步證實研究結(jié)論，充分了解眼球生物學(xué)參數(shù)及發(fā)展規(guī)律，對近視的防控和治療意義重大。