唐文婷，李佳倩，周里深，喻 謙

0引言

角膜塑形鏡是一種能有效控制青少年近視進(jìn)展的非手術(shù)治療手段[1]。我們的前期研究也證實(shí)，配戴角膜塑形鏡較配戴框架眼鏡相比，1a時(shí)間眼軸延長減少約48.28%[2]。但其控制近視進(jìn)展的機(jī)制尚不明確，有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡后周邊視網(wǎng)膜呈現(xiàn)相對近視離焦?fàn)顟B(tài)，但尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)的臨床試驗(yàn)證實(shí)，其在周邊視網(wǎng)膜各個(gè)方位產(chǎn)生的具體屈光度改變及趨勢尚不完全清楚，并且這種周邊視網(wǎng)膜的相對近視離焦與延緩眼軸增長之間是否存在相關(guān)關(guān)系尚無明確定論[5-6]。本研究將角膜塑形鏡和框架眼鏡對比，進(jìn)一步明確配戴角膜塑形鏡后患者周邊視網(wǎng)膜不同部位屈光度的具體變化情況，并分析這種變化是否與眼軸延長減緩有關(guān)，從而更深入地分析角膜塑形鏡防控近視的作用機(jī)制，并評估視網(wǎng)膜相對周邊屈光度(relative peripheral refraction,RPR)作為新的評價(jià)及預(yù)測指標(biāo)的可靠性。

1對象和方法

1.1對象采用前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。選取2016-05/2018-11期間在我院眼科門診收治的104例(均取右眼數(shù)據(jù))青少年近視患者，年齡8.2～14.5(平均11.04±1.94)歲?；颊呔M(jìn)行治療前相關(guān)檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3mo內(nèi)未配戴過角膜接觸鏡或進(jìn)行過相關(guān)治療的患者；(2)無配戴角膜塑形鏡的禁忌證；(3)均為漢族，全身情況正常，無器質(zhì)性眼疾；(4)雙眼矯正視力均≥1.0，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)正常；(5)屈光度檢查：球鏡度-1.00～-6.00D，順規(guī)散光≤1.0D，逆規(guī)散光≤0.5D，且球鏡度數(shù)/柱鏡度數(shù)>2，屈光參差≤1.0D；(6)角膜曲率K1值在40～45D范圍，角膜e值>0.2；(7)依從性好，能按時(shí)完成治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部或全身疾病不適宜配戴角膜塑形鏡者；(2)全身疾病需長期用藥(如激素、阿托品、非甾體類抗炎藥等)或觀察期內(nèi)需使用影響近視度數(shù)變化的治療方案；(3)近3mo內(nèi)配戴過角膜接觸鏡或應(yīng)用其他相關(guān)治療措施的患者；(4)個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不良，依從性差，不能配合檢查、按時(shí)治療及定時(shí)來院復(fù)查者；(5)相關(guān)藥物過敏的患者。向所有患者及家屬講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，并告知為兩種治療方案隨機(jī)入組，簽署知情同意書。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法

1.2.1樣本量計(jì)算根據(jù)結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)變量的隨機(jī)對照試驗(yàn)樣本估算公式，假設(shè)把握度為90%(即設(shè)β=0.10)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。根據(jù)既往研究結(jié)果[7]，預(yù)計(jì)試驗(yàn)組與對照組等效球鏡度的年增長量相差在0.5D以上有意義，標(biāo)準(zhǔn)差為0.70D，兩組的試驗(yàn)人數(shù)相同，將參數(shù)用PASS11.0軟件輸入，得到N1=N2=41，考慮到20%的失訪率，41/0.8=51.25，每組需52例，總樣本量為104例，均納入右眼進(jìn)行研究。

1.2.2干預(yù)方法入選對象根據(jù)隨機(jī)原則分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組均配戴角膜塑形鏡，材料為Boston XO(氟硅丙烯酸酯)，內(nèi)表面反幾何四弧設(shè)計(jì)，試戴及復(fù)查均達(dá)到理想適配，患者均在每日夜間戴鏡至少8h,隨訪期間若有鏡片破損或鏡片劃痕較重的情況則及時(shí)更換鏡片。對照組配戴高分子樹脂材料框架眼鏡，單焦點(diǎn)非球面鏡片。向患者及家屬強(qiáng)調(diào)戴鏡及復(fù)查的重要性，并建立微信群及QQ群按時(shí)提醒并及時(shí)解答問題，保證戴鏡的安全性。

1.2.3觀察指標(biāo)隨訪觀察戴鏡后1wk，1、3、6mo，1a的等效球鏡度(SE)、最佳矯正視力(BCVA)、眼軸(AL)，視網(wǎng)膜中心(0°)及周邊屈光度(鼻側(cè)N30°，鼻側(cè)N20°，鼻側(cè)N10°，顳側(cè)T10°，顳側(cè)T20°，顳側(cè)T30°)。為避免潛在的眼部晝夜變化的混雜影響，檢查時(shí)間統(tǒng)一為8∶00～11∶00am。檢查者為同一名資深眼科主治醫(yī)師，并經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)及考核。

1.2.3.1眼軸長度不散瞳情況下用IOL Master光學(xué)生物測量儀檢查，單眼至少連續(xù)測量5次，結(jié)果可信后取平均值。

1.2.3.2視網(wǎng)膜中心和周邊屈光度使用開放視野式的紅外自動(dòng)驗(yàn)光儀WAM5500測定。所有受試者每次檢查前都使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，以避免調(diào)節(jié)因素對檢查結(jié)果的影響。測試房間內(nèi)周邊照明照度約為300Lx，測試臺(tái)面上的水平照度為500±10Lx，照明均勻度在1～2之間。測量時(shí)，囑受試者通過轉(zhuǎn)動(dòng)眼球(而非轉(zhuǎn)頭)注視固視目標(biāo)，依次觀看N30°、N20°、N10°、0°、T10°、T20°、T30°的7個(gè)視標(biāo)(視標(biāo)為23cm×17cm大小的Maltese Cross)，并詢問其是否看清視標(biāo)，每個(gè)視標(biāo)注視6～7s，每兩個(gè)視標(biāo)間隔10s。重復(fù)測量5次并取平均值。計(jì)算每個(gè)視標(biāo)測量的5次數(shù)據(jù)的克隆巴赫(信度)系數(shù)(Cronbach’s alpha)介于0.792～0.995，說明這5次測量具有較高的可重復(fù)性。屈光度測量初始結(jié)果為球鏡度(S)，柱鏡度(C)和軸向(θ)，換算為等效球鏡度(M)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，轉(zhuǎn)換公式：M=S+C/2。RPR=Ma-M0(a代表周邊注視角度，0代表中心注視)。復(fù)查時(shí)快速測定屈光度采用RM8900電腦驗(yàn)光儀。

2結(jié)果

2.1一般情況試驗(yàn)過程中，試驗(yàn)組有3例(丟失率為5.8%，3/52)、對照組有4例(丟失率為7.7%，4/52)退出試驗(yàn)。退出原因?yàn)樵囼?yàn)組2例度數(shù)增加，不再適配，1例不按時(shí)復(fù)查、失訪。對照組2例不按時(shí)復(fù)查、失訪，2例度數(shù)增加，要求轉(zhuǎn)戴角膜塑形鏡。隨訪過程中未發(fā)生嚴(yán)重眼前節(jié)并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)鏡片劃痕較重，1例患者出現(xiàn)鏡片丟失，均在1wk內(nèi)予以更換。試驗(yàn)組早期重影或眩光的有5例(10.2%，5/49)，隨治療時(shí)間延長(4wk后)癥狀逐漸消失，不影響日常生活和學(xué)習(xí)。完成隨訪的試驗(yàn)組及對照組患者基本情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2試驗(yàn)組RPR的情況試驗(yàn)組患者戴鏡前各徑線RPR均呈遠(yuǎn)視離焦?fàn)顟B(tài)，越靠周邊度數(shù)越大，鼻顳側(cè)不對稱，顳側(cè)更偏遠(yuǎn)視。戴鏡后各時(shí)間點(diǎn)、各徑線的RPR與戴鏡前相比均呈現(xiàn)遠(yuǎn)視程度減少或近視離焦?fàn)顟B(tài)(P<0.05)，這種變化在戴鏡1mo內(nèi)最為明顯，1mo后各徑線RPR基本趨于穩(wěn)定(P>0.05)。1a后，N10°及N20°呈現(xiàn)輕度遠(yuǎn)視狀態(tài)，N30°、T10°、T20°、T30°呈現(xiàn)近視性離焦?fàn)顟B(tài)，越靠周邊度數(shù)越大，鼻顳側(cè)不對稱，顳側(cè)更偏近視，見表2，圖1。

2.3兩組眼軸及RPR的變化1a觀察期，兩組患者的眼軸均有增加，試驗(yàn)組患者的增加量較對照組少。試驗(yàn)組RPR呈現(xiàn)遠(yuǎn)視程度減少或近視離焦，而對照組RPR呈現(xiàn)遠(yuǎn)視程度增加。兩組患者的眼軸及各徑線RPR的變化(戴鏡后-戴鏡前)相比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表1 兩組戴鏡前基本情況

表2 試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)RPR的變化情況

圖1 試驗(yàn)組RPR變化趨勢圖。

2.4試驗(yàn)組RPR變化與眼軸增加量的關(guān)系Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：治療6mo眼軸差(戴鏡后-戴鏡前)與N30°、N20°、N10°、T10°、T20°、T30°的RPR差值(戴鏡后-戴鏡前)均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.001)，r介于0.571～0.619，見表4。治療1a后，眼軸差(戴鏡后-戴鏡前)與N30°、N20°、N10°、T10°、T20°、T30°的相對周邊屈光度差值(戴鏡后-戴鏡前)均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.001)，r介于0.729～0.875，見表5。

3討論

周邊屈光狀態(tài)與近視的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，并且目前控制近視進(jìn)展的光學(xué)矯治方法均通過誘導(dǎo)形成相對性周邊近視離焦?fàn)顟B(tài)而實(shí)現(xiàn)[3]。角膜塑形鏡通過多種因素綜合作用使角膜上皮重新分布及基質(zhì)塑形，引起角膜前表面中央變平和周邊變陡，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜周邊屈光狀態(tài)的變化。但周邊各徑線屈光度的具體變化差異及變化趨勢尚未闡明，周邊屈光度與眼軸變化之間的相關(guān)性尚有爭議，故本研究采取前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，與配戴框架眼鏡對比，選取Grand seiko WAM5500驗(yàn)光儀對N30°、N20°、N10°、T10°、T20°、T30°位點(diǎn)相對屈光度進(jìn)行詳細(xì)研究。

表3 試驗(yàn)組與對照組1a前后眼軸及RPR變化比較

表4 試驗(yàn)組治療6mo RPR與眼軸變化的相關(guān)關(guān)系

表5 試驗(yàn)組治療1a RPR與眼軸變化的相關(guān)關(guān)系

與傳統(tǒng)自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀的內(nèi)置式視標(biāo)不同，WAM5500是視野開放式的自動(dòng)紅外線驗(yàn)光儀，不會(huì)產(chǎn)生近感知調(diào)節(jié)引起的測量偏差，并且測量時(shí)雙眼同時(shí)注視更加符合日常雙眼的工作狀態(tài)。研究表明[8]該儀器在中心和周邊30°范圍以內(nèi)屈光度測量具有較好的重復(fù)性和準(zhǔn)確性。此外，既往有文獻(xiàn)報(bào)道[9]配戴OK鏡基本不對周邊散光度造成影響,對周邊屈光度的計(jì)算,主要考慮球鏡因素，本研究未單獨(dú)比較散光度，為了減小潛在的散光影響，設(shè)定入選對象的順規(guī)散光≤1.0D，逆規(guī)散光≤0.5D，且球鏡度數(shù)/柱鏡度數(shù)>2。本研究并未將垂直子午線及傾斜子午線RPR納入研究，因?yàn)椴殚單墨I(xiàn)[10]發(fā)現(xiàn)沿垂直子午線的RPR試驗(yàn)組和對照組之間的差異較小，且垂直、傾斜子午線的RPR與屈光度的改變相關(guān)性較小，水平徑線RPR在評估屈光變化時(shí)最相關(guān)。

本研究結(jié)果表明，近視患者周邊各徑線RPR均呈遠(yuǎn)視離焦?fàn)顟B(tài)(部分患者鼻側(cè)10°呈近視狀態(tài)，可能與該處對應(yīng)視乳頭凹陷位置有關(guān))，遠(yuǎn)視度數(shù)隨角度增大而增加，鼻顳側(cè)不對稱，顳側(cè)更偏遠(yuǎn)視。這與陳志等[11]的研究結(jié)果一致。配戴角膜塑形鏡后，患者水平方位各徑線的RPR均呈現(xiàn)遠(yuǎn)視度數(shù)減少或近視離焦?fàn)顟B(tài)，這種變化在戴鏡1mo內(nèi)最為明顯，1mo后各徑線RPR基本趨于穩(wěn)定。這與Gifford等[12]的研究結(jié)果一致，但本研究的隨訪時(shí)間點(diǎn)更密切[(1wk，1、3、6mo，1a)vs(1、6mo，1a)]。1a后，N10°及N20°呈現(xiàn)輕度遠(yuǎn)視狀態(tài)，N30°、T10°、T20°、T30°呈現(xiàn)近視性離焦?fàn)顟B(tài)，越靠周邊度數(shù)越大，鼻顳側(cè)不對稱，顳側(cè)更偏近視；而框架眼鏡組RPR遠(yuǎn)視程度增加。這與陳志等[11]的研究結(jié)果趨勢基本一致，但本試驗(yàn)的觀察時(shí)間更長(1avs1mo)。與魏士飛等[7]的研究結(jié)果相似，但本試驗(yàn)的研究位點(diǎn)更詳細(xì)、觀察時(shí)間更長[(N30°、N20°、N10°、T10°、T20°、T30°)vs(N30°、N15°、T15°、T30°)，1avs6mo]。且這兩者的研究均未對戴鏡后的RPR變化趨勢進(jìn)行闡述。但與Gifford等[12]觀察到的配戴角膜塑形鏡1a后各方位RPR仍呈不同程度遠(yuǎn)視不同(但較戴鏡前有所降低)，可能與后者的試驗(yàn)對象年齡較大、基礎(chǔ)屈光度更低有關(guān)[(13.2±2.1歲)vs(11.07±1.81歲)，(-2.55±1.32D)vs(-3.89±1.17D)]，RPR測量的儀器不同(Shin Nippon SRW-5000vsGrand seiko WAM5500)，也有可能是人種差異。

本研究發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡6mo，眼軸長度的變化與各位點(diǎn)RPR變化均呈正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r介于0.571～0.619，1a后，相關(guān)系數(shù)r介于0.729～0.875，隨著RPR近視化程度增加，眼軸增長變慢。Gonzalez-Meijome等[4]也發(fā)現(xiàn)兩者呈現(xiàn)相關(guān)關(guān)系，但并未進(jìn)一步闡明兩者之間的具體數(shù)值。Queirós等[13]發(fā)現(xiàn)1a時(shí)間RPR與眼軸及SE的相關(guān)系數(shù)分別在0.76及0.80左右，與本研究一致。而在Gifford等[12]的研究中，僅發(fā)現(xiàn)SE變化和RPR變化之間的相關(guān)關(guān)系，沒有發(fā)現(xiàn)眼軸長度變化和RPR變化之間的相關(guān)關(guān)系，這可能是由于其試驗(yàn)對象的眼軸長度在1a的研究期間基本保持穩(wěn)定所致，且例數(shù)較少僅12例，年齡較大13.2±2.1歲。

雖然本研究發(fā)現(xiàn)眼軸長度的變化與各位點(diǎn)RPR變化強(qiáng)相關(guān)，但最近的人類研究[6]表明，周邊屈光狀態(tài)可能是近視發(fā)展的結(jié)果而不是原因，因此尚不清楚RPR的變化是原因還是結(jié)果。盡管大部分研究認(rèn)為OK鏡通過改變周邊屈光度來誘導(dǎo)其近視控制作用，但其他因素，如眼球基礎(chǔ)形態(tài)、雙目視覺的改變，還有角膜塑形鏡引起的調(diào)節(jié)等改變也可能是潛在的機(jī)制[14]，因此應(yīng)考慮這些混雜因素的影響。這項(xiàng)研究的另一個(gè)局限性是研究樣本量尚不足夠，未根據(jù)屈光度、年齡詳細(xì)進(jìn)行分組，術(shù)前基本情況的比較并未根據(jù)RPR進(jìn)行對比，在后續(xù)的研究中應(yīng)進(jìn)一步完善。

綜上，配戴角膜塑形鏡后水平方位RPR呈現(xiàn)近視漂移狀態(tài)，這種變化在戴鏡1mo內(nèi)最為明顯，1mo后趨于穩(wěn)定，RPR變化與延緩眼軸增長有關(guān)。