李 丹，趙 桁，李 杰，鄭麗雅，司勁濤，李 麗，李坤玲

0引言

屈光參差是指雙眼屈光性質(zhì)或者屈光度不同，我國(guó)將雙眼屈光度相差球鏡≥1.50D，柱鏡≥1D定義為病理性屈光參差[1]，國(guó)外以雙眼等效球鏡差值≥1.0D 作為屈光參差的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。目前我國(guó)屈光參差疾病在兒童中的檢出率高于其他國(guó)家，尤其是近視性屈光參差檢出率更高[3]，因此合理矯正近視性屈光參差，控制近視增長(zhǎng)及雙眼間的屈光參差量，提高矯正后視覺(jué)質(zhì)量和舒適度成為視光學(xué)研究熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外一些研究將屈光參差按照雙眼等效球鏡差劃分為低度屈光參差(1.0D≤雙眼等效球鏡差<2.5D)和高度屈光參差(雙眼等效球鏡差≥2.5D)[4-6]。在兒童低度近視性屈光參差矯正中應(yīng)用最廣泛的是框架眼鏡，近年來(lái)角膜塑形鏡的應(yīng)用也逐漸開(kāi)展，本研究分別觀察配戴框架單焦眼鏡和配戴夜戴角膜塑形鏡兩種矯正方式下兒童的調(diào)節(jié)功能，比較其調(diào)節(jié)差異以利于評(píng)估矯正效果。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。收集2019-11/2020-04于河北大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診就診的低度近視性屈光參差兒童47例94眼，配戴單焦框架眼鏡者27例54眼(A組)，其中男12例，女15例，年齡7～12(平均10.37±1.62)歲，雙眼近視屈光度差值1.51±0.38D(雙眼屈光度差值=屈光高度眼等效球鏡度-屈光低度眼等效球鏡度)；配戴夜戴型角膜塑形鏡者20例40眼(B組)，其中男6例，女14例，年齡8～12(平均10.55±1.22)歲，雙眼近視屈光度差值1.68±0.38D。兩組患兒性別構(gòu)成比(χ2=1.014，P=0.314)、年齡(t=-0.406，P=0.687)、雙眼屈光度差值(t=1.470，P=0.149)等基線資料均無(wú)明顯差異，具有可比性。納入研究的兒童及其監(jiān)護(hù)人均自愿選擇矯正方式，并向其詳細(xì)說(shuō)明檢查過(guò)程及意義，征得兒童及其監(jiān)護(hù)人知情同意。本研究已通過(guò)河北大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(批件號(hào)HDFYLL-2020-068)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合低度近視性屈光參差診斷標(biāo)準(zhǔn)，即1.0D≤雙眼等效球鏡差<2.5D；(2)單眼最佳矯正視力≥0.8，且雙眼視力相差小于標(biāo)準(zhǔn)視力表2行；(3)經(jīng)直接檢眼鏡檢查注視性質(zhì)確定為中心注視；(4)戴鏡1mo以上；(5)能配合相關(guān)檢查。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)近視屈光高度眼>5.00D，散光度>1.50D或>1/2球鏡；(2)有斜弱視、屈光間質(zhì)混濁、眼底疾病、眼外傷及眼手術(shù)等眼病史；(3)拒絕使用阿托品散瞳者；(4)近期受過(guò)調(diào)節(jié)訓(xùn)練；(5)年齡過(guò)小無(wú)法配合角膜塑形鏡配戴以及相關(guān)檢查者；(6)患有全身疾病影響檢查者。

1.2方法

1.2.1治療方法所有納入研究患兒均散瞳驗(yàn)光配鏡，經(jīng)1%阿托品點(diǎn)眼3次/日，連續(xù)3d，檢影驗(yàn)光，21d后復(fù)驗(yàn)配鏡。A組患兒選擇單焦框架眼鏡矯正，經(jīng)散瞳驗(yàn)光，瞳孔恢復(fù)后復(fù)驗(yàn)，配戴單焦框架眼鏡。B組患兒選擇角膜塑形鏡矯正，均由同一眼科醫(yī)師進(jìn)行角膜塑形鏡驗(yàn)配前的檢查，行裂隙燈(包括角膜、結(jié)膜)、眼壓、角膜地形圖、淚液分析等檢查，除外配戴禁忌證；散瞳驗(yàn)光瞳孔恢復(fù)后復(fù)驗(yàn)，根據(jù)檢查結(jié)果定制鏡片，夜間配戴，配戴時(shí)間7～9h。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1矯正視力A組患兒于單焦框架眼鏡配戴1mo后戴鏡檢查視力。B組患兒連續(xù)每晚配戴角膜塑形鏡1mo后晨起摘鏡2～3h后檢查視力。視力檢查采用5m標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，所得結(jié)果皆轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.2.2調(diào)節(jié)參數(shù)矯正視力檢查完畢后立即按先單眼后雙眼順序分別測(cè)量調(diào)節(jié)反應(yīng)(accommodative response，AR)、調(diào)節(jié)靈活度(accommodative facility，AF)、調(diào)節(jié)幅度(accommodative amplitude，AMP)。所有數(shù)值均測(cè)量3次取平均值。(1)AR測(cè)量：采用融合交叉柱鏡法，屈光矯正后先遮蓋單眼檢查，在患者眼前40cm處放置兩組垂直直線的注視視標(biāo)，隨后加上±0.50D的交叉柱鏡片，調(diào)整負(fù)柱鏡軸位90°，正柱鏡軸位180°。詢問(wèn)被檢兒童橫線和豎線的清晰程度，橫線較清楚則逐漸增加正鏡，豎線較清楚則逐漸增加負(fù)鏡，直到橫線豎線一樣清楚。記錄增加的球鏡度數(shù)，正值為調(diào)節(jié)滯后，負(fù)值為調(diào)節(jié)超前。雙眼AR測(cè)量方法同單眼。雙眼調(diào)節(jié)反應(yīng)差值=屈光高度眼調(diào)節(jié)反應(yīng)-屈光低度眼調(diào)節(jié)反應(yīng)。(2)雙眼AF測(cè)定：采用±2D反轉(zhuǎn)鏡法，屈光矯正后雙眼檢查，將±2D反轉(zhuǎn)鏡置于雙眼前，囑被檢兒童注視40cm處近用視力表中視標(biāo)，先翻至+2.00D，視標(biāo)變清晰時(shí)立即轉(zhuǎn)至-2.00D，視標(biāo)變清晰時(shí)再回+2.00D，此為1個(gè)循環(huán)，記錄每分鐘可循環(huán)的次數(shù)。(3)AMP測(cè)定：采用改良移近法[1]，屈光矯正后先遮蓋單眼檢查，囑被檢兒童注視距離40cm處近視力表中視標(biāo)，在眼前先加-4.0D球鏡，使得近點(diǎn)遠(yuǎn)移。將視標(biāo)緩慢移近，直至視標(biāo)模糊，記錄該距離即為近點(diǎn)距離，AMP=100/近點(diǎn)距離(cm)+4，雙眼AMP測(cè)量方法同單眼測(cè)量。

2結(jié)果

2.1兩組患兒不同屈光度眼矯正視力和調(diào)節(jié)參數(shù)比較兩組患兒AR測(cè)量值均為正值，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后，A組患兒屈光高度眼的調(diào)節(jié)滯后量顯著高于屈光低度眼(P<0.001)，B組患兒雙眼間調(diào)節(jié)滯后量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.104)；兩組患兒不同屈光度眼單眼矯正視力和AMP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患兒調(diào)節(jié)參數(shù)比較A組患兒雙眼AR差值高于B組，雙眼AF低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患兒雙眼AMP無(wú)明顯差異(P=0.280)，見(jiàn)表2。

3討論

屈光參差患者雙眼之間因屈光度的差異導(dǎo)致存在調(diào)節(jié)矛盾和成像大小不等，目前最常用的矯正方法主要包括單焦點(diǎn)框架眼鏡、角膜塑形鏡、角膜屈光手術(shù)等，兒童屈光參差主要通過(guò)非手術(shù)的光學(xué)手段矯正屈光不正，同時(shí)縮小雙眼屈光不正的差別?？蚣苎坨R因?yàn)楹?jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)在兒童患者中廣泛應(yīng)用，但其不足之處在于出現(xiàn)棱鏡效應(yīng)且周邊部分出現(xiàn)視物變形區(qū)，影響周邊視覺(jué)質(zhì)量。近年來(lái)，針對(duì)兒童屈光參差患者的角膜塑形鏡治療成為研究熱點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為角膜塑形鏡與單焦、多焦框架眼鏡比較，對(duì)近視矯正效果最佳，可以控制近視增長(zhǎng)[7]，同時(shí)可以減小近視性屈光參差雙眼之間的眼軸差值，減少屈光參差量[8-9]。隨著鏡片的多弧設(shè)計(jì)和制作材料不斷改進(jìn)，角膜塑形術(shù)逐步成熟化，已經(jīng)成為一種安全有效的方法[10]。

表1 兩組患兒不同屈光度眼矯正視力和調(diào)節(jié)參數(shù)比較

表2 兩組患兒調(diào)節(jié)參數(shù)比較

一般情況下，當(dāng)雙眼屈光度相差超過(guò)2.50D，配戴框架眼鏡矯正屈光不正時(shí)通常會(huì)出現(xiàn)融合困難[11]，臨床上為避免這一現(xiàn)象，往往會(huì)將屈光度較高的眼低矯配鏡，長(zhǎng)期配戴可能導(dǎo)致低矯眼眼軸增長(zhǎng)，近視程度加深[12]，因此對(duì)于高度屈光參差(雙眼等效球鏡差≥2.5D)兒童屈光矯正更傾向于選擇角膜塑形鏡。低度近視性屈光參差患者因雙眼等效球鏡差<2.5D，較少出現(xiàn)雙眼物像大小明顯不等導(dǎo)致的融像障礙，也很少出現(xiàn)單眼抑制形成弱視，因此在此類(lèi)兒童患者群體中配戴單焦點(diǎn)框架眼鏡或角膜塑形鏡都可以作為選擇，本研究中兩種矯正方式下患兒雙眼矯正視力均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。既往研究關(guān)于兩種矯正方式的比較多在研究眼軸增長(zhǎng)速度、屈光參差控制、雙眼視覺(jué)等方面[13-14]，本研究著眼調(diào)節(jié)功能，比較不同矯正方式下低度近視性屈光參差兒童的調(diào)節(jié)差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，配戴單焦框架眼鏡組兒童屈光高度眼的調(diào)節(jié)滯后量(0.63±0.21D)顯著高于屈光低度眼(0.25±0.34D)(P<0.001)，角膜塑形鏡組兒童屈光高度眼調(diào)節(jié)滯后量(0.36±0.22D)與屈光低度眼(0.26±0.24D)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.104)。角膜塑形鏡組兒童雙眼調(diào)節(jié)反應(yīng)差值為0.10±0.26D，顯著低于框架眼鏡組的0.38±0.36D，提示兩組兒童的調(diào)節(jié)反應(yīng)均表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后，框架眼鏡組兒童屈光高度眼調(diào)節(jié)滯后量更大。分析原因可能是由于配戴框架眼鏡矯正的患者雙眼等效球鏡度數(shù)每相差0.5D，就將產(chǎn)生約1%的物像不等，這樣無(wú)形中可能造成雙眼之間的調(diào)節(jié)刺激與需求不匹配，從而產(chǎn)生雙眼調(diào)節(jié)反應(yīng)不等。而角膜塑形鏡使雙眼物像大小無(wú)明顯差異，角膜塑形鏡在近視屈光高度眼中比屈光低度眼中可能產(chǎn)生更多的近視性離焦[15]，因此調(diào)動(dòng)屈光高度眼更多的調(diào)節(jié)反應(yīng)，從而降低該眼的調(diào)節(jié)滯后，促使雙眼調(diào)節(jié)趨于一致。另有研究發(fā)現(xiàn)近視患者配戴角膜塑形鏡和框架眼鏡均能改善調(diào)節(jié)反應(yīng)，減少調(diào)節(jié)滯后量，但配戴角膜塑形鏡的效果要好于框架眼鏡[16]。角膜塑形鏡治療可以使調(diào)節(jié)參數(shù)趨于正常，調(diào)節(jié)滯后顯著減少[17-18]，以上研究與本研究結(jié)論一致。此外，既往研究多針對(duì)不同矯正方式下調(diào)節(jié)參數(shù)的對(duì)比，同一矯正方式不同眼別間對(duì)比多以左眼和右眼區(qū)分，本研究針對(duì)屈光參差患兒的屈光高度眼及屈光低度眼調(diào)節(jié)參數(shù)進(jìn)行對(duì)比，更能體現(xiàn)角膜塑形鏡在降低屈光高度眼調(diào)節(jié)異常方面的優(yōu)勢(shì)。

本研究中角膜塑形鏡組患兒雙眼調(diào)節(jié)靈活度為9.95±0.89c/min，顯著高于框架眼鏡組的8.22±1.15c/min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說(shuō)明角膜塑形鏡組患兒屈光高度眼與低度眼之間調(diào)節(jié)差異小于框架眼鏡組，雙眼調(diào)節(jié)靈活度較高，提示角膜塑形鏡可能改善近視性屈光參差患者的雙眼調(diào)節(jié)功能。國(guó)內(nèi)外其他研究發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡后，除了近視矯正效果，還可以影響調(diào)節(jié)力，調(diào)節(jié)靈活度及準(zhǔn)確性提高，雙眼視功能明顯改善[19]，與本研究結(jié)果一致。分析角膜塑形鏡比框架眼鏡更好地改善調(diào)節(jié)的原因可能是因?yàn)榕浯鹘悄に苄午R后減輕了單焦凹透鏡對(duì)物像的縮小，同時(shí)消除了棱鏡效應(yīng)[20]，角膜塑形鏡是夜間配戴，白天摘鏡后相當(dāng)于正視眼，看近時(shí)使用了比近視狀態(tài)更積極的調(diào)節(jié)。

然而，本研究為橫斷面研究，具有一定局限性：(1)由于2020年新冠肺炎疫情原因視光門(mén)診量下降導(dǎo)致本研究病例數(shù)較少，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量繼續(xù)觀察；(2)參考國(guó)內(nèi)相關(guān)研究，廖洪君等[21]發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡后，角膜中央厚度普遍在1mo時(shí)變薄，之后保持穩(wěn)定，李昆等[22]研究數(shù)據(jù)顯示配戴角膜塑形鏡1mo后屈光度為0.63±0.33D，1a后屈光度為0.63±0.33D，無(wú)明顯差異，說(shuō)明角膜塑形鏡配戴1mo后屈光度相對(duì)穩(wěn)定，因此本研究選擇在屈光矯正1mo門(mén)診復(fù)查時(shí)測(cè)量調(diào)節(jié)參數(shù)，關(guān)于不同矯正時(shí)間的調(diào)節(jié)參數(shù)變化應(yīng)進(jìn)一步隨訪觀察。

綜上，低度近視性屈光參差兒童配戴角膜塑形鏡比單焦框架眼鏡矯正可獲得更高的雙眼調(diào)節(jié)靈活度，降低雙眼調(diào)節(jié)反應(yīng)差值，從而維持更協(xié)調(diào)的雙眼調(diào)節(jié)功能。然而也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡配戴者存在顯著的個(gè)體差異[23-24]，使用角膜塑形鏡后對(duì)于調(diào)節(jié)能力的改變能否作為延緩近視進(jìn)展的作用機(jī)制目前仍無(wú)定論，仍需進(jìn)一步研究。

1楊智寬. 臨床視光學(xué). 北京: 科學(xué)出版社 2014: 149-150, 178