程 果，孔維倩，岳毅明

0引言

甲狀腺相關眼病(TAO)是臨床中常見的與甲狀腺有關、累積眼眶組織的一種自身免疫性疾病[1]。據調查，TAO發(fā)病率在所有眼眶疾病中的占比高達20%，且近年來發(fā)病率逐年上升，對患者的生命健康及生活質量造成嚴重影響[2]。目前，臨床中多采用臨床活動性評分(CAS)對TAO進行臨床分期，但并不能揭示其病理發(fā)展過程[3]。研究表明[4]，了解TAO病理變化嚴重程度有助于全面了解病情進展，制定合理治療方案。99Tcm-奧曲肽眼眶顯像聯(lián)合核磁共振成像(MRI)具有無創(chuàng)、成像清晰等多種優(yōu)點，但目前關于99Tcm-奧曲肽眼眶顯像及MRI對TAO分期診斷的研究尚少。為此，本研究特對醫(yī)院既往收治的35例接受眼眶減壓術后復視矯正術的TAO患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討99Tcm-奧曲肽眼眶顯像及MRI對TAO分期診斷的價值。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2017-06/2018-06醫(yī)院收治的35例接受眼眶減壓術后復視矯正術的TAO患者的臨床資料，其中男15例，女20例，年齡22～65(平均41.20±5.87)歲。甲狀腺功能亢進型21例，甲狀腺功能正常型3例，甲狀腺功能減退型11例。甲狀腺原發(fā)病病程35.0±5.3mo，原發(fā)病后出現眼病病程17.10±2.21mo。單眼發(fā)病12例，雙眼發(fā)病23例，共58眼。本組患者術后均至內分泌科就診，得到積極治療。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.1.1納入標準(1)符合TAO診斷標準者[5]；(2)均進行99Tcm-奧曲肽眼眶顯像及MRI檢查；(3)接受眼眶減壓術或復視矯正術治療；(4)臨床資料完整；(5)患者均簽署知情同意書。

1.1.2排除標準(1)外傷及其他原因引起的眼?。?2)罹患腫瘤疾病者；(3)有精神病史或溝通交流障礙者；(4)哺乳期或妊娠期婦女。

1.2方法

1.2.1病理分期判定術中取標本，后徙的下直肌自肌肉附著點向后取1/3寬度10mm長的全厚肌束，下直肌肌腱長5.5mm，在取材過程中盡量保留肌肉側，并需保證所取的標本中含有肌肉組織。將取得的標本置于10%中性甲醛中固定，制作常規(guī)石蠟切片，行蘇木精-伊紅(HE)染色，中性樹膠封片后光學顯微鏡下觀察：(1)肌纖維出現不同程度斷裂、淡染及空泡形成，可見大量淋巴細胞浸潤，肌束間透明質酸沉淀不明顯；(2)脂肪間隙增寬、纖維隔形成，間質明顯紅染。HE染色出現(1)、(2)可判定為活動期TAO，其余判定為非活動期TAO[6]。

1.2.2 99Tcm-奧曲肽眼眶顯像檢查采用Siemens Emotion 6 CT，服用高氯酸鉀400mg、靜脈注射99m標記的奧曲肽(99mTc-octreotide)740MBq，60min后進行單光子發(fā)射計算機體層攝影(SPECT)/CT檢查：矩陣128×128、360°、步進6°、40秒/幀進行顯像，顯像結束后，進行局部眼眶斷層CT透射掃描，掃描參數：120kV、160～200mA、螺距1.225、矩陣512×512，掃描和重建厚度分別為5、3mm，SPECT與CT掃描間隔時間<3min，觀察球周組織對奧曲肽的攝取情況。

1.2.3 MRI檢查采用1.5Tesla Magnetism Vision Plus核磁共振掃描儀檢查，患者仰臥位，頭部置于線圈內(標準頭部線圈)，進行眼眶橫斷、冠狀、平行視神經的斜矢狀位掃描。掃描序列：自旋回波(SE)序列T2WI、T1WI、短時反轉恢復序列(STIR)脂肪抑制序列、SE雙回波(DE)序列T2WI+PDWI成像。

1.2.4閱片由3名工作經驗豐富的副主任或主任醫(yī)師進行閱片，對TAO患者99Tcm-奧曲肽眼眶顯像及MRI影像學征象進行活動分期，采用盲法，并由研究設計者匯總3名醫(yī)師的診斷意見。

1.2.5觀察指標(1)統(tǒng)計病理分期結果；(2)觀察99Tcm-奧曲肽眼眶顯像聯(lián)合MRI影像學表現及結果；(3)分析99Tcm-奧曲肽眼眶顯像、MRI及99Tcm-奧曲肽眼眶顯像聯(lián)合MRI檢查對TAO分期診斷的效能。

統(tǒng)計學分析：采用統(tǒng)計學軟件SPSS26.0進行分析數據，計數資料以n(%)描述；采用Med Calc 9.3.0繪制工作曲線(ROC)，并計算曲線下面積(AUC)，AUC比較采用非參數秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1病理分期結果TAO患者35例共58眼患病，經HE染色病理分期，活動期和非活動期分別有49、9眼。

2.2 99Tcm-奧曲肽眼眶顯像聯(lián)合MRI影像學表現及結果99Tcm-奧曲肽眼眶顯像診斷活動期TAO有39眼(球周組織對奧曲肽的攝取增加、呈“猴眼癥”)，病理學診斷證實為活動期有35眼。MRI診斷活動期TAO有43眼(眼眶組織體積均增加，43眼均T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，且壓脂T2WI信號增高最為明顯，37眼可見視神經受壓、行程改變，12眼T2WI呈高信號且蛛網膜下腔局部中斷，14眼冠狀面可見眼外肌環(huán)形肥厚，10眼視神經軸受壓迫，3眼對角膜的顯示欠滿意)，病理學診斷證實為活動期有40眼。聯(lián)合檢查為活動期TAO有46眼，病理學診斷證實為活動期TAO有45眼，見表1。

表1 不同檢查方法診斷TAO分期的結果

99Tcm-奧曲肽眼眶顯像診斷非活動期TAO有19眼(19眼眼眶周圍有輕度攝取，其中有2眼可見明顯“冷區(qū)”)，病理學診斷證實為非活動期有5眼。MRI診斷非活動期TAO有15眼(4眼表現為眼瞼、淚腺、提上瞼肌等增厚且與上直肌的間隙消失，T2WI呈高信號，10眼表現為眼眶內球后組織增厚，1眼眼球后壁扁平且眼眶骨壁彎曲)，病理學診斷證實為非活動期有6眼。聯(lián)合檢查為非活動期TAO有12眼，病理學診斷證實為非活動期TAO有8眼，見表1。MRI測量突眼度結果為：左側21.25±2.08mm，右側21.37±2.10mm。

2.3 99Tcm-奧曲肽眼眶顯像、MRI檢查、99Tcm-奧曲肽眼眶顯像聯(lián)合MRI檢查對TAO分期診斷的效能分析99Tcm-奧曲肽眼眶顯像聯(lián)合MRI診斷活動期TAO患者的靈敏度、特異度和準確度均高于99Tcm-奧曲肽眼眶顯像或MRI單獨診斷，且ROC結果顯示99Tcm-奧曲肽眼眶顯像聯(lián)合MRI診斷活動期TAO的AUC為0.893，高于99Tcm-奧曲肽眼眶顯像或MRI單獨診斷的0.682、0.714，且差異均有統(tǒng)計學意義(Z=4.568，P=0.012；Z=3.207，P=0.031)，見表2、圖1。

表2 不同檢查方法對TAO分期診斷的效能分析

圖1 不同檢查方法診斷活動期TAO的ROC曲線。

3討論

TAO發(fā)病機制十分復雜，目前尚未完全闡明，多認為是遺傳導致的自身免疫失調，進而引起器官特異性自身免疫反應[7-8]。由于眼眶組織抗原與甲狀腺相同，球后脂肪及眼外肌表達促甲狀腺激素(TSH)受體亞單位，當甲狀腺功能失調導致促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)升高時，球后脂肪、眼外肌等眼眶組織被自身免疫系統(tǒng)認為是靶細胞，造成巨噬細胞、中性粒細胞等炎癥細胞浸潤，釋放大量細胞因子，造成眼眶組織水腫、眼壓升高、眼外肌受累等典型臨床表現[9-10]。盡管CAS從解剖學角度提供了TAO活動分期方法，但并未提供詳細病理信息，TAO分期成為臨床診斷難點。

本研究發(fā)現，35例TAO患者共58眼患病，經病理分期為活動期、非活動期分別有49、9眼。99Tcm-奧曲肽眼眶顯像和MRI診斷TAO分期均有典型影像學表現，且99Tcm-奧曲肽眼眶顯像聯(lián)合MRI診斷活動期TAO的靈敏度、特異度、準確度均高于單獨應用99Tcm-奧曲肽眼眶顯像、MRI檢查，且ROC結果顯示99Tcm-奧曲肽眼眶顯像聯(lián)合MRI診斷活動期的AUC分別為0.893，高于99Tcm-奧曲肽眼眶顯像或MRI單獨診斷?；顒悠赥AO球后活化的成纖維細胞、T淋巴細胞及巨噬細胞中大量表達生長抑素受體(SSTR)，生長激素抑素類似物99m標記的奧曲肽對SSTR有較強的親和力，利用99m標記的奧曲肽作為顯像劑，可清晰顯示球周組織對該藥物的攝取情況，進而對炎癥活動程度進行評估和預測[11]。99Tcm-奧曲肽眼眶顯像掃描可清晰地顯示眼眶軟組織及眶骨，具有較高的分辨率，冠狀掃描將眼外肌清晰顯示，而軸位掃描將內、外直肌清晰地顯現，并應用多平面重建技術獲得碘基圖像，探明部分患者僅眼球突出而眼肌增厚不明顯原因，對TAO分期具有一定的診斷價值，但由于99Tcm-奧曲肽眼眶顯像對部分致密組織敏感性較低，可能存在漏診現象[12-13]。MRI具有多方位、多參數掃描的特點，不僅對眼外肌、球后脂肪等眼眶組織能夠清晰顯示，并且對視神經軸及其精細解剖結構變化均能較好地呈現，并且能夠定量研究，為歐洲Graves眼病協(xié)作組(EUGOGO)各級眼病提供詳細病理信息，具有高組織分辨率及空間分辨率[14]。此外，TAO的病理變化過程也能在MRI中較好地呈現，隨著TAO病情加重，常累及眼外肌，發(fā)生炎癥反應，在炎癥反應發(fā)生初期，眼外肌腫脹現象不明顯，T2WI信號增強不明顯；在炎癥進展期，眼外肌腫脹明顯，T2WI表現為高信號，尤其是壓脂T2WI信號明顯增加，組織含水量與T2WI信號強度呈正比關系[15-16]。本研究中MRI檢查能夠通過T1WI、T2WI、短時反轉恢復序列(STIR)脂肪抑制序列、SE雙回波(DE)序列T2WI+PDWI等多個序列的信號強度及延伸程度，反映眼外肌受累情況，從而更確切地對TAO活動程度判斷和分期，因此能夠根據MRI影像學特點對TAO進行分期診斷。此外，本研究通過對ROC曲線分析，99Tcm-奧曲肽眼眶顯像聯(lián)合MRI檢查對活動期TAO的AUC為0.893，高于單獨應用99Tcm-奧曲肽眼眶顯像及MRI檢查，證實聯(lián)合診斷的效能更高。99Tcm-奧曲肽眼眶顯像與MRI兩種成像技術均有一定的優(yōu)勢和缺陷，聯(lián)合應用于TAO分期診斷中能夠結合兩者的優(yōu)勢，相互彌補缺陷，提升對TAO分期的診斷效能。蔣承志等[17]探討了不同靶/非靶比值下99Tcm-二乙三胺五醋酸眼眶SPECT/CT對TAO的應用價值，結果顯示T/NT1對TAO活動性評估的準確性更高，其相應AUC為0.860，本研究中99Tcm-奧曲肽眼眶顯像單獨診斷的AUC為0.682，低于該文獻，推測這種差異可能是由于顯像劑的不同造成的。李眉等[18]分析了99Tcm-奧曲肽眼眶顯像對TAO炎癥活動度的評價效果，發(fā)現其可提高TAO解剖定位的精確度，AUC為0.803。吳桐等[19]探討了動態(tài)增強MRI評定TAO臨床病程的可行性，發(fā)現采用MRI的早期強化系數診斷的AUC為0.771。本研究中的聯(lián)合AUC均高于上述文獻單獨AUC，這進一步證實二者聯(lián)合可增強TAO的診斷價值。

綜上所述，對TAO分期診斷中建議聯(lián)合應用99Tcm-奧曲肽眼眶顯像和MRI影像學檢查，二者影像學表現典型，且聯(lián)合應用能夠準確進行活動分期診斷，靈敏度、特異度及準確度較高。