李 姣，張小燕，原 越，李從心，溫 瑩，畢宏生

0引言

高度近視是病理性近視的重要危險(xiǎn)因素[1]。高度近視眼隨年齡增長，眼軸進(jìn)行性變長，眼球向后擴(kuò)張，引起各種近視性眼底病理改變，從而發(fā)生病理性近視，當(dāng)出現(xiàn)黃斑出血及黃斑裂孔時(shí)，視力嚴(yán)重受損[2]。病理性近視黃斑裂孔的發(fā)生與玻璃體后皮質(zhì)、內(nèi)界膜硬化、血管牽拉以及不斷增長的眼軸長度(AL)和后鞏膜葡萄腫有關(guān)[3]。目前，臨床治療病理性近視黃斑裂孔的方法包括玻璃體切除(PPV)術(shù)、單純玻璃體注氣術(shù)、后部鞏膜外墊壓術(shù)等，以上術(shù)式均可在短時(shí)間內(nèi)使多數(shù)患者的視網(wǎng)膜得以復(fù)位，但由于術(shù)后黃斑裂孔愈合效果尚不理想，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高[4-5]，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除(ILMP)術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%，單純PPV術(shù)后復(fù)發(fā)率為33.3%[4]。黃斑裂孔閉合率低考慮是后鞏膜葡萄腫對(duì)視網(wǎng)膜施加的垂直于切線方向的外向牽引力和黃斑區(qū)玻璃體不完全后脫離產(chǎn)生的內(nèi)向牽拉力長期共同存在的結(jié)果[6]。目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)于近視牽引性黃斑病變患者采取PPV聯(lián)合ILMP的手術(shù)方式[7]，視網(wǎng)膜再附著率(87%～100%)高于單純PPV術(shù)治療(60%～77%)[8]。隨著相對(duì)僵硬的內(nèi)界膜剝除，不僅可以完全清除視網(wǎng)膜前表面的異常結(jié)構(gòu)，解除黃斑區(qū)牽引，而且可以使視網(wǎng)膜更好地順應(yīng)后極部的延伸。本研究將臨床選取的高度近視黃斑裂孔患者分為病理性近視組和非病理性近視組，均采用PPV聯(lián)合ILMP術(shù)對(duì)兩組患者進(jìn)行治療，分析其療效，同時(shí)對(duì)黃斑裂孔閉合率的影響因素進(jìn)行總結(jié)分析。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選取2017-01/2019-01在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院臨床確診為高度近視黃斑裂孔的患者18例19眼，其中男5例5眼，女13例14眼，年齡22～70歲；等效球鏡度-6.00～-23.00D；AL 28.19～34.06mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光度≥-6.00D和(或)AL≥26.00mm；(2)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查明確存在黃斑區(qū)全層裂孔(圖1)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并新生血管性高度近視黃斑病變等病理改變；(2)黃斑裂孔合并視網(wǎng)膜脫離者；(3)眼內(nèi)炎癥；(4)既往有眼外傷史，視網(wǎng)膜脫離手術(shù)史及其他眼部手術(shù)史，但不排除單純白內(nèi)障手術(shù)史。按照參考文獻(xiàn)[9]方法將患者分成5類(C0～C4)：C0：無近視性眼底病變；C1：眼底呈豹紋狀改變；C2：彌漫性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮；C3：斑塊視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮；C4：黃斑萎縮。將具有C0、C1眼底表現(xiàn)的黃斑裂孔患者9例9眼納入非病理性近視組，具有C2～C4眼底表現(xiàn)的黃斑裂孔患者9例10眼納入病理性近視組。本研究獲得山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)治療方案知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、掃描激光眼底檢查、B型超聲、AL測量、OCT及視覺電生理等眼部檢查。BCVA檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行。OCT檢查對(duì)黃斑區(qū)進(jìn)行掃描，同時(shí)測量黃斑裂孔大小。

圖1 高度近視眼OCT圖像示黃斑區(qū)全層裂孔。

1.2.2手術(shù)方法納入患者均接受標(biāo)準(zhǔn)PPV聯(lián)合ILMP術(shù)，所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。如患者合并白內(nèi)障，為防止術(shù)后晶狀體進(jìn)一步混濁及后發(fā)性白內(nèi)障形成，同時(shí)為了術(shù)中屈光介質(zhì)清晰方便術(shù)者操作，術(shù)中同時(shí)行白內(nèi)障摘除術(shù)，做透明角膜3.2mm切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約6mm，做水分離和水分層，超聲乳化吸出晶狀體核并吸凈晶狀體皮質(zhì)，注入黏彈劑后植入可折疊型人工晶狀體，吸凈黏彈劑。距角膜緣后3.5mm采用標(biāo)準(zhǔn)三通道25G微創(chuàng)玻璃體切割套管，以2500r/min的速度行玻璃體切割，去除中央?yún)^(qū)玻璃體、注射曲安奈德(triamcinolone，TA)0.1mL后玻切頭在視盤前吸住玻璃體后皮質(zhì)行玻璃體后脫離，干凈切除玻璃體后皮質(zhì)。染色內(nèi)界膜，注入稀釋的0.25mg/mL亮藍(lán)G約0.2～0.3mL，保留5～10s。本研究納入患者中一次染色不明顯的4眼行二次染色。剝除黃斑裂孔緣至上下血管弓附近的內(nèi)界膜，ILMP范圍約2～3個(gè)視盤直徑(DD)，采用向心性ILMP，接近黃斑裂孔邊緣時(shí)避免向外拉力導(dǎo)致黃斑裂孔擴(kuò)大。ILMP后根據(jù)需要采用笛針自黃斑裂孔正中心小心負(fù)壓吸引以促進(jìn)黃斑裂孔邊緣聚攏，進(jìn)行完全性氣液交換，拔出套管、灌注管，復(fù)位球結(jié)膜，輕壓切口部位。術(shù)后采取嚴(yán)格俯臥位。

1.2.3術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪3～23(平均17.2)mo，隨訪期間采用與術(shù)前相同的設(shè)備和方法行相關(guān)檢查。以末次隨訪為療效判定時(shí)間點(diǎn)，觀察患眼BCVA、視物變形癥狀及黃斑裂孔閉合情況，其中視物變形癥狀改善或加重以患者的自覺癥狀為準(zhǔn)。

黃斑裂孔閉合情況判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)黃斑裂孔邊緣消失，黃斑中心凹處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層光帶連續(xù)性恢復(fù)，視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)層無暴露為黃斑裂孔完全閉合(圖2)；(2)黃斑中心凹處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層光帶連續(xù)性部分恢復(fù)，RPE層無暴露，但神經(jīng)上皮層下有腔隙為黃斑裂孔橋樣閉合；(3)黃斑裂孔邊緣平貼RPE層，但黃斑中心凹處仍有RPE暴露為黃斑裂孔裸露型閉合；(4)黃斑裂孔邊緣未貼附于RPE層或翹起，存在神經(jīng)上皮層水腫，黃斑中心凹處仍有RPE暴露為黃斑裂孔未閉合(圖3)。

視力改善情況判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后BCVA提高1行以上為視力提高；(2)術(shù)后BCVA降低1行以上為視力下降；(3)術(shù)后BCVA變化在1行以內(nèi)為視力穩(wěn)定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前兩組患者臨床特征比較術(shù)前兩組患者年齡、BCVA、屈光度及黃斑裂孔孔徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但AL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)前兩組患者一般情況比較

圖2 術(shù)后4mo OCT示黃斑裂孔完全閉合。

圖3 術(shù)后3mo OCT示黃斑裂孔未閉合。

表2 不同AL患者黃斑裂孔閉合情況眼

2.2兩組患者手術(shù)前后視力情況末次隨訪時(shí)，病理性近視組患者BCVA提高者6眼，不變者2眼，下降者2眼；非病理性近視組患者BCVA提高者6眼，不變者2眼，下降者1眼。病理性近視組和非病理性近視組患者BCVA(LogMAR)分別為0.8±1.4、0.7±1.0。

2.3兩組患者術(shù)后黃斑裂孔閉合情況末次隨訪時(shí)，病理性近視組患者7眼完全閉合(70%)，2眼裸露型閉合(20%)，1眼未閉合(10%)；非病理性近視組患者8眼完全閉合(89%)，1眼裸露型閉合(11%)。根據(jù)AL將納入患者分為5組，采用Spearman等級(jí)相關(guān)法分析黃斑裂孔閉合率與AL的相關(guān)性，提示AL越長，黃斑裂孔閉合率越低(rs=-0.477，P=0.039)，見表2。

2.4兩組患者術(shù)后視物變形情況末次隨訪時(shí)，根據(jù)患者的自覺情況，視物變形癥狀改善12眼，其中病理性近視組6眼，非病理性近視組6眼；視物變形癥狀無變化4眼，其中病理性近視組2眼，非病理性近視組2眼；視物變形癥狀加重3眼，其中病理性近視組2眼(術(shù)前AL>29mm且伴有后鞏膜葡萄腫)，病理性近視組1眼(術(shù)前存在黃斑區(qū)脈絡(luò)膜萎縮)。

3討論

國外有學(xué)者認(rèn)為，眼軸是影響高度近視黃斑裂孔封閉最重要的預(yù)后因素，特別是在AL>30mm的患者中，提示其病理學(xué)變化可能與后鞏膜葡萄腫的發(fā)展有關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前AL越長，黃斑裂孔完全閉合率越低。AL延長導(dǎo)致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮加重，光感受器受損，對(duì)視力損害越重[11]。病理性近視典型眼底病變包括豹紋狀眼底、漆裂紋、彌漫性或片狀萎縮、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑萎縮、后鞏膜葡萄腫等[12]。后鞏膜葡萄腫是病理性近視的主要特征，也是影響黃斑裂孔愈合的重要因素之一。后鞏膜葡萄腫、年齡、AL以及性別等均對(duì)脈絡(luò)膜萎縮有影響[13]。有研究認(rèn)為，隨者年齡的增加，近視牽引性黃斑病變呈加重趨勢[14]?！安±硇越昅eta分析(Meta-analysis for pathologic myopia study，META-PM)研究組”提出了一種新的近視性黃斑病變分類系統(tǒng)，包括無近視性視網(wǎng)膜退行性病變(0級(jí))、 豹紋狀眼底(1級(jí))、彌漫性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮(2級(jí))、斑塊狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮(3級(jí)) 和黃斑萎縮(4級(jí))，并補(bǔ)充這些類別的3個(gè)附加特征即漆裂紋、近視性脈絡(luò)膜新生血管形成和Fuchs斑[9]。故應(yīng)該使用可能導(dǎo)致視力損害的近視性黃斑病變來界定病理性近視。因此在此分類中≥2 級(jí)或具有至少1個(gè)附加特征可以被認(rèn)為是病理性近視。“北京眼病研究”報(bào)道病理性近視的年發(fā)病率是0.05%[15]。本研究將納入的高度近視黃斑裂孔患者分為病理性近視組與非病理性近視組，研究發(fā)現(xiàn)病理性近視組黃斑裂孔閉合率較非病理性近視組低，分析此類患者RPE和后極部脈絡(luò)膜的萎縮導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與脈絡(luò)膜黏附力減弱，后鞏膜葡萄腫明顯，視網(wǎng)膜面積不夠使得黃斑裂孔閉合效果不理想。

正常視網(wǎng)膜神經(jīng)元周圍通常圍繞著Müller細(xì)胞，在剝除內(nèi)界膜的同時(shí)，可刺激巨噬細(xì)胞通過組織壞死產(chǎn)生生長因子，激活Müller細(xì)胞，誘導(dǎo)膠質(zhì)細(xì)胞增生，促使黃斑裂孔閉合，因而建議術(shù)中剝除內(nèi)界膜[9]。PPV聯(lián)合ILMP可以徹底解除玻璃體對(duì)黃斑的牽拉，從而促進(jìn)黃斑裂孔閉合[10-11]。PPV與ILMP術(shù)聯(lián)合治療高度近視黃斑裂孔可提高最佳矯正視力，改善黃斑中心凹平均厚度。近年來，有學(xué)者采用內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)治療巨大黃斑裂孔取得了較好的臨床效果[16]。Kannan等[17]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的ILMP術(shù)治療全層黃斑裂孔在解剖及功能上的效果與內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)相當(dāng)。本研究納入患者經(jīng)PPV聯(lián)合ILMP手術(shù)治療后，黃斑裂孔閉合率較高。分析與術(shù)中向心性ILMP，同時(shí)注意保持剝除連貫性以避免多次夾取造成損傷以及笛針負(fù)壓吸引促進(jìn)黃斑裂孔邊緣聚攏有關(guān)。術(shù)后黃斑裂孔的解剖閉合是視力改善或穩(wěn)定的基礎(chǔ)，視力改善或穩(wěn)定的比例與黃斑裂孔閉合率相符。

本研究術(shù)中完全去除玻璃體后皮質(zhì)、剝除黃斑前膜均有利于黃斑裂孔的閉合，黃斑裂孔的閉合源自膠質(zhì)或RPE細(xì)胞增生，纖維或瘢痕牽拉形成橋狀覆蓋裂孔，孔邊收縮，裂孔閉合。病理性近視后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層相對(duì)不足、內(nèi)界膜黏連緊密導(dǎo)致術(shù)中剝除內(nèi)界膜比較困難，剝除過程中過度牽拉、多次夾取可能造成黃斑裂孔周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層松動(dòng)和黃斑劈裂加重。內(nèi)界膜薄而透明，術(shù)中需要使用染色劑協(xié)助辨認(rèn)，本研究采用亮藍(lán)G染色內(nèi)界膜，初次染色后內(nèi)界膜不能完全著色者二次染色，以確保內(nèi)界膜能被完全剝除。ILMP需掌握方向，力量盡可能與視網(wǎng)膜表面平行同時(shí)朝向黃斑中心，尤其是在靠近黃斑裂孔邊緣時(shí)，黃斑裂孔稍大者ILMP后采用笛針自黃斑裂孔正中心負(fù)壓吸引以促進(jìn)黃斑裂孔邊緣聚攏，剝除技巧和最終預(yù)后有一定關(guān)系。

綜上，PPV與ILMP術(shù)聯(lián)合治療病理性近視黃斑裂孔，充分松解玻璃體與視網(wǎng)膜的牽拉，可有效改善或穩(wěn)定視力，術(shù)中適當(dāng)改變手術(shù)技巧，如向心性ILMP、笛針負(fù)壓吸引可提高術(shù)后黃斑裂孔的解剖閉合率，在發(fā)生視網(wǎng)膜脫離前發(fā)現(xiàn)黃斑裂孔并及時(shí)手術(shù)治療可有效保存視功能。PPV聯(lián)合ILMP術(shù)治療高度近視黃斑裂孔可有效改善最佳矯正視力，但病理性近視患者裂孔閉合率低于非病理性近視患者。由于本研究為回顧性研究，加之經(jīng)過一定的篩選導(dǎo)致納入病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時(shí)間跨度較大，本研究結(jié)果存在一定的局限性，期待大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3徐格致, 孫中萃. 關(guān)注高度近視黃斑劈裂玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療效果的影響因素, 努力提升手術(shù)治療效果. 中華眼底病雜志 2015; 31(4): 321-323