李 萍，劉 婷，孫先桃

0引言

中國(guó)兒童近視患病率逐年升高，且有發(fā)病年齡早、近視進(jìn)展快等特點(diǎn)，近視度數(shù)控制不好，容易發(fā)展為高度近視或病理性近視，且易發(fā)生各種晚期并發(fā)癥。目前通過(guò)增加戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間、使用阿托品滴眼液、配戴全矯框架眼鏡、角膜接觸鏡(包括角膜塑形鏡)等方法來(lái)控制兒童近視的發(fā)展[1-3]。在中國(guó)，角膜塑形鏡是臨床上常用的近視控制方法。角膜塑形鏡是一種配戴在角膜部位的高透氧材料鏡片，可以通過(guò)調(diào)節(jié)眼瞼壓力和淚液虹吸作用重新分布角膜上皮細(xì)胞，可有效調(diào)控近視人群眼軸的增長(zhǎng)速度，減緩近視的發(fā)展。研究表明，青少年近視人群應(yīng)用角膜塑形鏡有助于改善視力和屈光度，控制近視的發(fā)展速度。但角膜塑形鏡臨床療效存在個(gè)體差異，部分近視兒童戴鏡后視覺(jué)質(zhì)量下降，臨床應(yīng)用受限[4-5]。阿托品是一種M受體拮抗劑，直接作用于視網(wǎng)膜，可調(diào)節(jié)眼軸增長(zhǎng)，有效控制兒童近視的進(jìn)展[6]。Chia等[2]研究表明，體積分?jǐn)?shù)為0.01%阿托品能有效延緩近視的發(fā)展，不良反應(yīng)小于1%阿托品。但臨床上角膜塑形鏡與阿托品聯(lián)合治療小兒近視的研究較少[7-8]。本文目的即探討角膜塑形鏡聯(lián)合0.01%硫酸阿托品眼用凝膠對(duì)小兒近視恢復(fù)情況、生活質(zhì)量的影響及影響患兒療效的因素，以期為臨床防治提供參考。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用前瞻性研究方法，研究對(duì)象為2017-03/2019-03就診于本院的近視兒童200例納入研究，根據(jù)兒童和監(jiān)護(hù)人要求選擇觀(guān)察組(角膜塑形鏡聯(lián)合0.01%硫酸阿托品滴眼液)和對(duì)照組(僅配戴角膜塑形鏡)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡6～14歲，近視診斷均符合《中華眼科學(xué)》中近視診斷標(biāo)準(zhǔn)，均符合角膜塑形鏡矯正適應(yīng)證；(2)近視球鏡度數(shù)為-1.0～-6.0D，散光度<-1.0D；(3)最佳矯正視力(LogMAR視力)≥0.1；(4)眼壓≤21mmHg；(5)無(wú)其他眼部疾病；(6)無(wú)角膜塑形鏡配戴禁忌證；(7)患兒及監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)應(yīng)用藥物過(guò)敏或不耐受；(2)曾用過(guò)角膜接觸鏡或阿托品藥物矯治近視者；(3)不能按要求定期隨訪(fǎng)評(píng)估者；(4)合并眼部手術(shù)史、外傷史者；(5)合并圓錐角膜家族史者；(6)合并眼科和全身系統(tǒng)性影響視力和近視度數(shù)進(jìn)展的疾病者。觀(guān)察組108例患兒納入研究，6mo后8例舍棄(4例擔(dān)心不良反應(yīng)而停用；2例未遵醫(yī)囑自行停藥1mo；1例用藥后因眼癢、眼腫停藥；1例失訪(fǎng))，最終納入100例完成隨訪(fǎng)。對(duì)照組92例患兒納入研究，6mo后5例舍棄(3例采取其他矯正方法，2例失訪(fǎng))，最終87例患兒完成隨訪(fǎng)。治療前兩組基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患兒治療前基線(xiàn)資料比較

1.2方法對(duì)照組患兒配戴角膜塑形鏡治療，配鏡之后每晚配戴8～10h，戴鏡之后進(jìn)行復(fù)查。觀(guān)察組患兒配戴角膜塑形鏡聯(lián)合0.01%硫酸阿托品眼用凝膠治療。0.01%硫酸阿托品眼用凝膠制備：采用1%硫酸阿托品眼用凝膠制備，在超凈臺(tái)中，用生理鹽水以1∶99的比例稀釋。在每晚戴鏡基礎(chǔ)上，每天睡前將硫酸阿托品眼用凝膠滴入雙眼結(jié)膜囊內(nèi)各1滴，每晚用藥1次，連續(xù)用藥6mo。本研究中的藥物使用均在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。記錄患兒治療前及治療6mo最佳矯正遠(yuǎn)視力(best corrected distance visual acuity，BCDVA)、最佳矯正近視力(best corrected near visual acuity，BCNVA)、裸眼視力、眼壓、瞳孔直徑和調(diào)節(jié)幅度及治療后不適癥狀，摘鏡后2h內(nèi)評(píng)估，所有數(shù)據(jù)均在上午8∶00～10∶00采集。

BCDVA 及BCNVA應(yīng)用遠(yuǎn)近標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表(GBll533-2011)進(jìn)行視力檢查，遠(yuǎn)視力檢查距離為5m，近視力檢查距離為40cm；裸眼視力采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行測(cè)量，采用小數(shù)記錄法轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；眼壓應(yīng)用非接觸眼壓計(jì)進(jìn)行眼壓測(cè)量3次，取平均值；瞳孔直徑室內(nèi)亮光下用ARK-510A自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀測(cè)量，檢查室光線(xiàn)恒定，被測(cè)眼平面的光照度值在300～310Lx，測(cè)量3次取平均值；單眼調(diào)節(jié)幅度采用移近法測(cè)量，完全屈光矯正后，注視近視力表上最佳視力的上一行單個(gè)視標(biāo)，緩慢向被測(cè)者移近，直至視標(biāo)持續(xù)模糊。視標(biāo)卡與眼鏡平面距離的倒數(shù)即為調(diào)節(jié)幅度，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。統(tǒng)計(jì)兩組患兒戴鏡6mo期間異物感、視覺(jué)異常、過(guò)敏性結(jié)膜炎、角膜感染等不適癥狀[9-11]。

2結(jié)果

2.1兩組患兒治療前后BCDVA和BCNVA及裸眼視力比較觀(guān)察組和對(duì)照組治療前與治療6mo BCDVA和BCNVA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀(guān)察組和對(duì)照組治療后裸眼視力較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀(guān)察組改善情況好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后BCDVA和BCNVA及裸眼視力比較

2.2兩組患兒治療前后眼壓和瞳孔直徑及調(diào)節(jié)幅度比較兩組患兒治療前眼壓、瞳孔直徑和調(diào)節(jié)幅度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀(guān)察組患兒治療后較治療前相比瞳孔直徑顯著升高、調(diào)節(jié)幅度顯著降低(P<0.05)，但眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組患兒治療前后眼壓、瞳孔直徑和調(diào)節(jié)幅度與治療前比較均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組間眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀(guān)察組瞳孔直徑顯著高于對(duì)照組，調(diào)節(jié)幅度顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后眼壓和瞳孔直徑及調(diào)節(jié)幅度比較

2.3兩組患兒治療期間并發(fā)癥比較兩組患兒治療期間并發(fā)癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒治療期間并發(fā)癥比較例(%)

2.4影響兩組患兒近視控制效果的因素分析以患者治療6mo后裸眼視力為標(biāo)準(zhǔn)，將治療前后裸眼視力的變化率量作為因變量，年齡、性別、治療前裸眼視力、散光度數(shù)、眼壓、調(diào)節(jié)幅度、瞳孔直徑作為自變量。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明：患兒近視控制效果與患兒性別、眼壓、調(diào)節(jié)幅度、瞳孔直徑無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，與年齡、治療前裸眼視力及治療前散光度數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表5。將相關(guān)性分析P<0.05的項(xiàng)目納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、治療前裸眼視力是影響近視控制效果的因素(P<0.05，表6)。

表5 患兒近視控制效果與患兒基本資料的相關(guān)性分析結(jié)果n=187

表6 多因素Logistic回歸分析結(jié)果n=187

3討論

在我國(guó)小兒近視比較常見(jiàn)，且近年來(lái)患病率逐年升高，目前，其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚。睫狀肌的過(guò)度調(diào)節(jié)被認(rèn)為是一種常見(jiàn)的原因，長(zhǎng)時(shí)間使用眼睛導(dǎo)致睫狀肌持續(xù)痙攣，導(dǎo)致相鄰鞏膜的牽拉而角膜鞏膜環(huán)收縮，角膜曲率和屈光度增加，眼軸增長(zhǎng)。也有研究顯示，近視發(fā)生的另一個(gè)原因是視覺(jué)信息是由視網(wǎng)膜局部調(diào)控的，通過(guò)影響視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜生物遞質(zhì)的產(chǎn)生和傳遞，可以拉伸鞏膜，延長(zhǎng)眼軸，導(dǎo)致近視的發(fā)生[12]。應(yīng)用角膜塑形鏡能有效地改變角膜形態(tài)，促進(jìn)角膜中央平坦薄化。通過(guò)級(jí)聯(lián)效應(yīng)，激活局部視網(wǎng)膜調(diào)節(jié)機(jī)制從而有效延緩眼軸發(fā)展，目前已成為治療小兒近視的常用治療方式之一[13-15]。研究顯示，采用阿托品治療可有效放松睫狀肌，可能通過(guò)抑制視網(wǎng)膜外組織的非膽堿能系統(tǒng)或M受體發(fā)揮作用[16-17]。

黨的十八大報(bào)告指出，發(fā)展中國(guó)特色社會(huì)主義是一項(xiàng)長(zhǎng)期的艱巨的歷史任務(wù)，要毫不動(dòng)搖堅(jiān)持、與時(shí)俱進(jìn)發(fā)展中國(guó)特色社會(huì)主義，不斷豐富中國(guó)特色社會(huì)主義的實(shí)踐特色、理論特色、民族特色和時(shí)代特色。中國(guó)共產(chǎn)黨堅(jiān)持并積極踐行馬克思主義群眾史觀(guān)就是不斷豐富和發(fā)展中國(guó)特色社會(huì)主義實(shí)踐特色和理論特色的重要表現(xiàn)。研究我們黨群眾史觀(guān)生成的邏輯起點(diǎn)、不同歷史時(shí)期和階段的具體差異性表現(xiàn)等問(wèn)題，對(duì)于貫徹落實(shí)黨的十八大報(bào)告中關(guān)于開(kāi)展群眾路線(xiàn)教育實(shí)踐活動(dòng)、做好新形勢(shì)下群眾工作的精神，正確處理黨群關(guān)系，鞏固黨的執(zhí)政地位，維護(hù)社會(huì)政治穩(wěn)定，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的“中國(guó)夢(mèng)”，都具有極其重要的啟示意義。

本研究中，對(duì)照組進(jìn)行配戴角膜塑形鏡治療，觀(guān)察組進(jìn)行配戴角膜塑形鏡聯(lián)合0.01%阿托品眼液治療。結(jié)果顯示，兩組患兒治療前后BCDVA和BCNVA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀(guān)察組治療后裸眼視力優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀(guān)察組瞳孔直徑輕度增大，調(diào)節(jié)幅度輕度下降，兩組均有約6%的兒童用藥后出現(xiàn)異物感、無(wú)菌性浸潤(rùn)、過(guò)敏性結(jié)膜炎等不適。顯示配戴角膜塑形鏡聯(lián)合0.01%阿托品眼液治療可發(fā)揮協(xié)同作用，延緩病情發(fā)展，共同促進(jìn)視力的矯正，且體積分?jǐn)?shù)0.01%阿托品造成的瞳孔直徑及調(diào)節(jié)幅度變化小，對(duì)晶狀體及視網(wǎng)膜不良反應(yīng)輕，很容易被患者接受，一般不會(huì)影響日常生活和學(xué)習(xí)。

阿托品是一種非選擇性的毒蕈堿乙酰膽堿(M)受體抑制劑。M受體分為M1、M2、M3和M4亞型，其中M1和M4亞型主要參與抑制近視的發(fā)展，M3亞型主要參與瞳孔的擴(kuò)張和調(diào)節(jié)幅度下降。0.01%阿托品主要抑制M1、M4亞型，能有效控制近視的發(fā)展；而對(duì)M3亞型抑制效果弱，即對(duì)瞳孔直徑和調(diào)節(jié)幅度影響較小[18]。國(guó)內(nèi)外研究均顯示，0.01%阿托品滴眼液，對(duì)瞳孔直徑、調(diào)節(jié)幅度有輕度影響，但無(wú)嚴(yán)重不適反應(yīng)，對(duì)BCDVA、BCNVA、閱讀速度和生活質(zhì)量無(wú)影響[19-20]，這與本研究的結(jié)果一致。

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患兒近視控制效果與患者性別、眼壓、調(diào)節(jié)幅度、瞳孔直徑無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，與年齡、治療前裸眼視力及散光度數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，表明年齡和治療前裸眼視力是影響近視患兒療效的影響因素，患兒年齡越大、治療前裸眼視力越高，獲得的療效就越差。年齡較小、治療前裸眼視力較低的患兒可能正處于假性近視階段，眼部調(diào)節(jié)存在失衡，但還未發(fā)生眼軸變長(zhǎng)等器質(zhì)性改變，進(jìn)行有效治療會(huì)獲得較好的效果。所以低年齡患兒應(yīng)盡早治療以取得較滿(mǎn)意的治療效果。

綜上所述，配戴角膜塑形鏡聯(lián)合0.01%硫酸阿托品眼液有助于小兒近視視力控制，值得臨床進(jìn)一步研究，治療效果還受到患兒年齡、治療前裸眼視力等因素影響，低齡患兒應(yīng)得到及時(shí)的有效治療。