張小玉，付 珂 ，姜玉珍

0引言

斜視是眼科常見病，主要因雙眼眼外肌不平衡導(dǎo)致眼位偏斜引起，較為嚴(yán)重的斜視可影響患者外觀，也可干擾視覺功能，影響生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是治療斜視的重要手段，可一定程度矯正斜視，但手術(shù)過程中不可避免產(chǎn)生角膜暴露及眼表損傷，引起術(shù)后淚膜功能不穩(wěn)定等術(shù)后并發(fā)癥，影響手術(shù)效果及術(shù)后滿意度，提高斜視手術(shù)中的角膜保護(hù)、降低術(shù)后并發(fā)癥是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[2-4]。角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口在我國廣泛使用，該切口對術(shù)野暴露較好，但其作為為跨肌肉切口，瘢痕明顯，術(shù)后反應(yīng)大，且術(shù)后結(jié)膜易與肌肉發(fā)生黏連[5]。改良Parks切口結(jié)膜切口較小，術(shù)后刺激較輕，切口位于眼瞼后，不影響美觀[6]。目前已有部分研究探討了兩者對斜視患者的矯正效果[7-8]，但其對眼表淚膜功能、并發(fā)癥的影響仍有待研究探討。本研究以南陽醫(yī)專一附院收治的斜視患者作為研究對象，比較兩種切口治療斜視的效果及對淚膜穩(wěn)定性的影響，旨在為斜視手術(shù)方式的選擇提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究，選擇2017-01/2019-10于南陽醫(yī)專一附院手術(shù)治療的斜視患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：行眼科檢查診斷為斜視；具備斜視矯正手術(shù)指征，擬行斜視矯正手術(shù)；對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并結(jié)締組織病或自身免疫性疾病者；合并角膜病、倒睫、干眼、青光眼等其他眼科疾病者；近期使用影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定的藥物者；既往行眼部手術(shù)、有眼外傷史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。最終納入患者122例165眼，隨機(jī)分為角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口組(60例82眼)及改良Parks組(62例83眼)，兩組患者術(shù)前性別組成、年齡、病程、斜視類型、眼別、斜視度數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法兩組患者術(shù)前均詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行驗(yàn)光、眼位檢查、眼底照相、眼球運(yùn)動檢查及同視機(jī)檢查，明確手術(shù)指征。術(shù)前3d給予左氧氟沙星滴眼液，4次/天；兩組患者均采用鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉及球結(jié)膜下利多卡因浸潤麻醉，術(shù)前在內(nèi)外眥放置腎上腺素棉片3min。 改良Parks組：取眼瞼遮蔽處近穹窿水平切口，外直肌切口位于角膜緣8∶00方向顳下方角膜緣9mm處，內(nèi)直肌切口在角膜緣4∶00方向鼻下方角膜緣8mm處。平行角膜緣剪開球結(jié)膜2～3mm，小心減除切口下少許筋膜組織，延伸至鞏膜面，采用彎剪弧形剪開Tenon囊，采用長斜視鉤緊貼鞏膜面伸入鉤住直肌，采用短斜視鉤輔助暴露直肌止端，反向提拉暴露筋膜、肌肉間隙，分離筋膜及韌帶，暴露直肌，按照術(shù)前計劃進(jìn)行直肌縮短或后徙，可吸收縫線縫扎肌肉，固定于淺層鞏膜或懸吊(固定)在肌肉止端，檢查是否存在筋膜組織嵌頓，無異常后采用可吸收縫線縫合球結(jié)膜，涂布紅霉素眼膏并包扎術(shù)眼。角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口組：于距角膜1mm處作7mm的弧形切口，沿切口剪開8mm，使結(jié)膜呈放射狀，依次進(jìn)行肌間膜分離，按照計劃進(jìn)行直肌縮短或后徙，完畢后關(guān)閉切口。兩組患者均口服地塞米松片5mg/d，連續(xù)使用3d；給予左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液，4次/天，連續(xù)2wk。

觀察指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后7、14、28d時進(jìn)行臨床檢查及眼科檢查：(1)干眼癥狀評分[9]：主要針對患者眼部異物感、干澀感及燒灼感進(jìn)行評價，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻率進(jìn)行計分，0分為無癥狀，1分為偶有癥狀，2分為間歇性癥狀，3分為持續(xù)性癥狀，計算三項(xiàng)得分總和。(2)基礎(chǔ)淚液分泌指標(biāo)：1)淚液分泌試驗(yàn)I(Schirmer I test,SⅠt)：取無菌試紙置于下方結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者平視前方數(shù)秒后閉眼，等待5min后取出試紙條，記錄淚液浸濕長度；2)淚膜破裂時間(break up time,BUT)：熒光素鈉染色條滴一滴表面麻醉藥物，輕輕涂于結(jié)膜表面，檢查者采用鈷藍(lán)光觀察患者末次瞬目至第1個黑斑出現(xiàn)的時間。3)角膜熒光素染色(fluorescein staining of cornea，F(xiàn)L)評分：囑患者瞬目數(shù)次后加入熒光素鈉溶液，采用鈷藍(lán)光觀察患者角膜染色情況，分為4個象限，單個象限分值為0～3分，總分為0～12分。(3)眼表綜合檢查：采用眼表綜合分析儀進(jìn)行檢查，檢查時保持室溫22℃～28℃，囑患者下頜置于頜托上，前額抵靠額帶，雙目自然睜開，檢查者將Placido盤投影至角膜表面，對焦成功后囑患者連續(xù)瞬目2次，堅(jiān)持不瞬目直至環(huán)投射到角膜上的圓環(huán)破裂，記錄持續(xù)時間，即為非侵入性淚膜破裂時間(noninvasive Keratograph tear break-up time,NIKBUT)；儀器自動呈現(xiàn)淚河圖，測量淚河上下極對應(yīng)點(diǎn)之間的長度，即為淚河高度(tear meniscus height,TMH)，NIKBUT及TMH測定間隔大于30min，所有檢查項(xiàng)目均由同一名醫(yī)師進(jìn)行檢查。

療效評價：于術(shù)后7d觀察眼位，參考斜視療效評價標(biāo)準(zhǔn)[10]對手術(shù)效果進(jìn)行評價，其中術(shù)后斜視度數(shù)在±10PD以內(nèi)認(rèn)為眼位基本正位(治愈)，斜視角度為±10～±20PD之間為好轉(zhuǎn)，斜視度數(shù)在>±20PD認(rèn)為無效。治愈率=治愈眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

手術(shù)滿意度調(diào)查：于術(shù)后28d時進(jìn)行滿意度調(diào)查，向患者發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，問卷主要包括手術(shù)效果、術(shù)后不適癥狀等2個方面20個問題，每個問題1～5分，總分100分，其中總分<60分為不滿意，60～80分為滿意，>80分為非常滿意，總體滿意度=滿意患者例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

表2 兩組患者治療前后干眼癥狀評分比較分)

表3 兩組患者治療前后SⅠt比較

表4 兩組患者治療前后BUT比較

2結(jié)果

2.1兩組患者斜視治療效果比較兩組患者均完成手術(shù)，角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口組中40例行單眼內(nèi)直肌退縮術(shù)，20例行雙眼內(nèi)直肌對稱手術(shù)，行單條眼外肌手術(shù)者44眼，行2條眼外肌手術(shù)者38眼；改良Parks組中51例行單眼內(nèi)直肌退縮術(shù)，11例行雙眼內(nèi)直肌對稱手術(shù)，行單條眼外肌手術(shù)者43眼，行2條眼外肌手術(shù)者40眼。參考斜視療效評價標(biāo)準(zhǔn)，角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口組、改良Parks組分別有80、79眼達(dá)到眼位基本正位(±10PD以內(nèi))，有2、4眼術(shù)后斜視角度為±10～±20PD之間，兩組治愈率分別為97.6%、95.2%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.682)。

2.2兩組患者治療前后干眼癥狀評分比較兩組患者治療前后干眼癥狀評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間= 6.589 ，P組間<0.001；F時間= 18.596，P時間<0.001；F交互=5.962 ，P交互<0.001)。兩組患者術(shù)前干眼癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，改良Parks組術(shù)后7、14d時干眼癥狀評分顯著低于角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

2.3兩組患者治療前后基礎(chǔ)淚液分泌指標(biāo)比較兩組患者治療前后SⅠt比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=3.859，P組間<0.001；F時間=17.452，P時間<0.001；F交互=4.529，P交互<0.001)；兩組患者治療前后BUT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=7.485，P組間<0.001；F時間=25.614，P時間<0.001；F交互=8.596，P交互<0.001)；兩組患者治療前后FL評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=3.859，P組間<0.001；F時間=20.415，P時間<0.001；F交互=3.596，P交互<0.001)。術(shù)前兩組患者SⅠt、BUT、FL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，改良Parks組術(shù)后7、14d時SⅠt、BUT顯著高于角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口組，術(shù)后7d時FL評分顯著低于角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3～5。

2.4兩組治療前后眼表綜合評價指標(biāo)比較兩組患者治療前后TMH比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=3.529 ，P組間=0.042；F時間=10.265，P時間<0.001；F交互=3.415，P交互=0.048)；兩組患者治療前后NIKBUT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=4.285 ，P組間<0.001；F時間=14.115，P時間<0.001；F交互=3.859，P交互=0.003)。術(shù)前TMH和NIKBUT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，改良Parks組術(shù)后14d時TMH顯著高于角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口組，術(shù)后7、14d時NIKBUT顯著高于角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表6、7。

表5 兩組患者治療前后FL評分比較分)

表6 兩組治療前后TMH比較

表7 兩組治療前后NIKBUT比較

表8 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較眼(%)

表9 兩組患者術(shù)后手術(shù)滿意度調(diào)查情況比較例(%)

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表8。

2.6兩組患者術(shù)后手術(shù)滿意度調(diào)查情況比較兩組患者術(shù)后手術(shù)滿意度調(diào)查情況比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.481，P=0.034)，見表9。

3討論

斜視手術(shù)主要是在眼表作切口，對眼外肌進(jìn)行縮短、后移等操作從而達(dá)到對偏斜的眼位進(jìn)行矯正的目的[11]。目前斜視手術(shù)切口一般分為直肌止端切口、角膜緣切口及穹窿部切口，角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口手術(shù)視野相對廣闊，但術(shù)中需大面積分離球結(jié)膜，患者眼部結(jié)膜易形成瘢痕，影響斜視矯正效果[12-14]。Parks手術(shù)切口是美國眼科醫(yī)生Parks首創(chuàng)，其結(jié)膜切口較小，且位于眼瞼后，術(shù)后刺激較小，也不影響術(shù)后美觀。改良Parks手術(shù)是在常規(guī)Parks切口進(jìn)行改良得到，克服常規(guī)Parks切口的局限性，進(jìn)一步減小手術(shù)切口長度，且該術(shù)式不要求對肌止端前部組織進(jìn)行分離，可減少眼部神經(jīng)損傷[14-15]。本研究兩種切口術(shù)式患者均得到較好的斜視矯正效果，證實(shí)兩者均有較好的臨床療效。

斜視手術(shù)作為一種需在眼表作切口的創(chuàng)傷性手術(shù)，不可避免會對眼表造成一定損傷，其中眼表穩(wěn)定性被破壞所引起的干眼癥狀即為臨床常見的手術(shù)并發(fā)癥[16]。正常眼表包括角膜上皮、角膜緣及結(jié)膜上皮，眼表上皮有穩(wěn)定的淚膜覆蓋，穩(wěn)定的淚膜結(jié)膜是保持眼表上皮健康的基礎(chǔ)，眼表上皮細(xì)胞分泌黏蛋白參與淚膜形成及穩(wěn)定的維持，兩者相互影響及依賴，一旦這種平衡被打破，均可引起眼部不適。目前已有較多研究報道，多種眼科手術(shù)包括斜視手術(shù)術(shù)后均可出現(xiàn)干澀、異物感、視力波動等癥狀，這些癥狀的產(chǎn)生與手術(shù)創(chuàng)傷操作破壞眼表穩(wěn)定性有關(guān)[17-18]。本研究對兩種切口斜視手術(shù)患者淚液分泌相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，顯示斜視術(shù)后淚液分泌呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢，干眼癥狀評分也呈現(xiàn)升高后降低趨勢，提示斜視手術(shù)不可避免可出現(xiàn)淚膜穩(wěn)定性的改變，引起干眼癥狀的發(fā)生，這一結(jié)果與既往報道的手術(shù)創(chuàng)傷引起干眼癥相關(guān)研究結(jié)論類似[19-20]。目前認(rèn)為干眼的發(fā)生與眼表結(jié)構(gòu)改變、眼表上皮黏蛋白分泌作用降低相關(guān)，結(jié)合斜視手術(shù)的特點(diǎn)分析斜視手術(shù)引起干眼的原因：(1)斜視手術(shù)本身可改變眼表生理結(jié)構(gòu)及功能，對淚液動力學(xué)產(chǎn)生一定影響；斜視手術(shù)需要在眼表作切口，手術(shù)引起的眼表上皮機(jī)械性損傷、組織水腫均可影響眼表局部黏蛋白物質(zhì)的合成及循環(huán)，而黏蛋白及黏液量的改變也引起淚液分泌量的改變，導(dǎo)致淚液質(zhì)與量均明顯降低，進(jìn)而出現(xiàn)淚液減少、眼部干澀癥狀；(2)手術(shù)引起的這些改變也可影響淚膜中黏蛋白對眼表上皮的黏附性，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低，引起干眼癥狀[21-23]。本研究改良Parks切口與角膜緣梯形角膜緣切口相比具有更小的手術(shù)創(chuàng)口，對眼表上皮破壞較少，術(shù)后恢復(fù)較快，其對眼表損傷較小或許是術(shù)后干眼癥狀較輕、恢復(fù)較快的原因。目前不同斜視切口對眼表功能的影響研究不多，既往許菲等[7]回顧性分析了不同斜視切口手術(shù)對眼表的影響，結(jié)果顯示角膜緣切口在術(shù)后2wk時 TMH、NIKBUT可恢復(fù)至術(shù)前水平，Parks切口及改良的Parks切口在術(shù)后1wk時即可恢復(fù)至術(shù)前水平；代書英等[24]近期開展的一項(xiàng)研究也證實(shí)，改良Parks切口可降低干眼癥狀，改善淚膜功能；本研究從淚液分泌指標(biāo)、干眼癥狀及眼表綜合分析指標(biāo)等方面進(jìn)一步證實(shí)了改良Parks切口在維持眼表淚膜穩(wěn)定性方面的優(yōu)勢。

除干眼癥狀，眼科手術(shù)也可引起角膜水腫、結(jié)膜炎等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的發(fā)生也是造成術(shù)后眼部不適、影響手術(shù)滿意度的重要因素[25-26]。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后改良Parks組患者角膜水腫、結(jié)膜炎等發(fā)生率及程度稍低于角膜緣梯形角膜緣切口組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示改良Parks手術(shù)可能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及程度，可能與該術(shù)式可降低結(jié)膜組織創(chuàng)傷、提高術(shù)后恢復(fù)效率有關(guān)。本研究對兩組患者的手術(shù)滿意度的研究顯示，改良Parks手術(shù)獲得更高的手術(shù)總體滿意度，提示該術(shù)式應(yīng)用效果更好。

綜上，角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口與改良Parks切口手術(shù)術(shù)式對斜視均有較好的矯正效果，但改良Parks切口手術(shù)對淚膜穩(wěn)定性影響較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少，手術(shù)滿意度較高，有更好的臨床應(yīng)用效果。本研究存在一定局限性，本研究對兩組患者隨訪時間較短，另外較多其他因素如手術(shù)累及的肌肉條數(shù)等均可影響眼表健康，本研究未對這些因素進(jìn)行評估及考量，未來仍有待將這些混雜因素進(jìn)行統(tǒng)計并納入分析。