朱 鮮，馬元康，于國偉

（1.西部環(huán)境健康研究所，甘肅 蘭州 730030;2.西北民族大學醫(yī)學部，甘肅 蘭州 730030）

通過參考近幾年學者們對非結(jié)核分支桿菌菌種的研究，進一步了解非結(jié)核分支桿菌的菌種分為哪些類型及其各類型菌種的特點，為預防、診斷和治療非結(jié)核分支桿菌疾病提供科學依據(jù)。

1 光產(chǎn)色菌

本組細菌在沒有光的地方時為奶油色，而曝光1h 后再培養(yǎng)即變成橘黃色，因此稱為光產(chǎn)色菌，它的生長比較慢，菌落光滑。其中對人致病的有海洋分枝桿菌(M.marinum)，可以引起皮膚丘疹、結(jié)節(jié)與潰瘍，通常是因為當人們皮膚有擦傷時，進入水中后，海洋分枝桿菌便通過皮膚擦傷處侵入所致，由于與麻風分枝桿菌有所類似，因此有時會被誤認為是麻風分枝桿菌；堪薩斯分枝桿菌(M.kansasii)，主要引起人類肺結(jié)核樣病變，且常會出現(xiàn)空洞[3]。

1.1 海洋分枝桿菌（M.marinum）

海洋分枝桿菌是一種生長緩慢的非結(jié)核分枝桿菌。它是光致變色物質(zhì)，當暴露在光線下，它會產(chǎn)生黃色的色素。在人類中，它表現(xiàn)為局部的肉芽腫或孢子性淋巴管炎。感染的主要來源是暴露于水生環(huán)境或海洋生物。病理檢查見有抗酸菌，易被誤認為麻風分支桿菌[4]。M.marinum 感染，又稱魚缸肉芽腫、游泳池肉芽腫，可因洗澡時輕微擦傷而感染。臨床上可表現(xiàn)為疼痛或無痛、單發(fā)或多發(fā)紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊或疣狀病變，有或沒有硬殼或潰瘍。病灶可以分為三種類型[5]：Ⅰ型病變是1～2cm 的淺表紅斑或疣狀自限性病變，如果沒有觀察到緩解，可能需要抗生素治療；Ⅱ型病變：皮下肉芽腫，需要抗生素治療；Ⅲ型病變；這些病變涉及更深的結(jié)構，如肌腱、骨骼和關節(jié)，需要手術清創(chuàng)，以及抗生素治療[6]。病變中微生物的濃度很低，所以所涉及的組織培養(yǎng)對確診M.marinum 感染至關重要，即使有顯微鏡證據(jù)的情況下也應進行培養(yǎng)[7]。早期病變通常是自限性的，它們可以自行分解，也可以用抗生素單藥治療[8]，如克拉霉素、阿奇霉素、莫西沙星和四環(huán)素等，嚴重感染或廣泛的感染到更深的結(jié)構需要多種藥物治療，如利福平和乙胺丁醇。

1.2 堪薩斯分枝桿菌(M.kansasii)

M.kansasii 分枝桿菌是一種生長緩慢的光致變色原體，可導致人類嚴重的肺部疾病。尤其在人類免疫缺陷病毒患者中引起共感染。迄今為止，由于缺乏有效的動物模型來研究發(fā)病機制，我們對M.kansasii 感染的認識一直受到阻礙。M.kansasii 感染的標準治療需要昂貴的、長期的、有副作用的多藥物療程[9]。耐藥分離株的出現(xiàn)使原本的藥物治療方案更加復雜，并可能危及今后對M.kansasii 感染的控制。盡管全球范圍內(nèi)對M.kansasii 感染的認識越來越多，但這種機會性病原體的生物學本質(zhì)上仍未得到探索。

2 暗產(chǎn)色菌

這類細菌在培養(yǎng)時不給予光照則菌落呈橘紅色，在37℃生長緩慢。引起兒童淋巴結(jié)炎的主要是瘰疬分枝桿菌（M.scrofulaceum）[10]。

瘰疬分枝桿菌（M.scrofulaceum）。M.scrofulaceum 分枝桿菌是一種生長緩慢的非結(jié)核分枝桿菌，通常與水的環(huán)境有關，包括溫暖，酸性和沼澤水，最初是在50 多年前發(fā)現(xiàn)的，并以頸部淋巴結(jié)炎患兒中描述的類似于scrofula 的感染而命名，被分類為Runyon II 類暗色素原[11]，是人類非結(jié)核分枝桿菌感染的罕見病因，可以感染任何組織，導致肺和肺外疾病。其臨床表現(xiàn)和治療策略尚不明確，克拉霉素在內(nèi)的聯(lián)合治療可能產(chǎn)生更好的預后。肺m.scrofulaceum 疾病通常影響中老年男性患者潛在的肺部疾病[12],如慢性阻塞性肺病,肺結(jié)核史和MAC。M.scrofulaceum 先前被認為是兒科宮頸淋巴結(jié)炎的主要原因[13]。然而，在過去的40 年里，鳥型分支桿菌復合體(MAC)是美國患兒宮頸淋巴結(jié)炎中最常見的NTM[14]。這可能反映了MAC 和M.scrofulaceum 在分類學上的相似性，使得先前的亞種鑒定變得困難，同時也反映了病原體鑒定的最新進展。

3 不產(chǎn)色菌

這類細菌通常不產(chǎn)生色素，40～42℃下生長緩慢，菌落光滑。鳥胞內(nèi)分枝桿菌可引起結(jié)核樣病變，多見于肺和腎[15]。

鳥胞內(nèi)分枝桿菌（M.avium-intracellulare）。鳥分枝桿菌最早是在1933 年的雞身上分離出來的，當時雞患上了一種類似結(jié)核病的空洞病[16]。人類病例在幾十年后才被發(fā)現(xiàn)。鳥分枝桿菌復合體是人類非結(jié)核分枝桿菌感染最常見的病因，而呼吸系統(tǒng)是最常見的感染部位[17]。

4 迅速生長菌

在25～45℃生長，生長快，迅速生長菌的特點是培養(yǎng)5～7d 即可見到菌落，而其他分枝桿菌需要更長的培養(yǎng)時間[18]，菌落粗糙。迅速生長菌感染在健康患者中被認為是罕見的，因為他們的毒力比較低[19]。最常見的感染發(fā)生在免疫缺陷患者的深部組織創(chuàng)傷或醫(yī)源性來源，如導管，傷口敷料或內(nèi)鏡儀器、接觸受污染的水或消毒不當?shù)尼t(yī)療器械[20]。引起人類皮膚病的有偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌和潰瘍分枝桿菌。

偶發(fā)分枝桿菌（M.fortuitum）、龜分枝桿菌（M.chelonei）與潰瘍分枝桿菌（M.ulcerans）。M.fortuitum分枝桿菌是一種罕見的機會性病原體，最常通過接觸污染源而感染。主要引起肺外疾病,特別是皮膚和整形手術相關感染[21]。對抗結(jié)核藥物均有高度耐藥性，如異煙肼、利福平、乙胺丁醇、乙硫胺和利福平等。但對有些藥則耐藥率較低，比如復提霉素、四環(huán)素、頭孢美唑、亞胺培南、利奈唑胺、氨基糖苷、丁胺卡那霉素、妥布霉素、新霉素和慶大霉素。M.chelonei被認為是普遍存在的，但是很難從自然來源中分離出來，最初是由弗里德曼(1903)在柏林動物園的病龜身上發(fā)現(xiàn)的[22]，易引起角膜炎，是一種罕見的機會性眼部感染，如果治療不當，會導致嚴重的發(fā)病率。M.chelonei 可能比M.fortuitum 具有更高的致病性[23]。在迅速生長菌中，M.ulcerans 是容易被忽視的熱帶皮膚病布魯里潰瘍(BU)的罪魁禍首[24]。潰瘍分枝桿菌的最佳生長溫度較低，為30～33℃，這種病原體能導致嚴重的慢性皮膚感染，在嚴重的潰瘍病變中，潰瘍分枝桿菌主要分布在壞死的組織區(qū)域，該病很少致命[25]，但如果治療不當或不及時，它可能導致永久性殘疾和/或毀容。它是世界上第三大最常見的分枝桿菌感染，僅次于結(jié)核病和麻風病[26]。

5 小結(jié)

非結(jié)核分枝桿菌病亦見增多，主要是因為HIV感染和AIDS 的流行，非結(jié)核分枝桿菌可引起肺部和肺外病變，不同人群患病臨床表現(xiàn)不同。雖然對抗結(jié)核藥物耐藥性較高，但目前仍常用抗結(jié)核藥物治療，主要以異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺和鏈霉素為主。除耐藥性高外，因機體體質(zhì)因素等問題，也使得治療較困難。非結(jié)核分支桿菌的四種菌種光產(chǎn)色菌、暗產(chǎn)色菌、不產(chǎn)色菌和迅速生長菌各有其特點，在治療方面，可以針對各自的特點研究出更有效的治療方法。隨著生物技術的不斷發(fā)展，許多臨床問題被攻克，極大的推動了臨床預防和治療非結(jié)合分支桿菌所導致的疾病。