郭少華 ,楊欣雨 ,楊 晶 ,趙春麗

（1.甘肅蘭州大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,甘肅蘭州730000，2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病。初步病理表現(xiàn)以滑膜炎為主。病理研究結(jié)果證實(shí)，存在滑膜充血、水腫、滲出、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽組織形成。隨著疾病的進(jìn)展，關(guān)節(jié)軟骨變薄和破壞，關(guān)節(jié)下軟骨逐漸腐蝕，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重?fù)p害[2-3]。受影響的關(guān)節(jié)的主要癥狀是疼痛和腫脹，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，畸形和功能喪失。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等也可引起心臟，肺，腎等臟器多系統(tǒng)損害，給患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。我國(guó)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病率約為1%，女性居多，比例約為男性3 倍。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者沒(méi)有得到有效的治療，隨著人口老齡化，發(fā)病率逐年上升，成為我國(guó)已無(wú)行為能力的成年人殘疾的重要原因。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為與遺傳、感染、激素水平、環(huán)境、細(xì)胞凋亡等因素有關(guān)，免疫相關(guān)因素被認(rèn)為發(fā)展起到一個(gè)關(guān)鍵重要作用[4-5]。目前，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療分為一般治療、藥物治療、手術(shù)治療來(lái)控制病情。藥物的不良療法發(fā)病率較高，如非甾體類抗炎藥具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，但易引起胃腸等多系統(tǒng)損害，并不能阻止疾病的進(jìn)展，關(guān)節(jié)破壞，同時(shí)生物制劑的醫(yī)療費(fèi)用有可能是一個(gè)更大的長(zhǎng)期嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染，基因治療還未取得突破[6]。手術(shù)患者治療僅適用于嚴(yán)重社會(huì)功能主要障礙保守治療無(wú)效嚴(yán)重累及關(guān)節(jié)治療。無(wú)論治療，康復(fù)和保健的方法是至關(guān)重要的，直接影響到患者的康復(fù)，復(fù)發(fā)和疾病進(jìn)展。本次調(diào)查研究就類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎康復(fù)護(hù)理進(jìn)展的情況進(jìn)行分析概述。

1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎對(duì)生活質(zhì)量影響與康復(fù)護(hù)理必要

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量，這種影響是多方面的，帶來(lái)身體的不適和負(fù)面情緒，影響社會(huì)。國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的生活質(zhì)量總體上明顯低于正常人。其主要原因是：①病后，沒(méi)有給予足夠的重視在思想上，未能得到及時(shí)治療，病情加重的延誤;②缺乏疾病預(yù)防，保健的相關(guān)知識(shí)，缺乏一系列的由疾病引起的，焦慮，抑郁問(wèn)題妥善應(yīng)對(duì)的，消極的情緒出現(xiàn);③疾病本身是一種自身免疫性疾病的慢性，帶來(lái)身體癥狀，疲勞，精神和體力下降，影響生理功能，發(fā)揮社會(huì)功能[7-8]。現(xiàn)代中國(guó)醫(yī)學(xué)“生理-心理-社會(huì)”理念強(qiáng)調(diào)提高整體護(hù)理，對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而言，其是一種終身性自身免疫治療慢性疾病，需以提升患者日常生活環(huán)境質(zhì)量，全面有效改善患者生理、心理、社會(huì)工作狀態(tài)為主要目的。

2 康復(fù)護(hù)理內(nèi)容

2.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)

2.1.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)意義

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀可暫時(shí)處于停滯狀態(tài)得到改善，但疾病不能治愈，病情仍在進(jìn)行中，最終并發(fā)關(guān)節(jié)攣縮，肌肉萎縮，骨萎縮。運(yùn)動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練課改善企業(yè)長(zhǎng)期少運(yùn)動(dòng)發(fā)展導(dǎo)致的功能減退。盡管急性期應(yīng)臥床休息，但并非總是如此，移動(dòng)少量是必要的，這能有效地防止更大的損害牽連的疾病。相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)有助于增加疏松骨量。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)代治療想休息和運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的理念，缺一不可。急性期后安排相應(yīng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)非常必要，主要影響作用研究包括：①疏松緊張肌肉，減輕肌肉痙攣，促關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，減少炎癥反應(yīng)物質(zhì)堆積，促炎癥消散，有助于產(chǎn)生生物電，利于鈣離子沉積，從而減輕疼痛；②可縮短患者晨僵時(shí)間，解除關(guān)節(jié)粘連感，加大肢體語(yǔ)言活動(dòng)能力范圍；③相較于藥物，可起到立竿見(jiàn)影，癥狀明顯改善，疏導(dǎo)患者需要長(zhǎng)期處于應(yīng)激心理健康環(huán)境，幫助患者維系原有的社會(huì)關(guān)系[9]。

2.1.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)內(nèi)容

有氧運(yùn)動(dòng)，患者由于運(yùn)動(dòng)減少，導(dǎo)致全身耐力下降。通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)可以改善心肺功能，控制甚至減輕體重，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，特別是膝關(guān)節(jié)。有氧訓(xùn)練需要結(jié)合患者自身的情況，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，散步、太極拳是比較安全的。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效是值得肯定的，包括力量訓(xùn)練等長(zhǎng)訓(xùn)練，和等長(zhǎng)收縮等速運(yùn)動(dòng)。①等長(zhǎng)收縮能力訓(xùn)練：適用于我國(guó)老年人、肌肉組織力量較長(zhǎng)的患者。急性期患者，通過(guò)2 個(gè)月的等直腿抬高肌力訓(xùn)練，可明顯改善癥狀、增加肌力，促進(jìn)ADL 能力恢復(fù)[10]。等距訓(xùn)練可以刺激股四頭肌的一部分，多角度的間歇等長(zhǎng)訓(xùn)練可以彌補(bǔ)這方面的不足，提高患者的行走能力。②等長(zhǎng)收縮功能訓(xùn)練：在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎恢復(fù)期，需進(jìn)行分析肌肉等張收縮訓(xùn)練，以增強(qiáng)肌肉全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍肌力，增強(qiáng)學(xué)習(xí)神經(jīng)肌肉質(zhì)量控制管理能力，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促關(guān)節(jié)滑液循環(huán)利用營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者多為老年人，肌力弱，關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重的決策等長(zhǎng)訓(xùn)練不能有效刺激全方位的連接強(qiáng)度，所以它是等長(zhǎng)訓(xùn)練，直至疼痛緩解他們需要在范圍之內(nèi)等張收縮訓(xùn)練全關(guān)節(jié)[11]。③等速收縮訓(xùn)練：是一種發(fā)展提供順應(yīng)性可變阻力的訓(xùn)練研究方法，可在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間范圍內(nèi)可以提供一個(gè)恒定阻力，安全、可靠，有利于促進(jìn)血液淋巴循環(huán)，消除腫脹。在運(yùn)動(dòng)中，規(guī)律性擠壓關(guān)節(jié)軟骨，可提高療效。④綜合能力訓(xùn)練，采用多種方法研究往往較單一的訓(xùn)練更為科學(xué)有效，效果更全面。綜合訓(xùn)練方案根據(jù)病情制定，鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持，一般2 個(gè)月以上即可取得滿意效果，同時(shí)需避免疲勞，運(yùn)動(dòng)損傷，訓(xùn)練期間疼痛>2h，其他原因無(wú)法解釋疲勞，肌肉萎縮增多，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小，關(guān)節(jié)腫脹，應(yīng)立即停止訓(xùn)練[13]。

關(guān)節(jié)鍛煉，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者普遍存在關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變、疾病進(jìn)展、關(guān)節(jié)聚焦，關(guān)節(jié)鍛煉是必要的，可以放松關(guān)節(jié)軟骨，改善新陳代謝，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的消除，它主要包括緩慢持續(xù)的被動(dòng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)動(dòng)員和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。①緩慢持續(xù)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，常用于急性期。②關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，主要方法包括關(guān)節(jié)分離與多方向滑動(dòng)、關(guān)節(jié)前后滑動(dòng)旋轉(zhuǎn)與牽引、Maidand 手法等[14]。③主動(dòng)學(xué)習(xí)訓(xùn)練：無(wú)負(fù)荷下進(jìn)行積極主動(dòng)作為訓(xùn)練，坐位或臥位，適用于治療慢性訓(xùn)練。

本體感覺(jué)，身體從肌肉，肌腱，關(guān)節(jié)等深情感悟。人體高級(jí)中樞對(duì)傳入的本體感覺(jué)信號(hào)可進(jìn)行研究分析，通過(guò)這些反射回路可以調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎通常伴隨著關(guān)節(jié)本體下降，影響運(yùn)動(dòng)控制，降低穩(wěn)定性，步態(tài)發(fā)生時(shí)異?；钚?，導(dǎo)致降低的穩(wěn)定性是進(jìn)一步不均勻的應(yīng)力分布，增加微循環(huán)，惡性循環(huán)[15]。本體感覺(jué)訓(xùn)練在臨床研究應(yīng)用較少，除肌訓(xùn)練外，還包括平衡能力訓(xùn)練、本體感覺(jué)可以促進(jìn)訓(xùn)練。①平衡訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)病，例如，通過(guò)下蹲，平衡板，開(kāi)閉多角度靜態(tài)位置感訓(xùn)練，彈性訓(xùn)練行走，功率自行車可以增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)知覺(jué)，這些訓(xùn)練會(huì)話來(lái)增強(qiáng)肌肉控制神經(jīng)，本體感覺(jué)靈敏度性，穩(wěn)定性和神經(jīng)肌肉興奮，中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織周圍的關(guān)節(jié)控制，協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)[16]。②本體感覺(jué)可以促進(jìn)訓(xùn)練：是一種通過(guò)不斷刺激本體受器促進(jìn)肌肉控制系統(tǒng)發(fā)生反應(yīng)的技術(shù)，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)設(shè)計(jì)反應(yīng)減慢是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者本體感覺(jué)減退的關(guān)鍵問(wèn)題原因，采用本體感覺(jué)到了促進(jìn)訓(xùn)練可增強(qiáng)高級(jí)中樞接受本體感覺(jué)后的反應(yīng)分析能力[17]。水培訓(xùn)在國(guó)外應(yīng)用廣泛，我國(guó)許多骨病患者對(duì)水培訓(xùn)的抵抗力更強(qiáng)，水培訓(xùn)需要更好的基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備，必須專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)[18]。

日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，以恢復(fù)日常生活能力、提高生活質(zhì)量、減輕家庭照顧負(fù)擔(dān)為主要目的。對(duì)于那些ADL 差，鼓勵(lì)患者嘗試任何自我保健活動(dòng)，甚至通過(guò)體育訓(xùn)練的意識(shí)和食品的逐漸完全分解，提取物，倒水，飲用水，衣物和其他物品下床的日常活動(dòng)。在日常生活活動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練中需注意事項(xiàng)：①循序漸進(jìn)，持之以恒。②注意環(huán)境保護(hù)以及關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，不完成一個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷能力范圍外的工作，如提過(guò)重的重物、以手指提物等。③糾正坐臥行姿態(tài)，減輕患者關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。

2.2 心理康復(fù)

2.2.1 心理康復(fù)的意義

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜炎，是血管翳較大損害的疾病，其中滑膜病變是最重要的?；ぶ薪豢椮S富的血管，血液系統(tǒng)循環(huán)將紅細(xì)胞、白細(xì)胞送至炎癥部位，通過(guò)研究毛細(xì)血管可以發(fā)揮積極作用，血流減少是疾病患者發(fā)生的重要病理發(fā)展機(jī)制。而心理狀態(tài)直接影響循環(huán)系統(tǒng)功能[19]。抑郁是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中最常見(jiàn)的精神癥狀，嚴(yán)重的抑郁有礙于疾病的恢復(fù)。隨著疾病的進(jìn)展，關(guān)節(jié)的畸形、生活自理能力減退甚至喪失、社交活動(dòng)的減少，這些都會(huì)給患者帶來(lái)精神上的壓力和情緒障礙[20-21]。有報(bào)道顯示，正常人群抑郁發(fā)病率達(dá)到8%，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達(dá)22%～80%。因此，心理調(diào)節(jié)對(duì)患者的康復(fù)非常重要。

2.2.2 心理康復(fù)的方法

心理健康護(hù)理已成為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病進(jìn)行管理的必要研究?jī)?nèi)容之一。開(kāi)展心理護(hù)理，首先需要評(píng)估患者的心理狀態(tài)。心理發(fā)展問(wèn)題的產(chǎn)生除疾病外，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行心理健康狀態(tài)還與遺傳、內(nèi)分泌改變等生物學(xué)因素，性格特征、文化生活水平等個(gè)體影響因素，家屬支持情況、收入管理水平、醫(yī)療服務(wù)支持等社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)。護(hù)理人員要準(zhǔn)確識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，采用SDS、SAS 等量表準(zhǔn)確評(píng)估患者心理的狀態(tài)，可有效提高護(hù)理效率[24]。其次，要采取恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理理論方法。常用的理論有焦點(diǎn)心理問(wèn)題解決，適應(yīng)性心理護(hù)理，移情，情感轉(zhuǎn)移，社會(huì)支持系統(tǒng)構(gòu)建，舒適護(hù)理等。通過(guò)健康教育，護(hù)患溝通，親情陪伴，主動(dòng)干預(yù)等心理干預(yù)方法，提高患者對(duì)疾病的科學(xué)認(rèn)識(shí)，了解精神狀態(tài)與疾病的關(guān)系，增強(qiáng)患者心理自我調(diào)節(jié)能力[25-26]。

2.3 飲食康復(fù)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與日常飲食密切相關(guān)，應(yīng)引導(dǎo)病人做好飲食控制。平時(shí)以富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的容易消化食物為主，多吃新鮮蔬菜、水果等富含纖維素的食物防止便秘，避免食用辛辣刺激食物。

3 中醫(yī)康復(fù)

3.1 傳統(tǒng)療法

康復(fù)方法包括拔罐，推拿，藥浴。推薦玻璃罐，以背部督脈或膀胱經(jīng)腧穴及疼痛局部腧穴為主，每次1～3 個(gè)穴區(qū)，每隔2～3 日治療1 次，患者的癥狀明顯緩解。

3.2 氣功

氣功是基于我們中華民族傳統(tǒng)文化的人體生命整體觀，通過(guò)調(diào)心、調(diào)息、調(diào)身的鍛煉，改善患者自身身體狀況。不同于傳統(tǒng)的體育鍛煉，氣功不僅包括身體健康，而且還包括身體和心理健康。前文提到類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者伴有心理、軀體不適，氣功運(yùn)動(dòng)發(fā)展符合中國(guó)現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)學(xué)理念。氣功優(yōu)點(diǎn)：①慢動(dòng)作柔軟，安全可靠，強(qiáng)調(diào)本體的運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)可以防止因運(yùn)動(dòng)造成的，腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)多，減少運(yùn)動(dòng)摩擦過(guò)多的兒茶酚胺帶來(lái)的關(guān)節(jié)磨損[29]。②周身放松、自然呼吸，可以調(diào)節(jié)情緒，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。健身氣功屬于有氧運(yùn)動(dòng)，20min 連續(xù)健身氣功訓(xùn)練相當(dāng)于20min 的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。推薦易筋經(jīng)、五禽戲，可隔日訓(xùn)練1 次，每次60min，每次練習(xí)2～3 次，堅(jiān)持3 個(gè)月可獲得滿意效果[30]。

4 小結(jié)

我國(guó)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎康復(fù)發(fā)展情況不容樂(lè)觀，多數(shù)患者未獲得專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練方法指導(dǎo)，對(duì)康復(fù)認(rèn)識(shí)不全面，對(duì)運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練過(guò)程中存在一些顧慮，醫(yī)院需規(guī)范疾病康復(fù)訓(xùn)練路徑，同時(shí)對(duì)患者可以進(jìn)行分析自我控制管理及關(guān)節(jié)的自我實(shí)現(xiàn)保護(hù)和鍛煉，幫助提高患者發(fā)生改變社會(huì)生活學(xué)習(xí)方式和行為，讓患者的疾病知識(shí)和用藥依從性都得到不斷增強(qiáng)，提高了患者的生存環(huán)境質(zhì)量，從而降低了疾病的復(fù)發(fā)率。