張俊峰 殷 俊 吳澤偉

(深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518103)

現(xiàn)如今對(duì)于行擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者多在術(shù)前給予全麻，全身麻醉是臨床上經(jīng)典的一種麻醉方法，在全麻髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用較為廣泛[1]。麻醉效果雖然理想，但誘導(dǎo)期、蘇醒期患者生命體征包括：收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率波動(dòng)大，肺部并發(fā)癥較多[2]。腰硬聯(lián)合麻醉能夠彌補(bǔ)靜脈全身麻醉的不足，目前已在其他手術(shù)中得到應(yīng)用并取得了良好的臨床效果[3]。為此我院選取50例行擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者分析不同麻醉方式對(duì)其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2018年5月-2019年5月在我院行擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者50例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組25例，其中對(duì)照組男性患者17例，女性患者8例；年齡在52-78歲，平均年齡(69.0±3.12)歲；BMI(身體質(zhì)量指數(shù))為21-29kg/m2，平均BMI(25.4±1.2)kg/m2；手術(shù)原因：外傷10例、摔傷15例。觀察組男性患者16例，女性患者為9例；年齡在55-77歲，平均年齡(71.0±2.31)歲；BMI 為22-30kg/m2，平均BMI(26.2±2.1)kg/m2；手術(shù)原因：外傷12例、摔傷13例。2組患者最終納入的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，本研究獲取醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參與并簽署知情同意書。

2 方法：對(duì)照組實(shí)施全身麻醉?；颊卟捎渺o吸復(fù)合麻醉，誘導(dǎo)采用丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字H20133248規(guī)格：20 ml:200 mg)、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司 國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076規(guī)格：2 ml: 0.1mg)2-4μg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025規(guī)格：1ml：5mg)0.1 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨(Aspen公司 國(guó)藥準(zhǔn)字H19991772規(guī)格：2 ml: 0.1mg)0.1mg-0.2mg/Kg，氣管導(dǎo)管插入完畢后，以 1%-3%七氟醚吸入維持麻醉，并同時(shí)間斷加入芬太尼、苯磺順阿曲庫銨維持麻醉;呼吸頻率 10-12次/min，潮氣量 8-10 ml/kg，術(shù)畢撥除氣管導(dǎo)管。觀察組實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉。OONHB向上刺入有落空感并見腦脊液流出為穿刺成功。0.2 ml/s 速度向蛛網(wǎng)膜下間隙注入 0.75%的布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442 規(guī)格：5ml：0.75mg)1.4ml，并于腰硬外間隙放置硬膜外導(dǎo)管3-4 cm，術(shù)中結(jié)合患者具體情況追加硬膜外麻醉藥物。

3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：比較2組患者蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間、生命體征包括(收縮壓(Systolic pressure，SP)、舒張壓(diastolic pressure，DP)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(Respiratory rate，RR))、認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)發(fā)生率。POCD:由通過培訓(xùn)且考核合格的專業(yè)工作人員于術(shù)后3小時(shí)、術(shù)后6小時(shí)、術(shù)后1天、術(shù)后3天分別對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者采用簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表評(píng)價(jià)，0-30 分，評(píng)分≥26 分為正常，<26分表現(xiàn)為不同程度 POCD。認(rèn)知狀態(tài)檢查量表評(píng)分比術(shù)前下降10%以上認(rèn)為發(fā)生 POCD。需注意實(shí)施測(cè)試時(shí)所選取的場(chǎng)所應(yīng)安靜、適宜且不同時(shí)間測(cè)試場(chǎng)所均需統(tǒng)一。

5 結(jié)果

5.1 2組患者麻醉效果比較：觀察組的蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者臨床麻醉效果比較

5.2 2組患者麻醉后的生命體征比較：與對(duì)照組相比，觀察組麻醉后的生命體征(SP、DP、HR、RR)較對(duì)照組更為平穩(wěn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者麻醉后的生命體征比較

5.3 2組患者早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的比較：術(shù)后3小時(shí)對(duì)照組和觀察組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為80.00%、60.00%,術(shù)后6小時(shí)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為68.00%、24.00%,比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1天、3天的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的比較(n,%)

討 論

對(duì)于行擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式一直存在爭(zhēng)議，目前全身麻醉被廣泛應(yīng)用于臨床[4]?？梢宰尰颊咦銐驎r(shí)間接受手術(shù)治療，但其缺點(diǎn)也很明顯，經(jīng)氣管插管全身麻醉后的患者需要一定時(shí)間才能完全蘇醒，氣管插管操作會(huì)對(duì)患者的氣管及喉頭造成一定刺激，從而導(dǎo)致患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)生命體征造成影響。腰硬聯(lián)合麻醉是一種椎管內(nèi)阻滯麻醉技術(shù)，不同于全麻，其術(shù)中對(duì)患者的生命體征影響較小，且腰硬聯(lián)合麻醉使用更為靈活、簡(jiǎn)便。老年患者身體素質(zhì)較差，常合并其他系統(tǒng)性疾病，耐受能力低，故選擇一種適宜的麻醉方法則是臨床醫(yī)生面臨的首要問題。

隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，腰硬聯(lián)合麻醉逐漸成熟且臨床較為廣泛應(yīng)用，因麻醉后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而取得良好的治療效果[5]。腰硬聯(lián)合麻醉可以從脊髓水平抑制傷害性刺激反射弧的形成，能更好地抑制神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，阻滯傳入神經(jīng)，確保術(shù)中無牽拉反應(yīng)，相應(yīng)的肌肉松弛性也更強(qiáng)，為盡快手術(shù)提供了一定的便利。研究結(jié)果表明，觀察組患者的蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說明腰硬聯(lián)合麻醉能提高患者的麻醉效果，與張穎[6]等研究結(jié)果一致。究其原因：腰硬聯(lián)合麻醉的藥物劑量較低，但麻醉藥物的發(fā)揮時(shí)間短、鎮(zhèn)痛效果更好，使患者的肌肉一直維持在放松狀態(tài)下，對(duì)手術(shù)進(jìn)程及患者呼吸循環(huán)的影響小，因而可取得較好的臨床效果。本研究對(duì)2組患者麻醉后生命體征進(jìn)行對(duì)比，觀察組患者麻醉后 SP、DP、HR、RR 均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。說明腰麻聯(lián)合麻醉對(duì)患者生命體征的影響較小。究其原因：全身麻醉可以減輕手術(shù)時(shí)的精神損傷，有利于管理循環(huán)和呼吸，但大部分全麻藥物達(dá)到所需的麻醉深度可能已對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大程度抑制，從而導(dǎo)致患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。硬膜聯(lián)合麻醉作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可阻斷傷害性刺激其他的傳導(dǎo)途徑，從而穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。POCD是指在麻醉和術(shù)后患者出現(xiàn)記憶力、注意集中能力等智力功能的損害,是老年人手術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。結(jié)果顯示，其中術(shù)后3小時(shí)對(duì)照組和觀察組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為80.00%、60.00%,術(shù)后6小時(shí)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為68.00%、24.00%,比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明患者采用腰麻聯(lián)合麻醉可降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。究其原因：全身麻醉后老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者機(jī)體內(nèi)殘留大量麻醉藥物，殘留藥物對(duì)機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)產(chǎn)生一定影響，因此加大了其術(shù)后認(rèn)知功能損傷程度，而腰硬聯(lián)合麻醉則有利于麻醉藥物于體內(nèi)盡快實(shí)現(xiàn)代謝從而減少術(shù)后麻醉相關(guān)機(jī)體損傷情況，從而使腰硬聯(lián)合麻醉下接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者術(shù)后POCD發(fā)生率較全麻患者明顯降低。

綜上所述，對(duì)于行擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者使用腰麻聯(lián)合麻醉臨床效果較好，明顯改善了患者的生命體征，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，因而可在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。