葛立偉

(鞍山市中心醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114032)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種有效治療方式，同樣該方法也適用于股骨頸骨折等其他疾病，臨床療效確切[1]。使用該術(shù)式對(duì)改善患者關(guān)節(jié)功能具有積極意義，有助于促進(jìn)患者康復(fù)。但是目前臨床上可供選擇的手術(shù)入路方式較多，同時(shí)不同的入路方式對(duì)手術(shù)所產(chǎn)生的影響也各不相同[2]。其中臨床上較為常見(jiàn)的方法便是傳統(tǒng)后外側(cè)入路以及微創(chuàng)前外側(cè)入路方法，臨床在選擇入路方式應(yīng)進(jìn)行全面分析，確保選擇的方式可靠、合理，進(jìn)而提高臨床效果[3]。關(guān)于不同入路方式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的治療效果仍存在一定爭(zhēng)議，基于此，本文對(duì)此展開(kāi)分析。具體研究?jī)?nèi)容報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：研究對(duì)象為2017年6月-2019年12月于我院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的120例患者，使用不同的入路方式將其分為A組、B組和C組。A組男、女例數(shù)分別為26例和14例，最低年齡45歲，最高年齡73歲，平均年齡(61.02±4.28)歲；平均BIM為(25.42±2.53)kg·m-2；疾病分類：8例患者為骨性關(guān)節(jié)炎，19例患者為股骨頭壞死，13例患者為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。B組男、女例數(shù)分別為27例和13例，最低年齡45歲，最高年齡73歲，平均年齡(61.08±4.32)歲；平均BIM為(26.22±2.18)kg·m-2；疾病分類：9例患者為骨性關(guān)節(jié)炎，18例患者為股骨頭壞死，13例患者為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。C組男、女例數(shù)分別為29例和11例，最低年齡44歲，最高年齡75歲，平均年齡(61.93±4.17)歲；平均BIM為(26.10±2.53)kg·m-2；疾病分類：9例患者為骨性關(guān)節(jié)炎，20例患者為股骨頭壞死，11例患者為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。3組患者年齡、性別等疾病分型等一般資料差異較小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可用于比較分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全部患者均與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證相符；(2)遵守知情原則，簽署知情同意書；(3)臨床資料具有完整性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他嚴(yán)重疾?。?2)凝血功能障礙；(3)合并精神、意識(shí)障礙；(4)對(duì)手術(shù)存在禁忌證；(5)外傷嚴(yán)重。

2 方法：A組接受傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術(shù)治療。幫助患者保持側(cè)臥位，對(duì)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，完成麻醉后在大粗隆之間、髂后上嵴同大粗隆連線中外1/3左右的位置切開(kāi)皮膚，順沿股外側(cè)軸進(jìn)行延伸，有效分離大轉(zhuǎn)子，操作環(huán)節(jié)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者坐骨神經(jīng)的保護(hù)，將極端1/3位置股方肌切斷，與大轉(zhuǎn)子鄰近大概1.0cm的位置將其它外旋肌腱切斷，使其充分暴露，將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，選擇合適的假體，進(jìn)行安裝處理。引流管留置及縫合切口。B組采取微創(chuàng)前外側(cè)入路手術(shù)治療。幫助患者保持仰臥體位，對(duì)雙下肢進(jìn)行消毒，將體位墊放于骨盆下，大腿體位輕度后伸，將皮膚切口髂前上棘當(dāng)做解剖標(biāo)志，順延闊筋膜張肌走形指向腓骨頭做切口，切口長(zhǎng)度約為6-10cm，切口中點(diǎn)位置同大粗隆頂端對(duì)齊，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，將闊筋膜肌筋暴露出來(lái)后將其切開(kāi)，之后使其同縫匠肌、股直肌間隙分離，將旋股外側(cè)動(dòng)脈升支進(jìn)行結(jié)扎和切斷處理。使用Hoffman拉鉤將股骨頸部完全暴露，截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭。將髖臼暴露，切除髖臼周圍增生組織，進(jìn)行打磨，增加至合適大小，放置在髖臼內(nèi)襯。暴露股骨，將髓腔開(kāi)口，從小之大使用髓腔銼擴(kuò)髓處理至合適大小，置入假體。選擇合適球頭安裝C臂透視，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，將雙下肢長(zhǎng)度對(duì)比，透視發(fā)現(xiàn)假體位置合理。引流管留置及縫合切口。C組采取DAMIS微創(chuàng)入路，保持仰臥位，固定于DAMIS牽引床上，行全身麻醉，對(duì)雙下肢消毒處理后在髂前上棘外下側(cè)2 cm作約7-10 cm皮膚切口。將股外側(cè)皮神經(jīng)、經(jīng)闊筋膜張肌及縫匠肌間隙、臀中肌分離后旋股外側(cè)動(dòng)脈分支進(jìn)入到關(guān)節(jié)囊，將股骨頸截?cái)?，取股骨頭，將髖臼周圍骨贅及盂唇去除，合理調(diào)整髖臼大小，置入髖臼假體及內(nèi)襯。手術(shù)床降低使恥骨聯(lián)合以上保持水平。使用特殊拉鉤將股骨端暴露，使用骨鉤將股骨近端提起，使用擴(kuò)髓器進(jìn)行擴(kuò)髓處理，試模到合適大小，對(duì)前傾角進(jìn)行調(diào)整將股骨假體打入。選擇合適的位置放置假體，對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，全面檢查雙下肢長(zhǎng)度，將切口關(guān)閉，使用相同的方法進(jìn)行對(duì)側(cè)置換，手術(shù)過(guò)程中不需要放置引流管。術(shù)后當(dāng)天囑咐患者進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)。保持平臥位，確?；贾m當(dāng)外展中立位，將軟枕夾放在患者兩腿間，以防患者翻身過(guò)程中換髖部位動(dòng)作幅度較大，例如屈伸、伸展等。全部患者術(shù)后第1天進(jìn)行等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)，并使用雙下肢氣壓泵對(duì)下肢靜脈回流進(jìn)行治療。為了防止患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓，將引流管拔除后對(duì)患者的患肢髖、膝關(guān)節(jié)進(jìn)行無(wú)痛范圍活動(dòng)，根據(jù)病情的好轉(zhuǎn)逐漸增加活動(dòng)的范圍。與患者體質(zhì)、骨質(zhì)及假體固定等情況相結(jié)合，明確患者的下床時(shí)間，首先使用扶拐方式走路，之后負(fù)重行走，直到正常行走[4]。

3 觀察指標(biāo):對(duì)比2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。主要包括切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間等。記錄2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況并進(jìn)行對(duì)比，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括切口感染、異位骨化、褥瘡、深靜脈血栓、假體松動(dòng)以及髖關(guān)節(jié)脫位等。使用髖關(guān)節(jié)HHS評(píng)分分別在術(shù)后3天、3個(gè)月及6個(gè)月將2組患者髖關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行對(duì)比。滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高則表明髖關(guān)節(jié)功能越佳。

5 結(jié)果

5.1 3組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比：3組手術(shù)時(shí)間差異較小，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組和C組切口長(zhǎng)度、下床時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

5.2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：B、C組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n，%)

5.3 3組患者髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比：治療前3組患者HHS分?jǐn)?shù)差異較小，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3天、3個(gè)月及6個(gè)月對(duì)比3組患者髖關(guān)節(jié)HHS分?jǐn)?shù)，B、C組明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后3組患者髖關(guān)節(jié)HHS分?jǐn)?shù)對(duì)比(分，

討 論

髖關(guān)節(jié)病變具有一定的發(fā)病率，不僅對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于移位性股骨頸骨折能夠有效防止長(zhǎng)期臥床所導(dǎo)致的并發(fā)癥[5]?，F(xiàn)如今人工關(guān)節(jié)技術(shù)發(fā)展迅速，關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有效可靠的治療方法。傳統(tǒng)模式下人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有諸多入路方式，當(dāng)下最為常用的便是后外側(cè)入路，但是常規(guī)后外側(cè)入路需要將外旋肌群切斷，對(duì)后部軟組織造成較大傷害，術(shù)后出現(xiàn)假體脫位的概率較大[6]。手術(shù)過(guò)程中同時(shí)重建外旋肌群能夠改善外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)后方軟組織薄弱的問(wèn)題，有助于減少假體脫位風(fēng)險(xiǎn)[7]。后外側(cè)入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用重建外旋肌群技術(shù)，一定程度上減少了術(shù)后假體脫位現(xiàn)象[8]?，F(xiàn)如今微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，快速康復(fù)也成為了臨床治療的一大目標(biāo)。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)得到了廣泛的重視，直接前入路屬于肌間隙入路的一種，能夠充分保護(hù)軟組織，降低其損傷，具有微創(chuàng)意義，不但能夠減小手術(shù)切口，還能夠大大縮短術(shù)后臥床時(shí)間，減少假體脫位風(fēng)險(xiǎn)[8]。

但是直接前入路操作難度系數(shù)高，需要臨床醫(yī)師具有較高的外科手術(shù)水平。手術(shù)環(huán)節(jié)還需要較為特殊的手術(shù)器械，特別是在暴露和安裝股骨側(cè)假體的過(guò)程中，這也是其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的原因[9]。DAA作為一種肌間隙入路，不會(huì)損害肌肉，同傳統(tǒng)的后外側(cè)入路進(jìn)行比較，該方法對(duì)肌肉損傷更小、疼痛程度較輕、脫位風(fēng)險(xiǎn)明顯減少且術(shù)后康復(fù)較快。DAMIS入路是基于DAA入爐改良的一種新型微創(chuàng)入路方法，都是通過(guò)闊筋膜張肌及縫匠肌間隙、臀中肌及股直肌達(dá)到髖關(guān)節(jié)，能夠有效保護(hù)肌肉。根據(jù)本次研究結(jié)果可知B、C組各項(xiàng)臨床指標(biāo)均優(yōu)于A組，并且并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于A組。術(shù)后不同時(shí)間段比較3組患者髖關(guān)節(jié)HHS分?jǐn)?shù)，B、C組均顯著高于A組。該結(jié)果也表明對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用DAA及DAMIS入路能大大改善患者病情，促進(jìn)患者康復(fù)。雖然該方法具有脫位的概率，但是在實(shí)際操作的過(guò)程中，患者保持仰臥位，控制好髖臼假體植入過(guò)程中的角度，相較于后外側(cè)入路的側(cè)臥位準(zhǔn)確性更高。并且在對(duì)雙下肢長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量的過(guò)程中，仰臥位優(yōu)勢(shì)明顯。所以當(dāng)下臨床對(duì)于微創(chuàng)前外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的使用愈發(fā)廣泛，證明該手術(shù)方法具有一定優(yōu)勢(shì)。試驗(yàn)的不足體現(xiàn)在選取樣本數(shù)量較少,期望在以后的研究中得到改善。在術(shù)后對(duì)患者實(shí)施康復(fù)指導(dǎo)有助于患者早日康復(fù)，對(duì)于預(yù)防深靜脈血栓形成等并發(fā)癥也具有重要意義[10]。除此之外，患者體質(zhì)量對(duì)手術(shù)入路方式的選擇具有較大影響，肥胖患者BMI>30kg·m-2，因其腹部的脂肪較大，對(duì)髖關(guān)節(jié)暴露產(chǎn)生影響，術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)合理選擇手術(shù)方法。同時(shí)隨著材料學(xué)的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用的假體類型也變得越來(lái)越多，其中最為常用的是骨水泥假體，固定過(guò)程中需要髓腔保持無(wú)血狀態(tài)，但是手術(shù)時(shí)難以達(dá)到，進(jìn)而會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響。非骨水泥假體由鈦合金組成，生物相容性較好，能夠預(yù)防骨質(zhì)破壞，有助于提高手術(shù)效果。

總而言之，相較于傳統(tǒng)后外側(cè)入路的方式，對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用直接前側(cè)入路和DAMIS微創(chuàng)入路效果確切，能夠有效改善臨床各項(xiàng)指標(biāo)，減少不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床采納。