李惠錫 張國(guó)富 鄒建平

(江門(mén)市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 江門(mén) 529100)

胸腰椎骨折常伴隨馬尾神經(jīng)或脊髓損傷，對(duì)患者、家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。手術(shù)是治療胸腰椎骨折臨床主要方式，而前路、后路及聯(lián)合入路方式均是胸腰椎骨折手術(shù)常見(jiàn)入路方式，但因前路及聯(lián)合入路方式難度較大，且并發(fā)癥較多，目前臨床應(yīng)用較少[1-2]。經(jīng)后路復(fù)位、椎弓根釘固定是目前臨床常用手段，但后路手術(shù)過(guò)程中需將長(zhǎng)節(jié)段椎旁肌剝離，易引起術(shù)后腰背長(zhǎng)期疼痛和沉重感，影響術(shù)后恢復(fù)。肌間入路復(fù)位內(nèi)固定治療能夠減少對(duì)椎旁肌的損傷，且手術(shù)時(shí)間較短，目前已受到臨床醫(yī)師青睞[3-4]?；诖耍狙芯恐荚谔接懠￠g入路復(fù)位內(nèi)固定在胸腰椎骨折患者中的應(yīng)用研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。選取我院2017年7月-2020年2月收治的101例胸腰椎骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組50例，觀察組51例。對(duì)照組中男29例，女21例；年齡25-70歲，平均年齡(47.43±9.45)歲；骨折部位：T1111例，T1223例，L112例，L24例。觀察組中男28例，女23例；年齡22-69歲，平均年齡(47.51±9.53)歲；骨折部位：T1110例，T1224例，L113例，L24例。一般資料對(duì)比(P>0.05)，有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入院后經(jīng)傷椎節(jié)段MRI、CT及X線片確診為胸腰椎骨折，且椎體壓縮>30%，椎管受壓<30%；②簽署知情同意書(shū)；③無(wú)神經(jīng)損傷。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②凝血障礙者；③伴骨質(zhì)疏松癥；④伴隨器官功能衰竭者；⑤表達(dá)、認(rèn)知障礙者。

2 方法：(1)觀察組。肌間入路復(fù)位內(nèi)固定治療：全麻后，取俯臥位，利用C型臂X線機(jī)標(biāo)記骨折椎體；根據(jù)標(biāo)記作為中心點(diǎn)，切口做于腰背后路正中，切開(kāi)至筋膜層，隨后順棘突旁1cm位置切開(kāi)筋膜層，暴露椎旁肌群，且能夠觸及橫突、小關(guān)節(jié)突，并鈍性分離最長(zhǎng)肌和多裂肌，順兩者間隙分離直至能夠暴露橫突及小關(guān)節(jié)突；然后利用電凝將小關(guān)節(jié)突外緣剝離，置入椎弓根釘(人字嵴定位法)，并安裝矯形棒，協(xié)助復(fù)位固定；手術(shù)結(jié)束后對(duì)肌間隙筋膜進(jìn)行縫合處理，肌肉能夠自然對(duì)合。(2)對(duì)照組。后正中入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療：麻醉同觀察組，利用后路正中切口，將椎旁肌于棘突起點(diǎn)切斷，并于骨膜下將椎旁肌至橫突和關(guān)節(jié)突剝離，剩余步驟同觀察組。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)對(duì)比2組術(shù)中指標(biāo)：記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)畢切口內(nèi)殘腔體積；(2)對(duì)2組患者術(shù)前、術(shù)后3、6、9個(gè)月的腰背疼痛程度及腰椎功能進(jìn)行評(píng)估，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[5]評(píng)估，分值0-10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越明顯；以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]評(píng)定腰椎功能，包括生活自理、站立、社會(huì)生活等10個(gè)方面，每項(xiàng)分值0-5分，總分50分，分值越高代表功能障礙越重。(3)記錄2組術(shù)后創(chuàng)面感染的發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)中指標(biāo)對(duì)比：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)畢切口內(nèi)殘腔體積、術(shù)后引流量各指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)中指標(biāo)對(duì)比

5.2 2組VAS、ODI評(píng)分對(duì)比：術(shù)后3、6、9個(gè)月2組VAS、ODI評(píng)分較術(shù)前均降低，觀察組術(shù)后3、6、9個(gè)月VAS、ODI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者VAS、ODI評(píng)分對(duì)比分)

5.3 2組術(shù)后創(chuàng)面感染情況對(duì)比：觀察組創(chuàng)面感染發(fā)生2例(3.92%)，對(duì)照組發(fā)生3例(6.00%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)。

討 論

人體胸腰段活動(dòng)度較大，暴力作用下易引起骨折，后路手術(shù)是以往胸腰椎骨折臨床常用手術(shù)方式，能夠糾正畸形、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定，但術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患者會(huì)發(fā)生胸背部持續(xù)疼痛，對(duì)生活質(zhì)量帶來(lái)一定影響。分析其原因與術(shù)中對(duì)椎旁肌牽拉、剝離有關(guān)，易造成患者術(shù)后產(chǎn)生腰背痛現(xiàn)象[7-8]。

椎弓根釘?shù)某霈F(xiàn)是脊柱外科重要突破，目前被廣泛用于胸腰椎骨折手術(shù)中。椎弓根內(nèi)固定能夠?qū)⒆刁w生理弧度及高度有效恢復(fù)，使移位骨塊恢復(fù)并進(jìn)行固定，進(jìn)而使神經(jīng)根得到持久減壓，保持脊柱穩(wěn)定，利于早期活動(dòng)，成為胸腰椎骨折手術(shù)治療的經(jīng)典手段[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)畢切口內(nèi)殘腔體積、術(shù)后引流量各指標(biāo)均低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后3、6、9個(gè)月VAS、ODI評(píng)分較對(duì)照組低，2組創(chuàng)面感染發(fā)生率對(duì)比未見(jiàn)顯著差異。表明肌間入路復(fù)位內(nèi)固定用于胸腰椎骨折中，能夠有效使患者術(shù)后疼痛程度降低，促進(jìn)腰椎生理功能恢復(fù)，且安全性較高。分析其原因在于，后正中入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中，通過(guò)牽拉、剝離椎旁肌，以能夠?qū)⑹中g(shù)區(qū)域顯露，因此對(duì)椎旁肌會(huì)造成損傷，尤其對(duì)內(nèi)側(cè)多裂肌的損傷更加嚴(yán)重，且剝離中會(huì)將椎旁肌于棘突起點(diǎn)切斷，也會(huì)直接對(duì)組織結(jié)構(gòu)帶來(lái)?yè)p傷，致椎旁肌血供發(fā)生壞死，影響術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)[11]；同時(shí)術(shù)后多裂肌經(jīng)骨性及肌肉組織瘢痕愈合，造成多裂肌收縮能力下降，產(chǎn)生肌源性疼痛，使患者術(shù)后產(chǎn)生腰背痛，對(duì)腰椎功能恢復(fù)帶來(lái)負(fù)面作用；加之椎旁肌損傷與牽拉時(shí)間相關(guān)，牽拉時(shí)間越久，出現(xiàn)腰背痛概率越高，這也是導(dǎo)致患者術(shù)后腰背疼痛的原因[12]。肌間入路復(fù)位內(nèi)固定與后正中入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定采取相同切口，但肌間入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中無(wú)需將椎旁肌剝離，更加符合現(xiàn)代醫(yī)療微創(chuàng)理念，術(shù)中經(jīng)最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙進(jìn)入，即能夠?qū)⑸顚咏Y(jié)構(gòu)暴露，且間隙處無(wú)血管、神經(jīng)，能夠減少血管損傷，使術(shù)中出血量降低，為置入椎弓根釘提供有利條件，在手術(shù)各指標(biāo)(如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)中更具有優(yōu)勢(shì)[13]；同時(shí)肌間入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后對(duì)肌間隙筋膜進(jìn)行縫合處理，肌肉能夠自然對(duì)合，使肌間隙關(guān)閉，因此術(shù)后切口滲出減少，有利于減少切口內(nèi)殘腔體積，還可進(jìn)一步降低術(shù)后創(chuàng)面感染概率；另外，肌間入路復(fù)位內(nèi)固定能夠最大程度使脊柱后方結(jié)構(gòu)完整性得到保持，加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，減少術(shù)后椎旁肌瘢痕愈合及對(duì)支配神經(jīng)的損傷，對(duì)椎旁肌起到保護(hù)作用，因此能夠降低術(shù)后疼痛，促進(jìn)胸腰椎功能恢復(fù)。

綜上所述，肌間入路復(fù)位內(nèi)固定用于胸腰椎骨折中，能夠使手術(shù)時(shí)間縮短，減少出血量，有利于降低疼痛程度，促進(jìn)胸腰椎恢復(fù)。