李康國 柳 磊(通訊作者)

( 蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院骨科 ， 江蘇 蘇州 215000 )

踝關節(jié)由距骨與脛腓骨下端組成，是身體的一個重要鞍狀負重關節(jié)，為與距骨高度適應，一般會有多組韌帶參與踝關節(jié)的固定。踝關節(jié)承重量是身體體質量的4倍，在受到外力影響時?？砂l(fā)生骨折[1]。踝關節(jié)骨折的種類包括單踝、踝上骨折、雙踝、三踝骨折和脛骨下關節(jié)面前緣骨折，其中不穩(wěn)定型踝關節(jié)常累及關節(jié)面以及關節(jié)軟骨，包括單踝骨折、雙踝骨折及三踝骨折，發(fā)生比例約占所有骨折種類的4.0%[2]。手術為不穩(wěn)定型踝關節(jié)骨折的主要方法，能使骨折患者通過解剖順利復位，雖然金屬螺釘內固定修復效果比較好，但是金屬螺釘對患者踝關節(jié)組織恢復期的創(chuàng)傷比較大，不利于骨折患者術后的完全康復。生物可吸收螺釘不僅可解剖復位踝關節(jié)面、恢復踝關節(jié)的外形，也不需要采取2次手術治療，可減少對患者的創(chuàng)傷[3]。本文對比了金屬螺釘與可吸收螺釘對不穩(wěn)定型踝關節(jié)骨折者的踝關節(jié)功能影響，希望為臨床上尋找最佳的治療方法提供參考?，F(xiàn)總結報告如下。

臨床資料

1 一般資料：2010年2月-2020年5月選取本院就診的78例不穩(wěn)定型踝關節(jié)骨折患者作為研究對象，納入標準：所有手術操作都由同一組醫(yī)生操作；無惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾病；單純的踝關節(jié)骨折，僅累及后踝，符合手術治療指征；患者從受傷到手術時間不超過21天；經CT或X線片檢查證實存在踝關節(jié)骨折。排除標準：排除受傷前患肢踝關節(jié)已有嚴重病變者，心肝腎等重要臟器功能不全患者；陳舊性骨折、病理性骨折患者；妊娠與哺乳期婦女及存在重要臟器功能障礙者等。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理協(xié)會通過，且所有患者都已經簽署知情同意書。根據(jù)隨機信封抽簽原則把患者分為金屬螺釘組與可吸收螺釘組各39例，2組患者的一般資料(骨折原因、受傷至手術時間、體質量指數(shù)、Danis-Weber分型、性別、年齡)無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對比

2 手術方法：金屬螺釘組給予金屬螺釘內固定治療?？晌章葆斀M：給予可吸收螺釘內固定治療?；颊弑３盅雠P姿勢，進行全身麻醉，做一前內側弧形切口，切開皮膚，顯露骨折斷端，并根據(jù)骨折情況選擇合適的鉆頭，金屬螺釘組與可吸收螺釘組選擇適宜長度和直徑的金屬螺釘、可吸收螺釘對骨折進行內固定治療。明確骨折端內固定物無脫落、無松動后，患者術后行石膏托外固定，術后1周行關節(jié)功能鍛煉，當骨折愈合后，實施完全負重訓練。

3 觀察指標：(1)分別記錄金屬螺釘組和可吸收螺釘組的圍術期指標，包括手術時間、骨折愈合時間及術后住院時間。骨折愈合標準：X線攝片示局部無壓痛，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，同時無縱向叩擊痛，對患者連續(xù)觀察2周后骨折處無變形。(2)在術后3個月進行AOFAS踝關節(jié)功能評分，標準滿分100分，差：0-80分；中：81-90分；良：91-95分；優(yōu)：96-100分。(優(yōu)+良)例數(shù)/組內例數(shù)×100%=優(yōu)良率。

5 結果

5.1 2組圍手術指標對比：2組手術時間(54.34±10.32vs56.33±9.28)對比無顯著差異，可吸收螺釘組的術后住院時間(6.98±1.14)天與骨折愈合時間(11.40±1.49)周，都顯著少于金屬螺釘組(8.24±0.84，14.87±2.94)(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術指標比較

5.2 2組踝關節(jié)功能對比：可吸收螺釘組術后3個月的踝關節(jié)功能優(yōu)良率為97.4%，高于金屬螺釘組為76.9%(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后踝關節(jié)功能評分比較(n，%)

討 論

踝關節(jié)由脛骨、腓骨下端和距骨滑車構成，踝關節(jié)因其骨性部分和韌帶等組織共同作用具有較為穩(wěn)定的負重功能，其主要動力方向為屈伸[4]。一旦踝關節(jié)骨折累及后踝，需要解剖治療進行關節(jié)復位，使關節(jié)面恢復完整性，為此對于治療的要求比較高，傳統(tǒng)治療較為保守，其固定不可靠，容易導致肌肉變得萎縮，患者關節(jié)僵硬，容易產生創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。因此選擇手術治療可以快速將骨折患者的踝關節(jié)恢復到正常結構，有助于患者術后及時早期功能鍛煉以及軟組織的恢復，但是在臨床上需要選擇合適的手術治療方法[5]。金屬螺釘內固定治療具有固定牢靠與穩(wěn)定等優(yōu)點，但是由于其材質較硬，在一定程度上對骨折愈合造成影響，極易出現(xiàn)螺釘脫落、松動等情況?？晌章葆攦裙潭ㄊ中g對患者局部骨質的要求比較低，同時符合人體生物力學，對關節(jié)中脛骨的遠端具有較強的控制能力，可以避免骨折手術治療后再次移位的發(fā)生，促進骨折端產生骨吸收。本研究結果顯示，術中患者未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，2組手術時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可吸收螺釘組的術后住院時間與骨折愈合時間都顯著少于金屬螺釘組(P<0.05)，表明可吸收螺釘在不穩(wěn)定性踝關節(jié)骨折中的應用能促進患者骨折愈合。從機制上分析，可吸收螺釘主要材質為聚乳酸聚合形成，彈性模量與松質骨比較相近，具有較高的組織相容性，可避免應力集中、遮擋情況，從而促進骨折愈合[6]。

踝關節(jié)骨折一般分為穩(wěn)定型骨折和不穩(wěn)定型骨折，不穩(wěn)定型踝關節(jié)骨折具有常合并關節(jié)內骨折和干骺端骨折兩大特征，因此治療時，對于踝關節(jié)的恢復要求比其他高，需要進行比較精準的復位以及內固定，從而才能促使患者踝關節(jié)恢復更快，踝關節(jié)功能更好。一般選擇手術治療，對踝關節(jié)骨折部位進行解剖復位，這樣方便患者早期功能的鍛煉，但是手術中用到的金屬螺釘內固定治療需要大范圍剝離周圍軟組織，切口較大，抗旋轉作用受到抑制。本研究顯示吸收螺釘組術后3個月的踝關節(jié)功能優(yōu)良率為97.4%，金屬螺釘組為76.9%，可吸收螺釘組顯著高于金屬螺釘組(P<0.05)。從機制上分析，可吸收螺釘在踝關節(jié)內在固定后，骨折部位可以進行微動，并且異物刺激較少，可以避免金屬螺釘對應力的遮擋作用[7]。可吸收螺釘?shù)闹饕煞质翘細溲趸衔?，在體內分解成二氧化碳和水，與人體組織相容性較好，容易被機體吸收，有利于關節(jié)功能的早期恢復，也可形成堅強的內固定，使踝穴恢復原有的寬度[8]。

總之，相對于金屬螺釘，可吸收螺釘在治療不穩(wěn)定型踝關節(jié)骨折患者時的應用能明顯減少對患者的創(chuàng)傷，并且能加快骨折部位的愈合，同時改善骨折患者手術后的踝關節(jié)的負重能力。