孫千卉

( 阜新市中心醫(yī)院麻醉科 ， 遼寧 阜新 123000 )

椎體壓縮性骨折當(dāng)前在臨床上比較常見，多數(shù)伴隨有骨質(zhì)疏松，其中胸腰段(T11-L2)脊椎因解剖結(jié)構(gòu)特殊性，最容易發(fā)生椎體壓縮性骨折[1]。其會(huì)伴有不同程度的脊髓損傷，繼而導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、截癱等并發(fā)癥。該病的治療包括保守治療、微創(chuàng)手術(shù)及開放手術(shù)等，療效不佳，持續(xù)時(shí)間較長，會(huì)加快骨質(zhì)疏松的過程[2]。以往使用傳統(tǒng)開放性手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷大，康復(fù)時(shí)間長。椎體后凸成形術(shù)為當(dāng)前常見的微創(chuàng)手術(shù)，其可緩解疼痛，促進(jìn)恢復(fù)椎體高度[3]。不過該手術(shù)在操作中需要配合最佳的麻醉方式，特別是由于手術(shù)疼痛、基礎(chǔ)疾病、麻醉等均為應(yīng)激源，可誘發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及心腦血管事件的發(fā)生，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。椎體后凸成形術(shù)目前主要在椎體內(nèi)局部浸潤麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，前者的麻醉時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥少，但是容易造成一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。后者可使得多數(shù)患者的全身體檢好，但是可影響患者的康復(fù)，術(shù)后也容易出現(xiàn)一定的并發(fā)癥[5]。本文具體探討了椎體內(nèi)局部浸潤麻醉在椎體壓縮性骨折患者椎體后凸成形術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2016年2月-2018年6月在我院診治的椎體壓縮性骨折患者146例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡40-70歲；具有椎體后凸成形術(shù)指征；確診為胸腰椎新鮮骨折，骨折部位經(jīng)MRI檢查提示為新鮮骨折；病史為摔傷或無明確外傷史；患者均簽署知情同意書，并獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；具有完整的臨床資料、影像學(xué)資料、手術(shù)資料、隨訪資料等；患者近期沒有外科手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀旁腺疾病及長期應(yīng)用激素者；手術(shù)禁忌證者；腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核者；妊娠與哺乳期婦女；合并嚴(yán)重的全身系統(tǒng)疾病者。根據(jù)入院的順序隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組100例與對(duì)照組46例，2組的一般資料對(duì)比無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對(duì)比

2 手術(shù)與麻醉方法：146例患者都行椎體后凸成形術(shù)，均由同一組骨科團(tuán)隊(duì)完成。觀察組：采用椎體內(nèi)局部浸潤麻醉，術(shù)前常規(guī)開通靜脈通道，術(shù)中持續(xù)面罩吸氧，持續(xù)監(jiān)測生命體征?；颊呷?cè)臥位，以第2腰椎與第3腰椎的椎間隙為穿刺點(diǎn)，行硬膜外穿刺。穿刺成功后于硬膜外腔置管，采用1 ml 0.5%布比卡因作為腰麻藥物，將麻醉平面控制在第10胸椎平面以下。對(duì)照組：采用全身麻醉，采用氣管插管全身麻醉，氣管內(nèi)插加強(qiáng)型鋼絲導(dǎo)管。在椎體后凸成形術(shù)中，標(biāo)記患椎椎弓根位置，選擇椎弓根外緣的體表投影外側(cè)約4 mm處為穿刺點(diǎn)。C型臂透視下分別置入穿刺針至右側(cè)椎弓根外緣的2點(diǎn)、左側(cè)椎弓根外緣10點(diǎn)處。當(dāng)穿刺針尖達(dá)椎體后緣術(shù)取出穿刺針內(nèi)芯，經(jīng)穿刺針外管插入導(dǎo)針并建立工作通道。將球囊經(jīng)工作通道置入椎體內(nèi)，C型臂透視下確定放置位置。注入造影劑，擴(kuò)張球囊直至椎體高度恢復(fù)滿意，注入的骨水泥，當(dāng)骨水泥出現(xiàn)外滲時(shí)停止注射。穿刺點(diǎn)局部壓迫4分鐘左右，止血后無菌敷料，術(shù)畢。

3 觀察指標(biāo)：(1)記錄2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥注射量、術(shù)后下床時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間。(2)記錄2組在圍術(shù)期出現(xiàn)的骨水泥滲漏、臨近椎體骨折、肺栓塞等并發(fā)癥情況。(3)在術(shù)前1天、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月記錄beck 指數(shù)(脊椎側(cè)位X片上椎體前緣高度與后緣高度的比值)、后凸cobb角。(4)在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效判定，顯效：壓縮椎體、骨折基本恢復(fù)正常和愈合；有效：壓縮椎體、骨折具有顯著改善，但未完全恢復(fù)和愈合；無效：無達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化。

5 結(jié)果

5.1 2組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比：2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥注射量對(duì)比無差異(P>0.05)，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后下床時(shí)間住院時(shí)間明顯較短(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

5.2 2組并發(fā)癥情況對(duì)比：觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組圍術(shù)期并發(fā)癥情況對(duì)比(n，%)

5.3 2組Cobb角與Beck指數(shù)變化對(duì)比：2組手術(shù)前后Cobb角與Beck指數(shù)對(duì)比無差異(P>0.05)，不過術(shù)后都呈現(xiàn)顯著改善的趨勢(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前后Cobb角與Beck指數(shù)變化對(duì)比

5.4 2組總有效率對(duì)比：術(shù)后6個(gè)月觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組總有效率對(duì)比(n，%)

討 論

椎體壓縮性骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方法為開放復(fù)位內(nèi)固定，其手術(shù)創(chuàng)傷大、康復(fù)周期長，且存在并發(fā)螺釘松動(dòng)[6]。椎體后凸成形術(shù)具有創(chuàng)傷少、止痛效果確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前該方法的應(yīng)用范圍越來越廣泛。

本研究顯示，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥注射量對(duì)比無差異，觀察組的術(shù)后下床時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，觀察組與對(duì)照組圍術(shù)期骨水泥滲漏、臨近椎體骨折、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無差異，這與程康耀等[7]的研究結(jié)果相似，說明椎體內(nèi)局部浸潤麻醉可以顯著的縮短下床時(shí)間和住院時(shí)間，具有很好的應(yīng)用可行性與安全性。提示椎體內(nèi)局部浸潤麻醉主要是對(duì)患者的身心影響小，對(duì)神經(jīng)損傷發(fā)生率低，使下床時(shí)間和住院時(shí)間縮短。本研究2組手術(shù)前后Cobb角與Beck指數(shù)對(duì)比無差異，不過術(shù)后都呈現(xiàn)顯著改善的趨勢，說明椎體內(nèi)局部浸潤麻醉的應(yīng)用并不會(huì)影響患者的椎體高度恢復(fù)，提示椎體內(nèi)局部浸潤麻醉可通過阻滯椎體內(nèi)部的神經(jīng)，起到鎮(zhèn)痛的作用，具有應(yīng)用簡便、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較少等優(yōu)勢[8]。本研究也顯示，術(shù)后6個(gè)月觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，說明椎體內(nèi)局部浸潤麻醉下行椎體后凸成形術(shù)，對(duì)脊髓神經(jīng)損害小，縮短骨愈合時(shí)間，對(duì)骨折的愈合的影響小。同時(shí)在疼痛控制方面的是安全有效的，也能減少全麻相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]，從而顯著提高了治療總有效率。本研究也有一定的不足，病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間不長，可能存在一定的研究偏倚性，將在下一步的研究中進(jìn)行大樣本長期驗(yàn)證分析。

總之，椎體內(nèi)局部浸潤麻醉在椎體壓縮性骨折患者椎體后凸成形術(shù)中的應(yīng)用并不會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程與增加并發(fā)癥，也不會(huì)影響患者的椎體高度恢復(fù)。