陳家祿

( 瓦房店六二六中醫(yī)醫(yī)院有限公司 ， 遼寧 瓦房店 116300 )

股骨下段及髁間骨折均為高能量創(chuàng)傷所致，且多呈粉碎性骨折，骨移位比較明顯，因此復(fù)位、固定均難度較大，且術(shù)后骨折不易愈合，若治療不當(dāng)，則會(huì)影響患者膝關(guān)節(jié)功能。鋼板內(nèi)固定是一種適應(yīng)證較廣的手術(shù)方式，其角度固定，可創(chuàng)造良好環(huán)境促進(jìn)骨痂的形成，維持骨折對(duì)線。但由于該治療方法屬于偏心固定，與股骨機(jī)械軸距離較遠(yuǎn)，隨著其負(fù)荷的增加，可能出現(xiàn)骨折塊移位、內(nèi)翻畸形、對(duì)線丟失等情況，不利于其術(shù)后恢復(fù)[1]。有報(bào)道指出，髓內(nèi)釘固定在對(duì)抗內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)應(yīng)力方面具有一定優(yōu)勢(shì)，且力學(xué)穩(wěn)定性良好，術(shù)后骨折愈合率更高[2]。但也有學(xué)者指出，該治療方法的近端鎖釘、軸向?qū)€控制能力較差，且受髓內(nèi)釘入點(diǎn)空間限制，可能出現(xiàn)隱匿性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位、骨折延遲愈合等情況[3]。因此，本文將在股骨下段及髁間骨折治療中分別應(yīng)用切開復(fù)位倒打髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)固定2種方案，并對(duì)比其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2018年10月-2020年9月，在我院治療的86例股骨下段及髁間骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床檢查、影像學(xué)檢查得到明確診斷；(2)麻醉分級(jí)(ASA)為Ⅰ-Ⅲ級(jí)；(3)傷前膝關(guān)節(jié)功能正常；(4)依從性良好，可配合治療及隨訪；(5)已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重的神經(jīng)、血管損傷患者；(2)手術(shù)禁忌證患者；(3)特殊類型骨折患者，例如病理性、陳舊性；(4)胸腹腔、顱腦嚴(yán)重?fù)p傷患者等。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為2組。觀察組43例，男：女為22:21，年齡27-73歲，平均(50.12±4.63)歲；左側(cè)19例，右側(cè)24例；致傷原因：高空墜落15例，交通事故11例，摔傷17例。對(duì)照組43例，男：女為23:20，年齡28-72歲，平均(49.79±5.11)歲；左側(cè)18例，右側(cè)25例；致傷原因：高空墜落14例，交通事故12例，摔傷17例。

2 方法：對(duì)照組患者采取鎖定鋼板內(nèi)固定治療，手術(shù)體位為仰臥位，麻醉方案為全身麻醉，在骨折部位外側(cè)作適當(dāng)切口，使骨折斷端充分顯露，在直視下復(fù)位，選擇合適的解剖型鎖定鋼板，對(duì)骨折部位進(jìn)行固定。觀察組患者切開復(fù)位倒打髓內(nèi)釘治療，手術(shù)體位為仰臥位，在膝關(guān)節(jié)髕骨上正中作適當(dāng)切口，將筋膜切開，使股四頭肌肌腱充分暴露，縱向切開，將膝關(guān)節(jié)彎曲，使股骨髁間窩充分暴露，在干骺端鉆入骨錐，在C 形臂機(jī)透視下，對(duì)股骨下段、髁間骨折進(jìn)行復(fù)位，隨后釘入交鎖髓內(nèi)釘，將其埋入關(guān)節(jié)軟骨下1-3 mm，安裝瞄準(zhǔn)器，負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。2組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)消腫、止痛、抗感染、功能恢復(fù)鍛煉。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)比2組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)、住院及骨折初愈時(shí)間。(2)對(duì)比2組患者的美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(Harris)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)曲度及肢體縮短情況。(3)評(píng)價(jià)2組患者的并發(fā)癥情況。

5 結(jié)果

5.1 2組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折初愈時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、出血量小于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

5.2 2組預(yù)后情況對(duì)比：治療后，觀察組患者的Harris 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)曲度大于對(duì)照組，且肢體縮短小于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者預(yù)后情況對(duì)比

5.3 2組并發(fā)癥情況對(duì)比：觀察組患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛1例，感染1例，發(fā)生率4.65%；對(duì)照組患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛3例，褥瘡2例，固定移位1例，感染2例，發(fā)生率20.93%，差異明顯(x2=5.11，P<0.05)。

討 論

股骨下段及髁間骨折是一種較為常見的骨折類型，該位置解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且以松質(zhì)骨為主，骨皮質(zhì)菲薄，在股四頭肌等肌腱牽拉下，極易出現(xiàn)骨折端短縮、旋轉(zhuǎn)、成角，影響患者的膝關(guān)節(jié)功能[4]。同時(shí)，患者發(fā)生股骨下段及髁間骨折后，多伴有不同程度的軟組織損傷，且容易合并其他類型骨折，增加了處理難度[5]。在臨床治療時(shí)，不僅需要保護(hù)骨折端血運(yùn)，減少對(duì)周圍軟組織的損傷，重建機(jī)械軸，實(shí)現(xiàn)骨折端的解剖復(fù)位，還需要實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定固定，盡量使關(guān)節(jié)面平整，防止其內(nèi)翻。此外，為促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，盡早開展功能鍛煉也非常重要。

鋼板、髓內(nèi)釘均是目前常用的內(nèi)固定方式，其中，鋼板內(nèi)固定手術(shù)可利用解剖型鎖定鋼板實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)固定，與股骨解剖形態(tài)符合度較高，且達(dá)到完全復(fù)位的目的。同時(shí)，鋼板內(nèi)固定的抗軸向應(yīng)力、抗旋轉(zhuǎn)能力較強(qiáng)，且固定牢固，與骨膜無接觸，有利于保護(hù)骨折結(jié)合面血供，促進(jìn)骨折愈合[6]。但該固定方式也存在一定不足，主要是由于其為偏心固定，因此持久性欠佳，不利于開展早期功能鍛煉，且受應(yīng)力遮擋作用影響，可能影響骨痂形成，出現(xiàn)畸形愈合、骨折塊移位、內(nèi)固定失效等情況[7]。與鋼板內(nèi)固定相比，髓內(nèi)釘固定更符合生物力學(xué)特點(diǎn)，可對(duì)股骨中軸線固定，避免偏心固定產(chǎn)生的彎曲應(yīng)力，因此應(yīng)力分布更加均勻，固定的穩(wěn)定性、牢靠性更佳，有利于骨痂生長(zhǎng)及骨折愈合[8]。同時(shí)，使用髓內(nèi)釘固定可較好的控制骨折旋轉(zhuǎn)、移位、短縮情況，且無應(yīng)力遮擋，能夠避免應(yīng)力集中情況發(fā)生，骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)更低[9]。以往有研究顯示，髓內(nèi)釘治療患者術(shù)后Harris 評(píng)分、美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分 (KSS)均明顯高于鋼板內(nèi)固定患者，且術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛、固定移位、感染等并發(fā)癥更少[10]。在本次研究中，治療后，與對(duì)照組相比，觀察組患者的Harris 評(píng)分更高，膝關(guān)節(jié)曲度更大，且肢體縮短更少，并發(fā)癥率更低(P<0.05)，也證實(shí)了切開復(fù)位倒打髓內(nèi)釘治療的效果優(yōu)于鋼板內(nèi)固定。同時(shí)，在本次研究中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折初愈時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、出血量小于對(duì)照組(P<0.05)，可見切開復(fù)位倒打髓內(nèi)釘治療的創(chuàng)傷更小，術(shù)后機(jī)體恢復(fù)及骨折愈合更快，也具有顯著優(yōu)勢(shì)。分析其原因，主要是由于髓內(nèi)釘治療的剝離軟組織及應(yīng)用螺釘更少，無需剝離骨膜、肌肉，出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，且有利于其術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，與鋼板內(nèi)固定相比，切開復(fù)位倒打髓內(nèi)釘治療的創(chuàng)傷更小，術(shù)后功能恢復(fù)更好，并發(fā)癥更少，值得推廣。