孫雪東 孟東亮 嚴(yán)一核 應(yīng)利君 陳建東

氣管切開術(shù)是耳鼻咽喉科的常規(guī)手術(shù)之一，目前已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)、急診、神經(jīng)、呼吸科等多學(xué)科實(shí)施搶救措施的支持和保障[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）由于具有易操作、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可床旁完成等特點(diǎn)，逐漸替代了耳鼻咽喉科常規(guī)氣管切開手術(shù)，通過(guò)訓(xùn)練后ICU 醫(yī)師也均能順利完成該項(xiàng)手術(shù)。由于在PDT 過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）的下降，從而使肺泡塌陷，進(jìn)一步導(dǎo)致患者血氧飽和度下降和呼吸衰竭加重。因此，臨床實(shí)際工作中對(duì)于高PEEP 的急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、需高濃度吸氧等患者，由于其耐氧量差、氣道壓力高等因素被認(rèn)為是PDT 的相對(duì)禁忌證[2-3]。目前鮮有明確文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于機(jī)械通氣下高PEEP 患者行PDT 的安全性研究。因此本研究旨在探討超聲定位纖維支氣管鏡（纖支鏡）引導(dǎo)下行PDT 在高PEEP 患者中的應(yīng)用價(jià)值和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016 年1 月至2019 年7 月紹興市人民醫(yī)院收治的61 例和紹興市文理學(xué)院附屬醫(yī)院收治的26 例行機(jī)械通氣且需氣管切開的患者，其中高PEEP（＞10 cmH2O）組38 例，低PEEP（≤10 cmH2O）組49例，均行超聲定位纖支鏡引導(dǎo)下PDT。兩組患者性別、年齡、急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）、PLT、APTT 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），詳見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＜18 歲，患有巨大甲狀腺、頸椎骨折、嚴(yán)重凝血功能障礙及局部頸部軟組織感染者[4]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均知情同意。

1.2 操作方法 所有患者充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分：-4～-5 分），仰臥位，充分暴露頸部，呼吸機(jī)吸入氧濃度（FiO2）調(diào)至100%，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，操作由經(jīng)驗(yàn)豐富的ICU 醫(yī)生完成。采用英國(guó)Portex 公司生產(chǎn)的PDT 套裝。術(shù)前進(jìn)行氣管超聲檢查，定位PDT 切開部位及了解PDT 周圍組織器官情況，測(cè)量頸前皮膚到氣管前壁內(nèi)膜的穿刺深度。在穿刺、擴(kuò)張等操作前暫不退口插管；常規(guī)消毒鋪巾，超聲定位點(diǎn)正前方做1.0～1.5 cm 橫切口，取套裝中注射器抽2 ml 0.9%氯化鈉溶液，先用利多卡因局部麻醉并探測(cè)實(shí)際穿刺深度，然后將帶套管的穿刺針斜面朝下垂直負(fù)壓進(jìn)針，回抽見(jiàn)大量氣泡后拔出穿刺針芯置入套管。為盡量減少PEEP 下降，先調(diào)節(jié)口插管氣囊壓力到15～20 cmH2O 左右，沿套管置入導(dǎo)絲10～15 cm 后拔除套管；當(dāng)穿刺針穿刺到氣囊或?qū)б摻z置入困難時(shí)，可抽癟氣囊并適當(dāng)調(diào)整口插管位置。然后氣管插管退至距門齒約16～18 cm 處固定，立即經(jīng)口插管插入纖支鏡，直視下觀察擴(kuò)張鉗對(duì)氣管壁前壁全層擴(kuò)張，同時(shí)吸除氣道內(nèi)血液和分泌物。最后沿導(dǎo)絲置入潤(rùn)滑后的PDT 套管，氣囊充氣固定，接機(jī)械通氣后拔除口插管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者術(shù)中情況，記錄手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中低氧時(shí)間（經(jīng)皮血氧飽和度＜90%）、術(shù)中出血量和切口溢痰液情況，以及手術(shù)前、后1、24 h 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），術(shù)后出血、局部皮下氣腫、切口感染、新發(fā)肺部感染、機(jī)械通氣天數(shù)、術(shù)后ICU 滯留時(shí)間等情況。術(shù)后并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后出血：氣管內(nèi)出血＞50 ml；（2）局部皮下氣腫：頸部觸診有捻發(fā)感或握雪感，X 線胸片或胸部CT 檢查證實(shí)；（3）切口感染：切口紅腫＞1 cm 且有膿性分泌物；（4）術(shù)后新發(fā)肺部感染：參照醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 所有患者均一次性穿刺成功，未發(fā)生氣道后壁損傷、氣胸、術(shù)后大出血等情況。兩組患者術(shù)前PEEP、切口溢痰比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中低氧時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后PaO2/FiO2、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況比較 兩組患者PDT 前后各時(shí)段PaO2/FiO2、局部皮下氣腫、術(shù)后ICU 滯留時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而術(shù)后出血、切口感染、新發(fā)肺部感染、術(shù)后機(jī)械通氣天數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

1985 年國(guó)外學(xué)者Ciaglia 首次將PDT 應(yīng)用于臨床，由于該法操作簡(jiǎn)便、切口小、可床邊進(jìn)行、無(wú)需廣泛暴露氣管周圍組織，因此已在臨床普及，并在ICU 取代了常規(guī)氣管切開術(shù)。

由于在常規(guī)PDT 過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致PEEP 的下降，從而使肺泡塌陷進(jìn)一步導(dǎo)致患者血氧飽和度下降和呼吸衰竭加重，因此機(jī)械通氣中需要高PEEP 支持的患者被認(rèn)為是該手術(shù)的相對(duì)禁忌證。事實(shí)上，常規(guī)氣管切開手術(shù)操作時(shí)需要轉(zhuǎn)運(yùn)患者至手術(shù)室，且需全身麻醉；轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)往往達(dá)不到高PEEP 的要求，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程也增加了血氧飽和度下降、肺泡塌陷的風(fēng)險(xiǎn)；常規(guī)氣管切開手術(shù)過(guò)程中需要術(shù)者手指試探，牽拉頸前肌群[6]；對(duì)危重癥患者生命體征穩(wěn)定具有一定影響。Vargas 等[7]在雙腔氣管插管下行PDT，來(lái)維持患者的血氧飽和度，并可減少肺泡的塌陷，但是雙套管會(huì)導(dǎo)致?lián)Q管失敗、主支氣管壁損傷、氣道水腫等風(fēng)險(xiǎn)增加，這也大大增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究團(tuán)隊(duì)的改良PDT 研究中，先對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行超聲定位、測(cè)量穿刺深度，成功置入擴(kuò)張導(dǎo)絲后再退口插管；支氣管鏡只起到觀察擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管前壁的過(guò)程；因此只在擴(kuò)張過(guò)程中會(huì)有短暫的血氧飽和度下降，最大程度起到維持PEEP 的作用。郜楊等[8]將延遲退管應(yīng)用于PDT，發(fā)現(xiàn)可避免氣管后壁損傷和氣管食管瘺的發(fā)生，這與筆者的操作極為相似。本研究顯示，在高PEEP下行改良后的PDT 并沒(méi)有導(dǎo)致術(shù)后1、24 h PaO2/FiO2下降，兩組患者PDT 前后組內(nèi)PaO2/FiO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，當(dāng)支氣管鏡進(jìn)入口插管后，有效的通氣橫斷面減少，內(nèi)源性PEEP 增加，一方面起到平衡PEEP作用，另一方面也增加了氣壓傷的發(fā)生率[9]。在本研究中，高PEEP 組皮下氣腫發(fā)生率高于低PEEP 組，但常規(guī)氣管切開手術(shù)中高PEEP 條件下也較容易發(fā)生皮下氣腫[10-11]。筆者通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)為壓力控制模式，氣管前壁一次性全層擴(kuò)張來(lái)減少氣體進(jìn)入皮下組織，同時(shí)通過(guò)增加PDT 套管的氣囊壓力等措施來(lái)減少皮下氣腫的發(fā)生概率[12]。

有研究表明，PDT 中出血以甲狀腺峽部、頸前靜脈系統(tǒng)最為常見(jiàn)[13]。本研究術(shù)前經(jīng)超聲檢查，可詳細(xì)了解頸部解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系；根據(jù)患者頸部條件選擇第l、2 或2、3 氣管軟骨環(huán)間隙正中作為穿刺點(diǎn)，盡可能避免甲狀腺峽部損傷，有利于降低術(shù)后感染及致命性大出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，穿刺前用超聲測(cè)量頸前皮膚到氣管前壁內(nèi)膜的距離可以最大程度減少因穿刺導(dǎo)致?lián)p傷氣道后壁的可能性。本研究結(jié)果顯示，高PEEP 下行PDT沒(méi)有發(fā)生氣道后壁損傷、氣胸、術(shù)中大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。從預(yù)后來(lái)看，兩組患者術(shù)后出血事件、切口感染、新發(fā)肺部感染率、術(shù)后機(jī)械通氣天數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但高PEEP 組術(shù)后ICU 滯留時(shí)間高于低PEEP組，考慮高PEEP 組患者本身APACH Ⅱ評(píng)分較高，病情較重，需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者手術(shù)前后PaO2/FiO2、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況比較

綜上所述，對(duì)于危重癥特別是需要機(jī)械通氣支持的高PEEP 患者，超聲定位聯(lián)合纖維支氣管鏡輔助下行PDT 更加安全有效，可以最大程度保障患者術(shù)中安全，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。高PEEP 患者并不是臨床PDT 的相對(duì)禁忌證，可以在有條件的ICU 病房廣泛推廣應(yīng)用。