黎維燚 季一超 劉陽(yáng) 劉曉林

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是常見(jiàn)的上肢周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征，多由正中神經(jīng)在腕管處受壓所致，常見(jiàn)病因包括遺傳、重復(fù)性腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)史、肥胖、自身免疫性疾病及妊娠等[1]。早期CTS 患者可出現(xiàn)橈側(cè)3 個(gè)半手指疼痛、麻木、感覺(jué)異常或拇指外展力量的輕度減退，而嚴(yán)重者則可能出現(xiàn)永久性神經(jīng)損傷從而影響日常生活。目前早期CTS 的治療主要為保守治療，腕部肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練作為其中一種患者主動(dòng)參與的運(yùn)動(dòng)性治療方式在國(guó)外應(yīng)用廣泛[2-3]，但在國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。本研究旨在觀察腕部肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合超聲治療對(duì)早期CTS的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象和分組 選取2018 年1 月至2020 年1 月浙江醫(yī)院收治的早期CTS 患者75 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合CTS 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，如手腕部正中神經(jīng)支配區(qū)域疼痛或麻木、腕部活動(dòng)后癥狀加重、握力下降、Phalen 征或Tinnel 征陽(yáng)性；（2）均符合CTS 的電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，如拇指至腕部正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity，SCV）＜42 m/s，腕部正中神經(jīng)至大魚(yú)際肌中段復(fù)合肌動(dòng)作電位潛伏期＞4 ms 或消失；（3）首次發(fā)病，且病程＜3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)根型頸椎病、胸廓出口綜合征等其他神經(jīng)卡壓疾病患者；（2）合并腕管內(nèi)有其他腫塊等占位導(dǎo)致神經(jīng)壓迫的患者；（3）進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療或1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)腕管藥物注射治療的患者；（4）因各種原因無(wú)法完成本研究或數(shù)據(jù)記錄不完整者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為肌腱滑動(dòng)組、超聲治療組和聯(lián)合治療組，每組25 例，3 組患者性別、年齡及病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3 組患者一般資料比較

1.2 治療方法 3 組患者均給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺片（中國(guó)衛(wèi)材藥業(yè)有限公司）口服及康復(fù)宣教。肌腱滑動(dòng)組采用腕部肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練，包括以下5 種運(yùn)動(dòng)方式：（1）伸指，掌指（metacarpophalangeal，MCP）關(guān)節(jié)、近端指間（proximal interphalangeal，PIP）關(guān)節(jié)屈曲、遠(yuǎn)端指間（distal interphalangeal，DIP）關(guān)節(jié)均伸直；（2）勾拳，MCP 關(guān)節(jié)伸直，PIP 關(guān)節(jié)和DIP 關(guān)節(jié)屈曲；（3）握拳，MCP 關(guān)節(jié)、PIP 關(guān)節(jié)、DIP 關(guān)節(jié)均屈曲；（4）直拳，MCP 關(guān)節(jié)和PIP 關(guān)節(jié)屈曲，DIP 關(guān)節(jié)伸直；（5）桌面姿勢(shì)，MCP關(guān)節(jié)屈曲，PIP 關(guān)節(jié)和DIP 關(guān)節(jié)伸直；患者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展90°，將上述運(yùn)動(dòng)依次從（1）到（5）進(jìn)行執(zhí)行，每種姿勢(shì)下維持5 s，10 輪為1 組，每次進(jìn)行5 組，組間休息2 min，每周3 次，連續(xù)治療6 周。超聲治療組選用2776 型超聲波治療儀（美國(guó)Chattanooga 公司），探頭直徑2.5 cm2，設(shè)置超聲頻率1 MHz，超聲強(qiáng)度1 W/cm2，連續(xù)治療模式；治療時(shí)，先用耦合劑涂抹于患者腕部，再將超聲探頭置于腕管處緩慢移動(dòng)，每次治療10 min，每周3 次，連續(xù)治療6 周。聯(lián)合治療組則采用腕部肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練和超聲治療儀聯(lián)合干預(yù)，患者于入組后第1 次進(jìn)行超聲治療，之后每次治療與肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練相互交替，具體治療方法及療程同上。

1.3 療效觀察指標(biāo) 于治療前、治療6 周后分別進(jìn)行療效評(píng)估，具體包括：（1）視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），使用帶有“0～10”數(shù)字的游標(biāo)卡尺，其中0 分表示無(wú)痛，10 分表示難以容忍的疼痛，讓患者根據(jù)自身疼痛情況標(biāo)出對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)。（2）整體癥狀分?jǐn)?shù)表（global symptom score，GSS），該量表可以對(duì)患者的疼痛、麻木、刺痛、肌力減退及夜間痛醒5 個(gè)癥狀進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)癥狀分值為0～10 分（共11 個(gè)評(píng)分等級(jí)），分值越高表示癥狀程度越嚴(yán)重[6]。（3）電生理檢查，采用Nicolet EDX 型肌電誘發(fā)電位儀（美國(guó)尼高力公司），進(jìn)行腕部以下正中神經(jīng)電生理檢查，分別記錄正中神經(jīng)末端運(yùn)動(dòng)潛伏期（distal motor latency，DML）及拇指至腕部正中神經(jīng)SCV。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前3 組患者VAS、GSS 評(píng)分、DML、SCV 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；治療6 周后，發(fā)現(xiàn)肌腱滑動(dòng)組、超聲治療組以及聯(lián)合治療組VAS、GSS 評(píng)分、DML、SCV 均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且肌腱滑動(dòng)組與超聲治療組上述指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），而聯(lián)合治療組上述指標(biāo)均優(yōu)于其余兩組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2～5。

3 討論

CTS 是由正中神經(jīng)受到壓迫或牽引所導(dǎo)致的上肢周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征，但其具體的病理生理學(xué)損傷機(jī)制尚不完全清楚。神經(jīng)內(nèi)缺血是神經(jīng)卡壓綜合征的典型表現(xiàn)，動(dòng)物模型顯示，低至20～30 mmHg 的神經(jīng)外壓會(huì)影響神經(jīng)內(nèi)的靜脈循環(huán)[7]。而長(zhǎng)時(shí)間的缺血會(huì)使血神經(jīng)屏障遭到破壞[8]，并可隨后導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)水腫形成。神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜的纖維化也會(huì)影響神經(jīng)內(nèi)的動(dòng)態(tài)血流[9]，減弱神經(jīng)的滑動(dòng)能力。另外，也有部分臨床研究表明神經(jīng)炎癥在神經(jīng)病理性疼痛的產(chǎn)生和維持中起到重要作用[10-11]。

表2 3 組腕管綜合征患者VAS 評(píng)分比較（分）

表3 3 組腕管綜合征患者GSS 評(píng)分比較（分）

表4 3 組腕管綜合征患者DML 比較（ms）

表5 3 組腕管綜合征患者SCV 比較（m/s）

CTS 的治療方法主要取決于患者病情的嚴(yán)重程度，輕、中度患者大多采取保守治療，包括夾板支具、類(lèi)固醇注射、治療性超聲波、手法治療等，通?？稍?～6 周內(nèi)改善癥狀，3 個(gè)月內(nèi)達(dá)到最大效益[12]，而對(duì)于重度CTS 患者應(yīng)及時(shí)選擇手術(shù)減壓。雖然部分CTS 患者在早期癥狀較輕，可自行緩解，但若不進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，隨著病情加重可導(dǎo)致手部肌肉萎縮、神經(jīng)不可逆損傷等嚴(yán)重后果。因此，在早期選擇適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委煼椒ň哂兄匾囊饬x。

超聲治療是臨床上常用的物理因子治療方法，其作用機(jī)制包括熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)及空化效應(yīng)。早期實(shí)驗(yàn)研究表明，治療性超聲的熱效應(yīng)可通過(guò)增加血液流動(dòng)和細(xì)胞膜通透性，改變結(jié)締組織的延展性和神經(jīng)傳導(dǎo)能力[13]。低強(qiáng)度超聲（＜3 W/cm2）主要利用機(jī)械效應(yīng)來(lái)產(chǎn)生作用，可增強(qiáng)細(xì)胞膜、細(xì)胞壁附近或細(xì)胞液內(nèi)液態(tài)介質(zhì)點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)，從而提高生物反應(yīng)速度[14]。另一些研究表明，低強(qiáng)度超聲可促進(jìn)雪旺細(xì)胞的增生，抑制細(xì)胞死亡，以達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的目的[15-16]。Raso 等[17]進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，脈沖模式的超聲治療能夠有效地促進(jìn)周?chē)窠?jīng)的再生，探其機(jī)制可能是因?yàn)榫植垦軘U(kuò)張、神經(jīng)纖維出芽、雪旺細(xì)胞激活和趨化刺激因子釋放等。

腕部肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練的主要生物力學(xué)機(jī)制是通過(guò)增加手腕部神經(jīng)和肌腱的正常生理運(yùn)動(dòng)，減少腕管內(nèi)的水腫和粘連，擴(kuò)大腕橫韌帶正中神經(jīng)之間的縱向接觸面積，改善軸漿流動(dòng)，降低神經(jīng)組織的固有壓力，從而恢復(fù)神經(jīng)和肌腱在腕管處的正常運(yùn)動(dòng)[18-19]。Seradge 等[20]研究表明，間歇性的主動(dòng)手腕和手指屈伸練習(xí)可以有效降低腕管內(nèi)的壓力。Baysal 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，CTS 患者進(jìn)行4～8周肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合夾板支具治療后，在握力和臨床癥狀方面存在明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)DML 也發(fā)生改善。另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)非盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腕部肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練的效果優(yōu)于使用夾板支具，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。

本研究中早期CTS 患者經(jīng)腕部肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練和超聲治療后，VAS、GSS 評(píng)分、DML、SCV 較治療前均有明顯改善，但兩組患者之間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腕部肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練與超聲治療在單獨(dú)使用時(shí)對(duì)早期CTS 患者都可產(chǎn)生一定療效，但療效相差不大。當(dāng)聯(lián)合使用肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練和超聲治療后，早期CTS 患者各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均明顯改善，且優(yōu)于單一治療。

綜上所述，腕部肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合超聲治療能顯著改善早期CTS 患者的疼痛、麻木等臨床癥狀，有利于降低因疼痛制動(dòng)加重病情的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，腕部肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練的動(dòng)作簡(jiǎn)便易行，安全性較好，對(duì)早期CTS 患者進(jìn)行康復(fù)宣教后可居家自主進(jìn)行練習(xí)，有利于節(jié)約醫(yī)療資源，值得臨床推廣使用。