周 敏，胡建英，陳晶晶，冉忠江，宋慶軍

(眉山市人民醫(yī)院，四川 眉山 620010)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指腹內(nèi)壓升高(如咳嗽、噴嚏、大笑等)且導(dǎo)致不能自我控制的尿液外流現(xiàn)象，多見于女性，其被稱為危害女性健康的5種慢性疾病之一[1]。其發(fā)病多集中在老年人和產(chǎn)婦。產(chǎn)后的壓力性尿失禁與妊娠和分娩導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)產(chǎn)生機械性的壓迫以及骨盆結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)[2]。該病是常見的產(chǎn)后盆底肌功能障礙，發(fā)病率在15%～50%[3]，其嚴(yán)重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量以及身心健康。在前期研究的基礎(chǔ)上，本次筆者團隊采用智能操作、無煙無火的新型電子灸配合直指產(chǎn)后“虛瘀寒”共性病機的隔藥餅灸作用于患者背俞穴，再以腹針理念指導(dǎo)撳針埋針作用于腹募穴，前后施治，募俞配穴，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會制訂的《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[4]中關(guān)于SUI診斷的患者；②年齡在20～40周歲；③存在腹壓增高(大笑、咳嗽、噴嚏等行為)時出現(xiàn)漏尿的情況，且尿道抬舉試驗陽性；④足月單胎，且經(jīng)陰道順產(chǎn)；⑤自愿簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①剖宮產(chǎn)手術(shù)、既往有陰道和/或盆腔手術(shù)史者；②合并有嚴(yán)重感染和/或心、肝、腎功能不全者；③參與其他實驗者；④惡露未凈者；⑤混合性尿失禁、神經(jīng)源性膀胱等其他原因引起的尿失禁者；⑥不愿參加本試驗，不簽署知情同意書者。

1.3一般資料 選擇2017年12月—2019年2月眉山市人民醫(yī)院收治的產(chǎn)后SUI患者82例，按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組各41例。2組年齡、病程、產(chǎn)次、妊娠周數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組產(chǎn)后壓力性尿失禁患者一般資料比較

1.4治療方法 對照組采用PHENIX盆底肌康復(fù)治療儀進行盆底生物反饋療法。具體流程：患者取仰臥位，把盆底肌康復(fù)治療儀(法國VIVALNS公司生產(chǎn))的肌電探頭消毒后放入陰道，頻率設(shè)置為30～60 Hz，患者按照治療師給予的指令以及顯示屏上的提示進行陰道和肛門肌肉的收縮和放松運動，即促進盆底肌肉訓(xùn)練的Kegel運動[5]。每次訓(xùn)練30 min，每2 d 1次，每周治療3次，連續(xù)8周。治療組在對照組基礎(chǔ)上采用電子隔藥灸配合腹針撳針法治療?；颊呦冗M行撳針埋針，再俯臥位接受艾灸治療。腹針療法以神闕調(diào)控為核心，選取中脘、下脘、中極、氣海、關(guān)元穴位進行撳針埋入，撳針選用清鈴牌撳針[國食藥監(jiān)械(進)字2012第2272550號(更)]。撳針每2 d換1次，留針期間需對撳針進行按壓，每天早、中、晚各按壓2次，單個穴位按壓持續(xù)30 s，以出現(xiàn)酸、麻、脹為得氣表現(xiàn)。埋針后患者俯臥在治療床上，采用本院適宜新技術(shù)之一電子隔藥灸進行治療，電子灸選用現(xiàn)代智能隔物灸儀(深圳市灸大夫醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，型號CAJ-210)，并配合科室基于產(chǎn)婦“虛、瘀、寒”共性病機自制的產(chǎn)后1號藥餅進行隔藥灸。具體流程：先將黃芪、當(dāng)歸、黨參、升麻、益母草、川芎、炮姜、吳茱萸、桂枝、甘草等藥物磨粉，配鹽水調(diào)和制作成直徑3 cm、厚度0.5 cm的藥餅，藥餅中間刺出不少于8個的透氣孔以提高藥效的利用。把藥餅放入艾腔代替隔熱墊，用松緊帶縛住藥餅，再把灸頭固定在兩側(cè)腎俞、脾俞、膀胱俞穴位上，并把溫度設(shè)置為45 ℃左右，以患者耐受為宜，治療時間20 min，每2 d 1次，每周治療3次，連續(xù)治療8周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.11 h尿墊試驗 依據(jù)國際尿控協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)完成[6]，測試者避開月經(jīng)期，測試前統(tǒng)一稱重同一批次的干凈尿墊，請患者排空膀胱后使用該尿墊，在之后的1 h內(nèi)完成以下行為：①15 min內(nèi)緩慢喝完500 mL的溫開水，分多次喝完，不可一次飲盡；②按照平時步速步行30 min；③最后15 min完成咳嗽10次、原地跑步1 min、由坐到站10次、彎腰拾物5次、流水洗手1 min。完成后取出尿墊進行稱重，減去干凈尿墊的重量即為該患者的漏尿量，1 g即為1 mL漏尿量。

1.5.2國際尿失禁咨詢委員會問卷量表(ICIQ-SF)評分 該問卷量表包括3個維度6大領(lǐng)域，總分21分，分?jǐn)?shù)越高代表尿失禁越嚴(yán)重[7]。

1.5.3盆底肌肌力 由同一評定者采用PHENIX盆底肌康復(fù)治療儀測定患者治療前后的盆底肌肌肉收縮強度。強度分為0～5級，0級為盆底肌無任何收縮，5級為盆底肌肌力正常，計分為0～5分，分值越高則收縮力度越強[8]。

1.5.4臨床療效 按照國際尿失禁咨詢委員會[9]制定的療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定臨床療效。治愈為1 h尿墊試驗小于2 g，或尿失禁癥狀完全消失；有效為1 h尿墊試驗的漏尿量較上一次有所減少，且減少量大于>50%；無效為1 h尿墊試驗較上一次無減少或減少量小于50%。

1.5.5隨訪尿失禁發(fā)生率 電話隨訪2組患者產(chǎn)后3個月、6個月的尿失禁情況，尿失禁發(fā)生率(%)=尿失禁人數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組1 h尿墊試驗漏尿量、ICIQ-SF評分、盆底肌肌力評分比較 2組治療后1 h尿墊試驗漏尿量、ICIQ-SF評分均明顯降低(P均<0.05)，盆底肌肌力評分均明顯增高(P均<0.05)；治療后，觀察組1 h尿墊試驗漏尿量和ICIQ-SF評分均明顯低于對照組(P均<0.05)，而盆底肌肌力評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)后壓力性尿失禁患者1 h尿墊試驗漏尿量、ICIQ-SF評分、盆底肌肌力評分比較

2.22組的臨床療效和產(chǎn)后不同時間點尿失禁發(fā)生情況比較 觀察組治療8周后總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表3；觀察組電話隨訪產(chǎn)后3個月和6個月的尿失禁發(fā)生率分別為7.3%(3/41)，4.9%(2/41)，對照組分別為26.8%(11/41)，14.6%(6/41)，觀察組電話隨訪產(chǎn)后3個月和6個月的尿失禁發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。

表3 2組產(chǎn)后壓力性尿失禁患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)SUI在臨床上非常常見。SUI主要根源是胎兒在娩出過程中會極度牽拉、擴張陰道周圍組織，則有可能會損傷盆底肌群以及相關(guān)的神經(jīng)血管，造成提肛肌、尿道括約肌等盆底肌群的松弛，導(dǎo)致患者出現(xiàn)SUI[10-11]。不僅如此，產(chǎn)婦在妊娠期間，為了讓胎兒娩出順利，機體會大量分泌性激素及松弛素，使盆底支持組織松弛，且妊娠期人體重力線的改變、骨盆前傾以及子宮重量加重，均會導(dǎo)致盆底肌群變形，增加SUI的發(fā)病風(fēng)險。產(chǎn)后SUI不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也會使患者產(chǎn)生焦慮等不良情緒，不利于其自身的產(chǎn)后恢復(fù)，故需對SUI引起足夠的重視。臨床針對SUI主要給予非藥物方法治療，其中生物反饋技術(shù)應(yīng)用較為廣泛。該技術(shù)基于的盆底肌主動訓(xùn)練Kegel運動，是由美國婦科醫(yī)生Aronld Kegel在1948年首次提出，該訓(xùn)練是通過盆底肌群自主反復(fù)收縮和舒張，訓(xùn)練盆底肌力以及增加尿道阻力以達到治療和預(yù)防SUI的目的[12]。Kegel運動因其損傷最小、風(fēng)險最低，被國外系統(tǒng)評價作為Ⅰ級推薦[13]。生物反饋技術(shù)更是結(jié)合電刺激把細(xì)微的肌電信號轉(zhuǎn)化為顯示屏上的視覺刺激，調(diào)動患者有效、積極去訓(xùn)練盆底肌群，達到增強肌力、改善尿道括約肌能力、提高交感神經(jīng)元興奮性，有利于SUI患者的癥狀改善[14-15]。

中醫(yī)將產(chǎn)后SUI歸屬于“遺溺”“遺尿”等范疇。病因責(zé)之于婦女產(chǎn)子耗血傷精，肝腎虧虛，胞宮虛寒，沖任不固，中氣受損，氣虛下陷，從而導(dǎo)致遺尿，且本病與其他產(chǎn)后病一樣，均是跟“虛”“瘀”“寒”有關(guān)。國醫(yī)大師劉敏如教授就提出了產(chǎn)婦是“多虛多瘀”的狀態(tài)，據(jù)此制定產(chǎn)后諸病的論治大法“溫陽補虛”法[16]。本研究則是基于產(chǎn)婦產(chǎn)后“虛瘀寒”共性病機，使用產(chǎn)后1號方進行針對性調(diào)理，方中黃芪、黨參滋補諸臟之氣，升麻提舉內(nèi)臟，當(dāng)歸、川芎、益母草活血補血調(diào)經(jīng)，炮姜、吳茱萸、桂枝溫經(jīng)補陽散寒，諸藥合奏溫陽補虛化瘀之功效。其次，加鹽水調(diào)和，則是取隔鹽灸的思路，因隔鹽灸可以溫陽補氣、培腎固本[17]。最后采用隔藥灸的形式，把灸法與中藥外用結(jié)合，作用于背部腎俞、脾俞、膀胱俞等背俞穴，力求達到溫補脾腎陽氣，改善膀胱功能的目的。另一方面，腹針是以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為基礎(chǔ)，通過針刺腹部特定穴位來調(diào)和陰陽、改善全身功能障礙的一種針刺手段。其是以神闕穴為調(diào)控核心，認(rèn)為臍帶為人體出生之前的生命紐帶，而神闕穴則是五臟六腑精血之聚，以腹部為中心的穴位可以調(diào)整全身經(jīng)氣。選穴方面，中脘、下脘、中極、關(guān)元、氣海五穴在腹針療法中均是引氣歸元、以后天養(yǎng)先天之要穴，可以通調(diào)氣血、溫補下焦，能有效改善遺尿漏尿、水道開闔失司等SUI癥狀。有大量文獻證明，腹針療法對SUI患者療效確切[18-19]。而以腹針作用于腹募穴，配合電子灸隔藥灸作用于背俞穴，又是體現(xiàn)了募俞配穴、前后施治的思路。

本研究采用現(xiàn)代智能電子灸以及新型撳針埋針治療，現(xiàn)代智能電子灸具有智能操作、控溫控時、無煙無火、多穴同灸的特點，也具備傳統(tǒng)艾條灸的相應(yīng)功能，且沒有傳統(tǒng)艾灸煙熏火燎、灰燼燙傷、操作不便、需要人工調(diào)控導(dǎo)致效率低下等不足，因此電子灸已經(jīng)廣泛運用在各類疾病的治療中[20]。新型撳針方便、無痛、時效長，且撳針埋入后，不必留針行針就可以直接轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位進行電子灸的治療，節(jié)約了患者和醫(yī)生的時間成本；且俯臥位時患者不僅是在接受電子灸治療，俯臥位本身就是通過身體的重量對撳針施壓，刺激腧穴的過程，達到募俞配穴在時間上的高效和統(tǒng)一[21]。筆者認(rèn)為，電子灸和撳針的運用，在較大程度上解放了醫(yī)生的雙手，通過對手段的革新，改良治療流程，這也是《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中對“中醫(yī)藥現(xiàn)代化”這一要求的具體履行。

從本研究結(jié)果來看，觀察組治療后1 h尿墊試驗漏尿量、ICIQ-SF評分及產(chǎn)后3個月、6個月尿失禁發(fā)生率均明顯低于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組；而在盆底肌肌力評分觀察組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮盆底肌群肌力的增強與Kegel運動有關(guān)，被動的針刺和灸法不能增強其盆底肌的肌力。可見，主動盆底肌訓(xùn)練以及被動的針灸結(jié)合才是最優(yōu)方案。

綜上所述，以生物反饋療法為基礎(chǔ)，采取募俞配穴思路的電子隔藥灸聯(lián)合腹針撳針法治療產(chǎn)后壓力性尿失禁療效確切，方便高效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。