王紅勝，吳明華

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬宿遷市中醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

后循環(huán)缺血是一組因頸椎基底動(dòng)脈不足所致短暫性缺血、腦梗死疾病，眩暈癥是其常見伴發(fā)癥之一，往往會(huì)引起患者眩暈、短暫意識(shí)喪失等癥狀，且該癥易反復(fù)發(fā)作，若長期反復(fù)發(fā)作往往會(huì)引起腦梗死，危及患者健康及生活質(zhì)量。以往臨床多采用選擇性擴(kuò)血管鈣拮抗劑等綜合對(duì)癥治療，但仍不能有效避免病情反復(fù)。中醫(yī)治療眩暈癥積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其整體觀念與辨證論治特色在疾病治療中具有獨(dú)特價(jià)值。中醫(yī)認(rèn)為，諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，后循環(huán)缺血眩暈多為肝陽上亢，擾動(dòng)清空所致，因此臨床應(yīng)以平肝潛陽、滋陰清火為主要治療原則。柴胡加龍骨牡蠣湯可潛浮陽，斂真陰，具有和解清熱、鎮(zhèn)驚安神等功效[1]，本研究將該湯劑用于肝陽上亢型后循環(huán)缺血眩暈患者的治療，以評(píng)估其治療價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年10月—2018年9月宿遷市中醫(yī)院收治的166例后循環(huán)缺血眩暈患者，西醫(yī)診斷符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)(2006)》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查確診；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為肝陽上亢型，癥見：眩暈耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢(mèng)，遇煩勞郁怒而加重，甚則仆倒，顏面潮紅，急躁易怒，肢麻震顫，舌紅，苔黃，脈弦或數(shù)；患者臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、頭暈，并伴有視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、惡心、嘔吐、頭痛、頭面部麻木、乏力及腦干一過性缺血癥狀；年齡40～78歲；病程7～30 d；所有患者均簽署知情同意書。排除伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病及免疫功能障礙者；梅尼埃綜合征、前庭神經(jīng)炎、偏頭痛性眩暈等其他類型眩暈者；急性腦梗死、后循環(huán)出血、顱內(nèi)腫瘤者；近期有心肌梗死病史、腦血管意外史、嚴(yán)重創(chuàng)傷及重大手術(shù)史者；妊娠及哺乳期婦女；有精神疾病史、意識(shí)障礙、癡呆者；對(duì)本研究用藥過敏或不耐受者；因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)而終止治療者；正接受其他臨床試驗(yàn)研究者；臨床資料不全或隨訪資料丟失者。隨機(jī)將患者分為2組：觀察組83例，男45例，女38例；年齡40～75(54.7±2.6)歲；病程7～28(14.1±1.8)d；病情：后循環(huán)短暫性缺血58例，腦干梗死18例，其他后循環(huán)供血區(qū)梗死7例。對(duì)照組83例，男47例，女36例；年齡42～78(59.2±2.6)歲；病程8～30(16.5±1.7)d；病情：后循環(huán)短暫性缺血54例，腦干梗死19例，其他后循環(huán)供血區(qū)梗死10例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)宿遷市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(201706005)。

1.2治療方法 2組入院后均予以抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組予以鹽酸氟桂利嗪膠囊(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20068011，規(guī)格：5 mg/粒)治療，給藥方案：<65歲者，10 mg/次，1次/d；≥65歲者，5 mg/次，1次/d。連續(xù)治療8周，或控制癥狀后及時(shí)停藥。觀察組在此基礎(chǔ)上輔以柴胡加龍骨牡蠣湯治療，組方：柴胡30g，龍骨、黃芩、生姜、黨參、桂枝、牡蠣、茯苓各20 g，生半夏、天麻各15 g，桃仁、赤芍、大黃、甘草各10 g，大棗6枚。隨癥加減：腰膝酸軟者加枸杞、杜仲各10g；手足麻木或震顫者加石決明10g、全蝎3g；眩暈較甚，并伴頭重昏蒙、視物旋轉(zhuǎn)者加竹茹10g、赭石15g；肝火上炎者加夏枯草、龍膽草各10 g；氣血虛弱者加生黃芪、當(dāng)歸各10 g。水煎服，1劑/d，分早晚餐后溫服，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效：根據(jù)《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》[4]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]評(píng)定臨床療效，臨床痊愈：眩暈、頭暈等癥狀及體征均消失，TCD改善>90%，中醫(yī)癥狀積分減少>90%；顯效：主要癥狀明顯緩解，眩暈發(fā)作中日常生活被迫停止，過后很快完全恢復(fù)，TCD改善50%～90%，中醫(yī)癥狀積分減少>59%～90%；有效：眩暈癥狀有所改善，但仍伴有視物旋轉(zhuǎn)，且眩暈發(fā)作后大部分日常生活如常，TCD改善<50%，中醫(yī)癥狀積分減少40%～59%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重，TCD檢查無改善，中醫(yī)癥狀積分減少<40%。臨床總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②眩暈病情及眩暈對(duì)生活的影響：治療前后采用《眩暈障礙量表(DHI)》[6]評(píng)定眩暈障礙對(duì)生活的影響，該量表分為3個(gè)帷幕(25個(gè)項(xiàng)目)，分別為軀體功能、情緒功能、生活功能，每個(gè)項(xiàng)目按“是、有時(shí)、否”分別計(jì)分為2分、1分、0分，總得分0～50分，得分越高提示對(duì)生活的影響越嚴(yán)重。采用《眩暈評(píng)定量表評(píng)分系統(tǒng)(DARS)》[7]評(píng)定眩暈病情變化，該量表共6個(gè)項(xiàng)目，分別為站立時(shí)平衡失調(diào)、行走時(shí)平衡失調(diào)、現(xiàn)在有眩暈、感到困惑或定向障礙、病情的總體影響(醫(yī)生角度和患者角度)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，分別計(jì)分為0～6分，總分0～36分，得分越高提示病情越嚴(yán)重。③腦血流速度：治療前后分別采用TCD檢查左右兩側(cè)椎動(dòng)脈(VA)、基底動(dòng)脈(BA)血流速度。④記錄2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑤隨訪6個(gè)月，記錄2組病情復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率為91.6%，高于對(duì)照組的72.3%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.22組治療前后DHI、DARS評(píng)分比較 2組治療后的DHI、DARS評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后的各量表評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組肝陽上亢型后循環(huán)缺血眩暈患者治療前后DHI、DARS評(píng)分比較分)

2.32組治療前后椎基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較 2組治療后的左側(cè)VA、右側(cè)VA及BA的血流速度均較治療前明顯加快(P均<0.05)，且觀察組治療后的各TCD檢測(cè)結(jié)果均快于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療安全性比較 觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為7.2%，對(duì)照組為22.9%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組肝陽上亢型后循環(huán)缺血眩暈患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

2.52組復(fù)發(fā)情況 隨訪6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率為6.0%(5/83)，對(duì)照組為20.5%(17/83)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=8.254，P<0.05)。

3 討 論

后循環(huán)缺血眩暈是一種缺血性腦血管病，若不及時(shí)治療，會(huì)反復(fù)發(fā)作，引起腦梗死，甚至危及患者生命。因此，積極抗眩暈治療對(duì)預(yù)防更為嚴(yán)重的腦血管疾病發(fā)生有積極作用。目前，臨床認(rèn)為后循環(huán)缺血眩暈主要與頸椎病壓迫椎動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化及產(chǎn)生栓塞、血管狹窄、血流動(dòng)力學(xué)異常等因素關(guān)系密切，上述病因可引起小腦、腦干局部血液循環(huán)障礙，使腦灌注減少，而發(fā)生眩暈癥狀。因此，改善后循環(huán)系統(tǒng)血液供應(yīng)是解除眩暈癥狀的關(guān)鍵[8-10]。目前，針對(duì)后循環(huán)系統(tǒng)缺血治療尚缺乏針對(duì)性藥物，現(xiàn)階段多采用前循環(huán)缺血相同治療手段，如擴(kuò)張血管藥物等，以提高腦部供血量，增加椎基底動(dòng)脈血流量，以改善眩暈癥狀，但眩暈病情仍易反復(fù)發(fā)作，且長期用藥毒副作用較大，影響患者治療依從性[11]。

中醫(yī)認(rèn)為，后循環(huán)缺血型眩暈癥屬于“眩暈”“眩冒”等范疇，《內(nèi)經(jīng)》中記載“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，該癥病位雖在頭竅，但與肝臟密切相關(guān)，肝為風(fēng)木之臟，肝陽上亢則使風(fēng)木主動(dòng)，動(dòng)則化火生風(fēng)，風(fēng)乘火勢(shì)，火借風(fēng)威，干擾清明之府，而發(fā)作眩暈，加之痰、瘀等邪擾亂清空，使清竅失養(yǎng)而加重頭眩之癥[12-14]。因此，臨床應(yīng)以平肝潛陽斂陰，熄風(fēng)清火，佐以活血通絡(luò)、化濕祛痰治療。本研究采用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，該方出自《傷寒論》，由大柴胡湯、小柴胡湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、苓桂甘棗湯等多方化裁而成，方劑中的柴胡和黃芩為君藥，可疏肝解郁，清熱瀉火，和里解表；龍骨、牡蠣、天麻共為臣藥，可平抑肝陽，潛陽補(bǔ)陰，并可助君藥重鎮(zhèn)安神，以治煩躁驚狂，且柴胡有升無降，故用此三味臣藥重鎮(zhèn)之力，以減輕柴胡上涌之勢(shì)，使風(fēng)火得熄；生半夏、茯苓可化痰祛濕，降逆止嘔，可助君臣平肝止眩；桂枝可溫經(jīng)散寒，暖肝通絡(luò)，引藥上行；生姜可和胃降逆；黨參、大棗可益氣升清，扶正祛邪；大黃可瀉里熱，和胃氣，且與桃仁、赤芍配伍，可行氣活血，破血化瘀，調(diào)經(jīng)通竅，以清殘余之瘀，上述諸味共為佐藥；甘草為使藥，可調(diào)和諸藥。全方配伍共奏平肝潛陽、益氣升清、清熱祛濕、鎮(zhèn)靜安神之功，使其眩止?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，柴胡、黃芩等疏肝之藥，可調(diào)節(jié)血脂，并可增強(qiáng)淋巴細(xì)胞活性，提高T細(xì)胞和B細(xì)胞活性，且具有抗炎、抗病毒、抗變態(tài)反應(yīng)、抗氧化反應(yīng)的作用[15]；天麻、牡蠣等安神定眩之藥，可擴(kuò)張血管，增加毛細(xì)血管抵抗力，減輕外周血管阻力，改善血液流變學(xué)特性，且可恢復(fù)大腦皮質(zhì)興奮和抑制間的平衡，并可增強(qiáng)神經(jīng)介質(zhì)受體活性，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、安眠、抗驚厥等作用[16-17]；桃仁、赤芍等活血化瘀之藥可改善后循環(huán)系統(tǒng)平均血流速度、血漿黏度，并增加椎基底動(dòng)脈血流量，改善微循環(huán)，抗血小板凝聚[18]；黨參可增強(qiáng)腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)[19]；生半夏、茯苓等化痰祛濕之藥，可清除自由基，減輕鈣超載，抑制細(xì)胞凋亡，有助于減輕細(xì)胞損傷[20-21]。

DHI和DARS均是一種廣泛的癥狀性評(píng)估量表，根據(jù)患者在眩暈或平衡障礙發(fā)生時(shí)的主觀癥狀，可主觀評(píng)定患者眩暈程度和對(duì)生活的影響。TCD可有效觀察后循環(huán)缺血眩暈患者顱底大動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化，評(píng)估椎基底動(dòng)脈血流量，有助于診斷病情、評(píng)估療效，且具有無創(chuàng)性，可反復(fù)檢查。故本研究通過觀察上述指標(biāo)的變化評(píng)估治療效果，結(jié)果顯示，治療后觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組，DHI、DARS評(píng)分和藥物不良反應(yīng)率、復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，兩側(cè)VA和BA血流速度明顯快于對(duì)照組。提示相較于單純擴(kuò)血管劑治療，聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療的療效更為顯著，有助于改善椎基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，減輕眩暈程度及對(duì)生活的影響，可減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，且有利于控制病情復(fù)發(fā)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。