彭建博，余煥香，徐文云

云南省昭通市第一人民醫(yī)院藥劑科，云南昭通 657000

急性心肌梗死是持續(xù)性心肌缺血、缺氧導(dǎo)致的心血管疾病，該疾病可引起心肌組織壞死及心肌炎癥反應(yīng)，致死率較高[1]。冠脈介入術(shù)是當(dāng)前臨床中治療該疾病的主要手段，冠脈介入治療可以有效解除梗阻，恢復(fù)心肌灌注，從而減輕心肌組織壞死范圍。但術(shù)后，需要長期抗血小板用藥治療[2]。阿司匹林作為冠脈介入術(shù)后抗血小板治療的首選藥物，抗血小板療效明確，已成為應(yīng)用最廣泛的一線抗血小板藥物。但近幾年，隨著研究的深入，更多學(xué)者認(rèn)為[3]，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的效果更為顯著，于是對用藥方案進(jìn)行了調(diào)整。對于急性冠脈綜合征和經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的患者，阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)使用已成為抗血小板治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，而最近的研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷必須經(jīng)肝臟代謝后才能發(fā)揮抗血小板活性，其代謝受基因多態(tài)性的影響，起效慢且會(huì)發(fā)生“氯吡格雷抵抗”，且不可逆地和P2Y12 受體結(jié)合，抗血小板效應(yīng)持續(xù)時(shí)間相對較長（約5～7 d），一旦發(fā)生出血事件難逆轉(zhuǎn)，而替格瑞洛可直接、可逆地抑制血小板P2Y12 受體，起效快，抗血小板作用強(qiáng)，克服了“氯吡格雷抵抗”現(xiàn)象，停藥后，抗血小板效應(yīng)持續(xù)時(shí)間短（約3～5 d），抗血小板治療是一把雙刃劍，劑量和療程不足可導(dǎo)致血栓形成，劑量過大或療程過長又增加出血風(fēng)險(xiǎn)，基于此，該文對替格瑞洛和阿司匹林雙抗治療在急性心肌梗死并行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者中的療效與安全性進(jìn)行研究，并選取2017 年2月—2019 年6 月該院心內(nèi)科的110 例急性心肌梗死患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)觀察該院心內(nèi)科的110 例急性心肌梗死患者，所有患者均實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行隨機(jī)分組，對照組55 例患者采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，觀察組55 例患者則聯(lián)合替格瑞洛治療。觀察組患者年齡 64～80 歲，平均（74.5±1.1）歲；女性 36 例，男性19 例；冠心病患者26 例，高血脂癥患者17 例，高血壓患者6 例，合并其他疾病患者6 例。對照組患者年齡62～80歲，平均（73.2±1.7）歲；女性 38 例，男性 17 例；冠心病患者23 例，高血脂癥患者17 例，高血壓患者8 例，合并其他疾病患者7 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可比性好。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 所有患者經(jīng)臨床診斷均確診為急性心肌梗死，且符合冠脈介入術(shù)適應(yīng)證；患者及家屬已簽署知情同意書；研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙患者；惡性腫瘤疾病患者；心室結(jié)構(gòu)不全患者；心功能IV 級患者；卒中病史患者；精神障礙患者；心理疾病患者。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)治療，觀察組患者術(shù)前使用180 mg 替格瑞洛（國藥準(zhǔn)字J20171077）+300 mg阿司匹林（國藥準(zhǔn)字H44021139）治療，術(shù)后給予90 mg 替格瑞洛+100 mg 阿司匹林雙抗治療(DAPT)12 個(gè)月，均為頓服，1 次/d。對照組術(shù)前使用300 mg 氯吡格雷 （國藥準(zhǔn)字J20180029）治療，術(shù)后給予 75 mg 氯吡格雷+100 mg 阿司匹林雙抗治療(DAPT)12 個(gè)月，均為頓服，1 次/d。所有患者常規(guī)使用他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑等藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

6 個(gè)月后觀察療效(心肌血管再灌注情況和心血管指標(biāo))及安全性（出血事件）。對比兩組患者治療后的血流分級（TIMI），主要分為 0 級、I 級、II 級、III 級，等級越高表示心肌灌注效果越好（TIMI III 級表示梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈完全顯影且血流正常）。對比兩組患者治療后的心功能及血管炎癥指標(biāo)，包括LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）、LVEDD（左室舒張末期內(nèi)徑）、hs-CRP（血清超敏 C 反應(yīng)蛋白）、TNF-α（腫瘤壞死因子）。統(tǒng)計(jì)兩組患者的出血不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的TIMI 分析

觀察組患者中TIMI 達(dá)III 級患者占比較之于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后的TIMI 比較Table 1 Comparison of TIMI of the two groups of patients after treatment

2.2 兩組患者治療后的臨床指標(biāo)分析

觀察組治療后 LVEF、LVEDD、hs-CRP、TNF-α 數(shù)據(jù)較之于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后的臨床指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients after treatment(±s)

表2 兩組患者治療后的臨床指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients after treatment(±s)

組別 LVEF（%） LVEDD（mm） hs-CRP（mg/L）TNF-α（poml/L）觀察組（n=55）對照組（n=55）t 值P 值58.02±2.15 50.63±2.58 16.319＜0.001 43.38±4.77 51.04±4.62 8.555＜0.001 7.45±1.52 10.17±1.34 9.955＜0.001 7.21±2.57 11.05±2.06 8.646＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分析

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較之于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups

3 討論

急性心肌梗死后，早期恢復(fù)心肌灌注是關(guān)鍵，這有利于減少心肌組織和心肌細(xì)胞壞死，縮小病灶范圍，對患者心肌起到良好的保護(hù)作用[4]。經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)治療可以有效疏通梗阻段，實(shí)現(xiàn)心肌供血供氧，但術(shù)后仍然可能出現(xiàn)再梗阻、再狹窄等問題，因而術(shù)后需要長期服藥抗血小板治療[5]。

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（或替格瑞洛）長期雙抗治療是冠脈介入術(shù)后常用的服藥方式。從藥理學(xué)作用來看，氯吡格雷在肝臟中需要兩步代謝才能變成活性成分，發(fā)揮積極的抗血小板作用，而替格瑞洛作為一種新型藥物，不需要經(jīng)過肝臟代謝激活，能夠快速產(chǎn)生血小板活化與聚集抑制作用，減少二磷酸腺苷介導(dǎo)作用，不受基因多態(tài)性影響，停藥后，血小板功能能夠快速恢復(fù)[6-7]。阿司匹林則是一種具有良好抗炎和抗血栓作用的非甾體抗炎藥，是臨床治療冠脈綜合征的必須藥品，主要用于抗動(dòng)脈血栓形成的一級和二級預(yù)防。從該次研究結(jié)果來看：觀察組患者中 TIMI 達(dá) III 級患者占比 100.00%（55 例），高于對照組的 90.91%（50 例）(P＜0.05)。急性心肌梗死患者 PCI 術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛和阿司匹林雙抗治療更加有利于心肌血流再灌注，其原因就在于替格瑞洛和氯吡格雷的藥理學(xué)差異。該次結(jié)果顯示： 觀察組治療后 LVEF、LVEDD、hs-CRP、TNF-α 分別為 （58.02±2.15）%，（43.38±4.77）mm、（7.45±1.52）mg/L、（7.21±2.57）poml/L，優(yōu)于對照組(P＜0.05)。有研究表明[8-9]：TNF-α、hs-CRP 等炎癥因子參與了動(dòng)脈粥樣硬化過程，并與這一過程存在相互作用，替格瑞洛和阿司匹林聯(lián)合使用，可以有效并且快速地改善炎性反應(yīng)，從而促進(jìn)心功能的恢復(fù)。張江霞等[10]在其研究中也指出：替格瑞洛和阿司匹林雙抗治療急性心肌梗死并行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者，術(shù)后患者 LVEF、LVEDD、hs-CRP、TNF-α分別為 （57.35±2.76）%，（42.85±4.55）mm、（7.34±1.28）mg/L、（7.36±2.33）poml/L，優(yōu)于氯吡格雷+阿司匹林(P＜0.05)。其研究與該研究論證的觀點(diǎn)基本一致，均認(rèn)為替格瑞洛和阿司匹林雙抗治療該病可以顯著抗血小板，有效避免支架內(nèi)再狹窄，改善心功能，減輕炎性反應(yīng)。此外，在該用藥方案下，患者不良反應(yīng)少，出血風(fēng)險(xiǎn)低。該研究結(jié)果與其研究結(jié)果一致。

綜上所述，替格瑞洛和阿司匹林雙抗治療急性心肌梗死并行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者對于心功能改善效果比較明顯，抗血小板作用強(qiáng)，而且不易引起出血等不良反應(yīng)，同時(shí)能更好地抑制血管炎性反應(yīng)，安全性和藥效作用兼顧。