郭震，劉曙光

1.單縣東大醫(yī)院腫瘤科，山東單縣 274300；2.單縣東大醫(yī)院普外科，山東單縣 274300

作為消化道惡性腫瘤之一，直腸癌在我國發(fā)病率較高，現(xiàn)階段手術(shù)仍是治療直腸癌的主要方法。然而，因?yàn)橹蹦c自身解剖學(xué)特點(diǎn)，直腸癌根治術(shù)術(shù)后5 年平均生存率仍有待提高，部分患者在術(shù)后會復(fù)發(fā)[1]。對于中晚期中低位直腸癌患者，提高手術(shù)治療效果、減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)現(xiàn)象、提高保肛率成為國內(nèi)外直腸癌治療研究熱點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，新輔助治療被應(yīng)用于臨床，包括新輔助放化療、新輔助化療等，有研究[2]表明新輔助放化療能夠降低腫瘤分期分級。為了探討新輔助放化療對腹腔鏡輔助中晚期低位直腸癌根治術(shù)患者近期療效的影響，筆者對該院2018 年 2 月—2020 年 1 月收治的50 例中晚期低位直腸癌患者，隨機(jī)分為兩組，各組25 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的50 例中晚期低位直腸癌患者作為該次研究的對象，所有患者均接受腹腔鏡輔助中晚期低位直腸癌根治術(shù)治療，隨機(jī)分為兩組，各組25 例。研究組中男性 15 例，女性 10 例； 患者年齡 38～72 歲，平均（58.61±1.86）歲；ASA 分級Ⅰ級 6 例，Ⅱ級 12 例，Ⅲ級 7例；腫瘤下緣距肛緣 0～5 cm 16 例，6～10 cm 9 例。對照組中男性 13 例，女性 12 例； 患者年齡 40～73 歲，平均（59.58±1.91）歲；ASA 分級Ⅰ級 7 例，Ⅱ級 14 例，Ⅲ級 4例；腫瘤下緣距肛緣 0～5 cm 15 例，6～10 cm 10 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

該研究已經(jīng)該院倫理會批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①治療前通過腸鏡活檢證實(shí)直腸癌；②腫瘤下緣距肛緣不超過10 cm；③術(shù)前無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④患者與家屬均對該研究知情；⑤臨床資料完整；⑥無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①凝血功能異常者；②認(rèn)知功能障礙者；③腹部多次手術(shù)史者；④器質(zhì)性病變者。

1.2 方法

兩組患者均接受了腹腔鏡根治手術(shù)治療，手術(shù)方法如下：患者取截石位，采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)鋪設(shè)無菌巾。主刀醫(yī)師位于患者右側(cè)，扶鏡者站在患者右側(cè)頭端，使用布巾鉗提起肚臍皮膚，在肚臍上方2 cm 位置做一切口，接觸長度約為10 mm，置入套管針，建立人工氣腹。調(diào)整患者體位，改頭低腳高30°體位，使用腹腔鏡探查患者腹部。選擇在患者左鎖骨中線平臍、右下腹腹直肌外緣等位置做一切口，分別置入套管針。腫瘤距肛緣6 cm 以上者采用直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)治療，使用超聲刀分離乙狀結(jié)腸右腹側(cè)膜，游離操作后，清掃腸系膜下動靜脈根部淋巴結(jié)，并離斷腸系膜下動靜脈。分離直腸后，沿直腸固有筋膜繼續(xù)分離，游離至尾骨尖，分離直腸前壁與陰道間隙，切斷直腸側(cè)韌帶。游離操作裸化腸壁后，使用腹腔鏡切斷腫瘤下緣2 cm 左右的閉合腸管。選擇在患者下腹正中位置做一切口，切口長度約為5 cm，借助保護(hù)套提出腫瘤，選擇在腫瘤近口端10 cm 位置切除腸管。在近端腸腔內(nèi)置入吻合器，縫合后將余腸段置入腹內(nèi)，縫合腹壁切口。擴(kuò)肛后將吻合器置入肛門，斷端吻合后，沖洗手術(shù)視野、止血，逐層關(guān)腹。腫瘤距離肛緣≤6 cm 的患者采用經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，腹部手術(shù)步驟與直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)一致，在左下腹實(shí)施腹膜外隧道式結(jié)腸造瘺術(shù)，會陰部的手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法一致。

研究組在術(shù)前采用新輔助放化療，化療治療方法如下：給予患者卡培他濱片（國藥準(zhǔn)字H20073024）口服治療，在餐后 30 min 內(nèi)用水吞服，1 250 mg/（m2·d），2 次/d，治療 2周后停藥1 周，3 周為1 個療程。放療治療方法如下：同步采用適形調(diào)強(qiáng)放療，腫瘤以及淋巴引流區(qū)為照射區(qū)域，2.0 Gy/次，5 次/周，連續(xù)治療 5 周?；颊咴谧詈笠淮畏暖熃Y(jié)束后2 個月內(nèi)接受手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、保肛率，并做好記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目與保肛率比較

研究組清掃淋巴結(jié)數(shù)目(9.10±3.15)枚明顯少于對照組（16.20±3.30）枚，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.782，P＜0.05)；研究組保肛率更高，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表1。

表1 兩組保肛率Table 1 Anus preservation rate of the two groups

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率Table 2 The incidence of postoperative complications in the two groups

3 討論

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，其病因可能與社會環(huán)境、飲食習(xí)慣等有關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道動物脂肪與蛋白質(zhì)攝入量過高、食物纖維攝入量低是直腸癌發(fā)生的高危因素[4-5]。根治性手術(shù)是治療直腸癌最為有效的手段，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)快的特點(diǎn)，且其治療效果與傳統(tǒng)術(shù)式效果幾乎相同。目前直腸癌的手術(shù)治療，僅推薦腹腔鏡直腸癌根治術(shù)用于臨床中，2015 版《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》中充分肯定了微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)直腸癌治療領(lǐng)域的地位。醫(yī)生在手術(shù)過程中可以借助腹腔鏡擴(kuò)大手術(shù)視野，確定中低位直腸癌患者病灶位置及范圍，而且腹腔鏡手術(shù)所使用的超聲刀對組織損傷較小，對機(jī)體免疫系統(tǒng)影響較小，炎性反應(yīng)更輕。

NCCN 指南推薦對中低位直腸癌患者實(shí)施術(shù)前新輔助治療，其與根治性手術(shù)聯(lián)合治療已成為標(biāo)準(zhǔn)治療模式[6]。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，中低位直腸癌患者在根治性手術(shù)治療的基礎(chǔ)上采用術(shù)前新輔助放化療能夠降低手術(shù)分期。術(shù)前分期會直接影響腹腔鏡手術(shù)治療效果及中低位直腸癌患者愈后情況，臨床主要通過直腸內(nèi)鏡超聲以及磁共振檢查確定患者術(shù)前分期。但有研究指出，中低位直腸癌患者術(shù)前采用新輔助放化療容易造成組織炎癥水腫，從而造成手術(shù)區(qū)域組織炎癥水腫纖維化，可能會影響主刀醫(yī)師手術(shù)操作。還有學(xué)者[8]對直腸癌患者新輔助放化療后相關(guān)細(xì)胞學(xué)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)新輔助放化療會對患者術(shù)后免疫功能造成影響，建議患者在術(shù)前新輔助放化療治療的同時，服用免疫調(diào)節(jié)類藥物。因此，在對中低位直腸癌患者術(shù)前新輔助治療期間，需要密切觀察患者術(shù)前全身狀況，必要時給予免疫調(diào)節(jié)類藥物； 手術(shù)治療過程中盡量切除手術(shù)前輔助放化療影響而活力不佳的腸段。

臨床對中低位直腸癌新輔助放化療后手術(shù)時間的選擇仍未達(dá)到共識，手術(shù)治療時間主要還是根據(jù)術(shù)前放化療方案進(jìn)行確定。荷蘭等歐洲國家常用的直腸癌術(shù)前新輔助放化療方案是化療聯(lián)合短期高劑量放療，其腹腔鏡手術(shù)治療時間大多為最后一次放療后1 周[9]。這一手術(shù)時機(jī)的選擇縮短了放化療與手術(shù)治療的時間，患者依從性較高，然而短時間大劑量的放療可能會對患者神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，提高了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的可能性，且患者術(shù)后可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的情況。美國以及少數(shù)歐美國家術(shù)前新輔助放化療采用化療聯(lián)合長時間中劑量放療治療方案，通常在最后一次放療結(jié)束后6～8 周進(jìn)行手術(shù)[10]。這一治療方案與荷蘭等歐洲國家采用的方案相比，其毒副作用更小，且患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率相對更低，但可能難以有效控制術(shù)前放療不敏感患者病情進(jìn)展。在該研究中，中低位直腸癌新輔助放化療后，手術(shù)時間的選擇采用了美國等國家的治療方案，在最后一次放療結(jié)束后兩個月內(nèi)實(shí)施手術(shù)，研究中并未發(fā)現(xiàn)有術(shù)前放療不敏感的患者。

在該研究中，研究組患者在腹腔鏡根治術(shù)治療的基礎(chǔ)上，采用術(shù)前新輔助放化療治療，發(fā)現(xiàn)研究組清掃淋巴結(jié)數(shù)目（9.10±3.15）枚明顯少于對照組（16.20±3.30）枚（P＜0.05)；研究組保肛率（96.00%）優(yōu)于對照組的68.00%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.00%低于對照組32.00%（P＜0.05)。這與孫濤等[11]研究結(jié)果：新輔助化療組清掃淋巴結(jié)數(shù)目（8.7±4.6）枚明顯少于直接手術(shù)組（15.7±4.6）枚（P＜0.05)結(jié)果基本一致。

綜上所述，對中低位直腸癌患者采用新輔助放化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高保肛率，效果更為顯著。值得注意的是，對中低位直腸癌患者采用術(shù)前新輔助放化療期間，應(yīng)注意患者身體情況，酌情考慮給予免疫調(diào)節(jié)類藥物；警惕患者出現(xiàn)惡心、腹瀉等中毒性反應(yīng)，反應(yīng)較重的患者立即停止放化療并采用藥物干預(yù)。