彭衛(wèi)華，張中華，賴國艷，方謙，劉云，黎源

江西省新余市人民醫(yī)院泌尿外科，江西新余 338000

結(jié)石性膿腎與患者飲食、居住環(huán)境、代謝功能等有直接關(guān)系，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要尿液的平衡被結(jié)石破壞，一些物質(zhì)形成微小結(jié)石，長此以往結(jié)石不斷增大[1]。結(jié)石性膿腎病因：上尿路結(jié)石梗阻繼發(fā)感染引起，占梗阻性膿腎60.5%。一旦錯過最佳治療時間將影響患者腎功能。為提高治療效果，該院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺聯(lián)合第五代混合動力系統(tǒng)(EMS)治療方案。其中，EMS 作為一種世界領(lǐng)先技術(shù)，在臨床應(yīng)用中達(dá)到了理想效果，這也是其他技術(shù)所不及的。為此，有研究提出：聯(lián)合治療有助于提高治療效果，結(jié)石取凈率，治療時間短，有十分重要的應(yīng)用價值。該文以2018 年5 月—2019 年7 月收治的結(jié)石性膿腎患者68 例為研究對象，通過微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺聯(lián)合第五代混合動力系統(tǒng)(EMS)改善腎內(nèi)壓力，加快清石速度，手術(shù)時間短、不良反應(yīng)小，獲得了良好反響[2]。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以該院收治的結(jié)石性膿腎患者為研究對象68 例，根據(jù)就診時間分為研究組與對照組，每組34 例。

研究組：男（n=12），女（n=22）；年齡 25～71 歲，平均（48.6±8.4）歲；病程：20 d～3 年，平均（8.1±0.1）個月；其中，腎盂結(jié)石8 例、上端結(jié)石6 例、鑄型腎結(jié)石11 例、多發(fā)性腎結(jié)石9 例；合并疾病類型：高血壓6 例、糖尿病5 例、取石手術(shù)史8 例、其他15 例。

對照組：男（n=21），女（n=13）；年齡 24～78 歲，平均（49.8±9.1）歲；病程：21 d～3 年，平均（9.4±0.2）個月；其中，腎盂結(jié)石10 例、上端結(jié)石8 例、鑄型腎結(jié)石7 例、多發(fā)性腎結(jié)石9 例；合并疾病類型：高血壓12 例、糖尿病8 例、取石手術(shù)史6 例、其他8 例。兩組患者臨床資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查均確診為結(jié)石性膿腎；②自愿入組并簽署同意書；③經(jīng)皮腎穿刺時均抽出膿性尿液；④該研究已經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出，依從性不高患者；②精神性疾病，語言交流障礙者。

1.2 方法

對照組：傳統(tǒng)經(jīng)皮腎穿刺取石：麻醉，墊高患側(cè)30°。C臂X 線機(jī)觀察取12 肋與腋后線為穿刺點(diǎn)，18 G 穿刺順腎下盞穿刺。穿刺后放入曲頭，針鞘退出后利用導(dǎo)管把導(dǎo)絲引到輸尿管，擴(kuò)張器擴(kuò)張10.0 mm 左右。借助腎鏡用三爪把可見的結(jié)石取出。若結(jié)石過大則選擇超聲碎石后取出。

研究組： 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺聯(lián)合第五代混合動力系統(tǒng)(EMS)。采取腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，取截石位，輸尿管鏡下逆行置入5F 輸尿管導(dǎo)管?；颊弑３指┡P位，腎區(qū)腹部墊一小枕使腰背部形成平面。B 超實(shí)時監(jiān)測引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)、目標(biāo)腎盞，穿刺點(diǎn)位于第11 肋間或第12 肋緣下，腋后線與肩胛下角線間，18 號穿刺針經(jīng)B 超引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，有膿液溢出或針尖正面撞擊結(jié)石感表示穿刺成功，留置Safe TJ 導(dǎo)絲，經(jīng)引導(dǎo)順穿刺方向采用筋膜擴(kuò)張器一步擴(kuò)張腎穿刺通道至F20，置入F20 塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎取石通道，18F 李氏微創(chuàng)腎鏡進(jìn)入集合系統(tǒng)，脈沖關(guān)注泵低壓持續(xù)灌注。隨后，利用第五代混合動力系統(tǒng)中的負(fù)壓吸引裝置吸出腎內(nèi)膿液、膿栓、結(jié)石表面膿苔。同時開啟超聲碎石及氣壓彈道碎石裝置，快速將結(jié)石粉碎的同時將結(jié)石滴出體外。手術(shù)后，常規(guī)留置F6 雙J 管及F18 腎造瘺管。告知患者保持臥床休息，給予止血、抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析研究組患者結(jié)石取凈結(jié)果； ②分析兩組患者不良反應(yīng)：高熱、菌血癥、膿毒癥；③對比兩組患者臨床指標(biāo)比較：手術(shù)時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石取凈結(jié)果

研究組上端結(jié)石及腎盂結(jié)石14 例，I 期取凈13 例（92.86%）； 腎臟多發(fā)結(jié)石及鑄型結(jié)石 20 例，I 期取凈 11例 （55.00%）。其余 10 例患者中，5 例接受 II 期原通道取石，5 例接受體外震波碎石治療。對照組上端結(jié)石及腎盂結(jié)石 18 例，I 期取凈 9 例（50.00%）；腎臟多發(fā)結(jié)石及鑄型結(jié)石 16 例，I 期取凈 10 例（62.50%）。其余 15 例患者中，8例接受II 期原通道取石，7 例接受體外震波碎石治療。研究組碎石取凈結(jié)果（92.86%、55.00%）高于對照組（50.00%、62.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.580,P＜0.05）。

2.2 治療前后患者不良反應(yīng)

對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率 （44.12%） 高于研究組（8.82%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咝g(shù)后體溫正常，1 例發(fā)熱（38.4℃），無感染性休克、無大出血病例，見表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]Table 1 Comparison of adverse reactions between the two groups[n(%)]

2.3 臨床指標(biāo)

研究組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

組別 手術(shù)時間（min） 住院時間（d）對照組（n=34）研究組（n=34）t 值P 值60.45±10.55 48.50±12.05 4.351＜0.001 14.89±1.65 8.64±0.84 19.683＜0.001

3 討論

結(jié)石性膿腎治療不及時將給患者生活帶來影響。但傳統(tǒng)PCN 經(jīng)皮腎通道較粗，極易引起術(shù)后滲出血、漏尿，腎周血腫與切口大，治療過程繁瑣，應(yīng)用范圍受限而不被臨床醫(yī)生接受。近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的提升與碎石設(shè)備的升級，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺得到了廣泛應(yīng)用并且治療效果顯著[3]。通過創(chuàng)建經(jīng)皮腎通道解除梗阻，降低腎集合系統(tǒng)內(nèi)壓力并改善感染中毒情況，預(yù)防腎功能損傷。對于結(jié)石性膿腎很多學(xué)者提出二期取石，引流腎內(nèi)膿液再取石技術(shù)等[4]。具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，醫(yī)生可以在直視下操作碎石，可經(jīng)工作通道反復(fù)取石。盡管結(jié)石進(jìn)入腎小盞，可通過調(diào)整角度取出結(jié)石，這在開放手術(shù)史內(nèi)是無法做到的[5]。此外，對腎臟影響小、出血量少的、患者容易接受。但是對復(fù)雜性腎結(jié)石合并腎積膿分期治療效果并不理想，住院時間久、費(fèi)用高昂等[6]。為此，該院提出微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺+EMS 治療方法，獲得了良好反響，降低菌血癥、發(fā)熱、膿毒血癥發(fā)生[7]。

該研究中，研究組結(jié)石取凈率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率（44.12%）高于研究組（8.82%）（P＜0.05）。研究組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。該研究與相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果相似。相關(guān)學(xué)者通過對微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石得出：觀察組一次清除率（95.56%）及碎石成功率（97.78%）高于對照組（88.89%、86.67%）（P＜0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.44%）低于對照組（15.56%）（P＜0.05）。進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合治療不僅取凈率高而且不良反應(yīng)小，手術(shù)時間短，防止腎盂輸尿管黏膜受損[8]。EMS 系統(tǒng)處于世界領(lǐng)先水平，對腎內(nèi)大結(jié)石、感染性結(jié)石、鹿角形結(jié)石等復(fù)雜的結(jié)石有微創(chuàng)、高效、安全、可控、排石凈等優(yōu)勢，碎石成功率達(dá)到99%。而且患者住院時間短、恢復(fù)期短，是目前國內(nèi)治療尿道結(jié)石的新型技術(shù)[9]。例如：其左腎內(nèi)有一約4 cm×2.5 cm×2 cm 呈“鹿角形”大小的結(jié)石，如果選擇傳統(tǒng)碎石無法做到徹底清除。該院借助第五代EMS 系統(tǒng)在腹部切 “鎖孔” 大小切口，手術(shù)時間只有40 min，借助皮腎鏡順利碎石并清除?；颊咝g(shù)后康復(fù)理想、生命體征良好，對治療效果表示十分滿意[10]。該研究認(rèn)為：F20 通道管徑寬敞，灌注壓力低，手術(shù)操作方便，可減少腎盂細(xì)菌與毒素吸收。同時，EMS 集超聲碎石與氣壓彈道碎石于一體，借助負(fù)壓吸附系統(tǒng)達(dá)到安全、徹底清理碎石[11]。此外，還能夠防止結(jié)石碎片沉積于輸尿管內(nèi)，主動清除結(jié)石，負(fù)壓吸附系統(tǒng)減小腎盂壓力。碎石過程中應(yīng)注意以下幾方面問題： 上尿路結(jié)石若可確定結(jié)石則在碎石前不要過早鉗夾息肉，防止出血影響操作。若結(jié)石表層光滑易移動可輕壓結(jié)石，通過網(wǎng)籃套住結(jié)石防止位移更好的粉碎[12]。結(jié)石超過1.5 cm 的可在手術(shù)前進(jìn)行ESWL 擊碎，從而更好的粉碎。該院通過微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺聯(lián)合EMS 取石獲得了良好反響，手術(shù)時間、住院時間短。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺聯(lián)合第五代混合動力系統(tǒng)(EMS)治療結(jié)石性膿腎可以在低壓情況下吸出膿液、碎石效果理想，取石效率高，治療方法安全，適用于臨床治療應(yīng)用。