楊穩(wěn)，宋國華，劉玉亮，王闖，劉合慶

菏澤市立醫(yī)院脊柱外科，山東菏澤 274031

腰椎退行性疾病是脊柱外科的常見病和多發(fā)病，好發(fā)于下腰椎，包括腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄、腰椎退變性滑脫等，常引起腰部疼痛伴有下肢放射性疼痛、麻木或間歇性跛行，影響下肢的功能，目前傳統(tǒng)的治療方法包括PLIF 和TLIF，并獲得了良好的臨床療效[1]，但其創(chuàng)傷大，出血多，后部結(jié)構(gòu)及椎旁軟組織損傷大，導(dǎo)致后方椎旁肌萎縮和鄰近節(jié)段的退變，術(shù)后導(dǎo)致新的腰痛、腰部僵硬等，影響著患者的生活質(zhì)量，保守治療效果差[2-3]。如何減少對椎旁肌的損傷成為了脊柱外科醫(yī)師關(guān)注的問題。該院于 2018 年 4 月—2019 年 3 月收治的 118 例腰椎退行性病變患者，采用經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合對側(cè)肌間隙入路置釘，并進(jìn)行了對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共有118 例腰椎退行性病變患者納入研究，96 例獲得了完整的隨訪，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)過X 線、CT 及MRI等檢查確診為腰椎退行性病變； ②患者有典型的腰部疼痛伴有單側(cè)下肢癥狀，如下肢放射性疼痛、下肢麻木等，并與影像學(xué)相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在雙側(cè)下肢神經(jīng)癥狀并需要雙側(cè)減壓的患者；②患者伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。按照手術(shù)方法分成兩組，即傳統(tǒng)組46 例和改良組50 例。傳統(tǒng)組：男性 12 例，女性 34 例；年齡 42～77 歲，平均年齡（58.39±6.74）歲；L4/5 節(jié)段 38 例，L3/4 節(jié)段 3 例，L5/S1 節(jié)段 5 例。改良組：男性 15 例，女性 35 例；年齡 45～76 歲，平均年齡（57.06±9.03）歲；L4/5 節(jié)段 42 例，L3/4 節(jié)段 2 例，L5/S1 節(jié)段6 例。兩組患者的年齡、性別、病變節(jié)段等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究征得菏澤市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬對該次研究內(nèi)容知情同意。

1.2 方法

所有患者均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，取俯臥位，手術(shù)方案以L4/5 病變節(jié)段為例：

傳統(tǒng)組：患者取后正中切口，沿骨膜下剝離椎旁肌，顯露雙側(cè)的椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，分別在L4、L5 植入合適的椎弓根螺釘，切除L4 的下部分棘突及L5 的上部分棘突，切除 L4 的下 2/3 椎板，切除 L5 的上 1/3 椎板，切除相應(yīng)的黃韌帶，保護(hù)硬膜囊和L5 神經(jīng)根，擴(kuò)大患側(cè)的L5 神經(jīng)根管，向健側(cè)牽開硬膜囊及神經(jīng)根，顯露L4/5 的椎間盤，切開纖維環(huán)，刮除軟骨終板及纖維環(huán)，試模測試合適大小的CAGE 備用，將術(shù)中切除的骨質(zhì)修剪成骨粒，進(jìn)行L4/5 椎間植骨，并打壓結(jié)實(shí)，將自體骨植入CAGE 融合器后，植入L4/5 椎間，選擇合適長度的鈦棒，預(yù)彎，L4/5 適當(dāng)加壓后上棒固定。放置負(fù)壓引流管1 根，縫合切口，術(shù)畢。

改良組：患者取后正中切口，患側(cè)沿骨膜下剝離椎旁肌，顯露患側(cè)的椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，分別在L4、L5 的患側(cè)植入合適的椎弓根螺釘，健側(cè)自棘突切開腰背筋膜，自多裂肌與最長肌間隙進(jìn)入[4]，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露進(jìn)針點(diǎn)，分別在L4、L5 的健側(cè)植入合適的椎弓根螺釘，切除L4 的患側(cè)下關(guān)節(jié)突及下部分椎板，切除相應(yīng)的黃韌帶，切除L5患側(cè)上關(guān)節(jié)突尖部及內(nèi)側(cè)部分，擴(kuò)大患側(cè)L5 神經(jīng)根通道，向健側(cè)牽開硬膜囊及L5 神經(jīng)根，顯露L4/5 的椎間盤，余手術(shù)過程同傳統(tǒng)組。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在術(shù)前、術(shù)后 1.5 個月、術(shù)后 3 個月、6 個月、12個月時應(yīng)用疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙評分（oswestry disability index，ODI）評估患者腰腿疼痛及腰椎功能改善情況。VAS 評分將疼痛程度用0～10 分中的數(shù)字表示，0 分代表無痛，10 分代表最疼痛，患者根據(jù)自身的感覺，選取一個數(shù)值；其中，0～3 分表示輕微疼痛，能忍受；4～6 分表示疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止痛藥物；7～10 分表示強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。ODI 評分：涵蓋10 個項(xiàng)目，腰痛程度、提舉重物情況、行走狀況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會生活狀況和旅行狀況等，每個項(xiàng)目分值為0～5 分，患者的分?jǐn)?shù)越低越好。

1.4 統(tǒng)計方法

該次研究采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，行 t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

改良組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量及術(shù)后引流量均小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups（±s）

組別 手術(shù)時間（min）手術(shù)出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）傳統(tǒng)組（n=46）改良組（n=50）t 值P 值124±34 102±19 3.954 0.001 272±75 188±48 6.589 0.001 260±59 168±40 9.005 0.001

2.2 療效

術(shù)前兩組患者的VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），術(shù)后1.5 個月時改良組的VAS 評分明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后 3 個月、6 個月、12 個月時兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS 評分指標(biāo)比較[(±s),分]Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups[(±s),points]

表2 兩組患者VAS 評分指標(biāo)比較[(±s),分]Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups[(±s),points]

組別 術(shù)前 術(shù)后1.5 個月術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月術(shù)后12 個月傳統(tǒng)組（n=46）改良組（n=50）t 值P 值6.82±1.04 6.74±1.15 0.356 0.722 3.56±0.78 2.61±0.53 7.029 0.001 2.47±0.64 2.38±0.81 0.601 0.550 1.55±0.37 1.46±0.29 1.332 0.186 1.49±0.25 1.43±0.31 1.038 0.302

術(shù)前兩組患者的ODI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），但在術(shù)后 1.5 個月、術(shù)后 3 個月、6 個月、12 個月時，改良組的ODI 評分均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者ODI 評分指標(biāo)比較[(±s),分]Table 3 Comparison of ODI scores between the two groups[(±s),points]

表3 兩組患者ODI 評分指標(biāo)比較[(±s),分]Table 3 Comparison of ODI scores between the two groups[(±s),points]

組別 術(shù)前 術(shù)后1.5 個月術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月術(shù)后12 個月傳統(tǒng)組（n=46）改良組（n=50）t 值P 值42.3±5.8 43.5±6.7 0.935 0.352 24.6±7.2 20.8±4.1 3.210 0.001 15.8±5.6 11.2±3.8 4.743 0.001 10.7±2.3 9.3±3.5 2.295 0.024 7.5±1.4 6.9±1.1 2.345 0.002

2.3 典型病例

賈某某，女性，62 歲，因“腰痛1 年，加重伴右下肢放射性疼痛2 月余”入院，術(shù)前診斷為腰椎間盤突出癥（L4/5）腰椎椎管狹窄，在全麻下行經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合對側(cè)肌間隙入路置釘手術(shù)，術(shù)前及術(shù)后影像，見圖1。

圖1 圖a～d 為術(shù)前X 線及術(shù)前核磁，L4/5 椎間盤突出、腰椎椎管狹窄；圖 e、f 為術(shù)后復(fù)查X 線，圖 g 為術(shù)后1 年時復(fù)查 CT，可見椎間已有連續(xù)骨橋形成，椎間植骨已融合

3 討論

腰椎退行性疾病是脊柱外科常見病和多發(fā)病，包括腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄、腰椎退變性滑脫、腰椎不穩(wěn)等，好發(fā)于下腰椎，常常引起腰部疼痛及下肢放射性疼痛、麻木或間歇性跛行，影響下肢的功能，有些患者經(jīng)過嚴(yán)格的保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，有些患者則需要手術(shù)治療，目前在臨床上較為常用的手術(shù)方法包括PLIF 和TLIF[1,5]，但是兩種手術(shù)方式都需要向兩側(cè)剝離椎旁肌，造成椎旁肌的損傷和脊神經(jīng)后支的損傷，同時術(shù)中持續(xù)性牽拉，造成肌肉水腫缺血，嚴(yán)重影響了椎旁肌的血液供應(yīng)、神經(jīng)支配等，從而造成了術(shù)后腰部疼痛和肌肉萎縮，影響患者的生活質(zhì)量和手術(shù)療效[2-3,6]。為了盡可能地減少對椎旁肌的損傷，出現(xiàn)多種內(nèi)固定方式和不同的內(nèi)固定入路，如Wiltse 入路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)[7-8]，Quadrant 通道下進(jìn)行腰椎管減壓植骨融合內(nèi)固定[9-10]等，并有相關(guān)文獻(xiàn)報道[11]，但是需要一定的學(xué)習(xí)曲線。

該研究采用了經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合對側(cè)肌間隙入路置釘?shù)姆绞竭M(jìn)行手術(shù)，選擇后正中入路，避免了兩個切口，分離到腰背筋膜后，無癥狀側(cè)向外側(cè)尋找最長肌和多裂肌之間的自然間隙，無需過多的剝離椎旁肌和術(shù)中對椎旁肌的牽拉，減少了對椎旁肌的損傷[7,12-13]，置釘方便，術(shù)后縫合腰背筋膜后肌間隙自然封閉，避免死腔形成，出血少，無癥狀側(cè)基本不用放置引流管，李生中等[4]采用了患側(cè)肌間隙入路置釘進(jìn)行手術(shù)，傳統(tǒng)兩側(cè)剝離椎旁肌手術(shù)時間(122.64±23.87)min，術(shù)中出血量(359.14±51.25)mL，術(shù)后引流量（162.64±50.61）mL，而采用患側(cè)肌間隙入路置釘?shù)氖中g(shù)時間（107.86±19.32）min，術(shù)中出血量(178.48±39.91)mL，術(shù)后引流量（120.86±47.48）mL，兩者的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但是術(shù)中出血量和術(shù)后引流量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。該文數(shù)據(jù)與王云清等[14]回顧性分析采用保留完整棘突韌帶復(fù)合體改良椎管減壓術(shù)治療的39 例老年腰椎管狹窄癥，比較術(shù)前、術(shù)后 6 個月、術(shù)后 1 年的 VAS 評分、ODI 指數(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后 6 個月、術(shù)后 1 年的 VAS 評分、ODI 指數(shù)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，均較術(shù)前明顯改善。田杰等[15]通過總結(jié)32 篇文章進(jìn)行綜述分析認(rèn)為對保留后方韌帶復(fù)合體，避免了傳統(tǒng)手術(shù)對脊柱后方張力帶結(jié)構(gòu)的過度破壞，能夠顯著增加脊柱的穩(wěn)定性，顯著減低術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率,改善腰部功能，并認(rèn)為越來越多的學(xué)者青睞于在腰椎管擴(kuò)大減壓術(shù)中保留棘突韌帶復(fù)合體，在術(shù)后1.5 個月時，改良組的VAS 評分明顯低于傳統(tǒng)組，但在術(shù)后 3 個月、6 個月、12 個月時，改良組的 VAS 評分與傳統(tǒng)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可能與術(shù)后椎旁肌的自然修復(fù)有關(guān)，但長期隨訪差異需要進(jìn)一步觀察。在術(shù)后1.5、3、6、12 個月時，改良組的 ODI 評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），與其研究一致，也支持了保留后方韌帶復(fù)合體能夠改善術(shù)后患者的腰部疼痛及功能。

該研究結(jié)果中，改良組的手術(shù)時間為（102±19）min，明顯短于傳統(tǒng)組的（124±34）min（P＜0.05）；改良組的手術(shù)出血量為（188±48）mL，明顯短于傳統(tǒng)組的（272±75）mL（P＜0.05）；改良組的術(shù)后引流量為（168±40）mL，明顯短于傳統(tǒng)組的（260±59）mL（P＜0.05）。與李智等[16]研究中數(shù)據(jù)之一：TLIF 組手術(shù)時間為（134.17±27.40）min，PLIF 組為（130.38±30.00）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；TLIF 組術(shù)中出血量為（246.94±48.33）mL，PLIF 組為（271.92±42.43）mL（P＜0.05）。兩項(xiàng)研究中均認(rèn)為出血量改良組更短，但手術(shù)時間結(jié)果不一致，可能與操作者熟練程度有關(guān)。文中認(rèn)為TLIF手術(shù)能夠減少對硬膜囊的牽拉及對椎管的干擾，能夠改善患者術(shù)后的腰椎功能。據(jù)此，該文術(shù)中切除患側(cè)關(guān)節(jié)突，從一側(cè)椎間孔進(jìn)入，顯露充分，能夠直視下進(jìn)行減壓，保證了減壓效果，減少了出現(xiàn)神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，同時減少了對硬膜囊和神經(jīng)根的牽拉，減少了硬膜外的粘連和瘢痕形成，從而減少了術(shù)后腰部疼痛等相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，改良組患者的手術(shù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，這說明，經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合對側(cè)肌間隙入路置釘治療腰椎退行性疾病較后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）相比，具有手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患者的癥狀和體征能夠得到明顯的改善，提高腰椎術(shù)后的功能，是一種有效的手術(shù)方法，更符合微創(chuàng)原則。