韓成冰，安世昌，紀凡層，和曉坡

1.濰坊市人民醫(yī)院口腔頜面外科，山東濰坊 261041;2.濰坊市人民醫(yī)院麻醉科，山東濰坊 261041

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療的主要手段之一是懸雍垂腭咽成形術。懸雍垂腭咽成型術可以擴大咽腔，從而改善患者通氣。術后拔管期是并發(fā)癥的高發(fā)期，包括心腦血管意外、出血、急性氣道梗阻等，嚴重威脅患者的生命健康[1-2]。術后并發(fā)癥刺激神經內分泌反應，導致交感神經興奮，過多分泌垂體促腎上腺皮質激素。過度應激反應容易出現惡性腦血管意外事件。患者的麻醉恢復期安全十分重要。右美托咪定有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等作用，對減少應激反應有重要的作用。右美托咪定可以抑制交感神經活性，減少拔管時的循環(huán)波動，維持拔管中的血流動力學穩(wěn)定，并且不抑制呼吸，具有良好的效果。但對于右美托咪定的具體使用方法尚缺乏相關研究[3-5]。該文選取 2016 年 12 月—2019 年 12 月的 120 例患者，對懸雍垂腭咽成形術患者全麻中的右美托咪定使用方法進行探索，為臨床用藥提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院120 例進行懸雍垂腭咽成形術的患者。納入標準：①所有患者經過確診，為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；②符合懸雍垂腭咽成形術手術指征；③無心肺疾病，肝腎功能正常，血生化指標正常。④所有患者簽署知情同意書。排除標準：①有特發(fā)性或者先天性高鐵血紅蛋白血癥；②伴有房室傳導阻滯、竇性心動過緩病史；③治療前曾有兩周以上煙草制品、酒精、毒品接觸史；④正在服用β-受體阻滯劑、可樂定、α-甲基多巴等治療；⑤對使用藥物過敏；⑥長期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物患者。將120例患者隨機分成4 組，每組30 例。對照組中有男性15 例，女性 15 例；平均年齡(56.5±10.3)歲。觀察 1 組有男性 16例，女性 14 例；平均年齡(56.8±10.5)歲。觀察 2 組有男性14 例，女性 16 例；平均年齡(56.7±10.4)歲。觀察 3 組有男性 17 例，女性 13 例；平均年齡(56.2±10.7)歲。該次研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。各組患者的基礎資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術前禁飲6 h，禁食12 h。進入手術室，建立靜脈通路，將多功能監(jiān)護儀連接，對心率（HR）、動脈血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）進行監(jiān)測。使用 1 μg/kg芬太尼(國藥準字 H42022076），2～3 mg 咪達唑侖，2%利多卡因（國藥準字H11022295）表面麻醉。靜注0.3 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨 （國藥準字 H20060927），1.5～2 mg/kg 丙泊酚（國藥準字H20174095），清醒氣管插管。麻醉機連接，行機械通氣。調整呼末二氧化碳分壓（PETCO2）30～40 mmHg，潮氣量 8 mL/kg，吸呼比 1：2，氧流量 2 L/min。對照組手術結束前10 min，靜脈注射2 mg/kg 曲馬多 （國藥準字H20052470）。觀察組 1 氣管插管前 15 min，右美托咪定（國藥準字H20090248）靜脈持續(xù)泵注 0.5 μg/kg，直到手術結束前30 min。觀察組2 手術結束，即刻開始右美托咪定靜脈持續(xù)泵注1 μg/kg，直到患者蘇醒拔管。觀察組3 手術結束前30 min，右美托咪定靜脈持續(xù)泵注15 min 1 μg/kg?；颊呋謴妥灾骱粑?、吞咽反射，可將氣管導管拔除。

1.3 觀察指標

①觀察比較各組不同時間點的SpO2、MAP、PETCO2、HR，T0 表示進入手術室，T1 拔管前，T2 拔管即刻，T3 拔管后 2 min，T4 進入麻醉后恢復室（PACU）10 min。②觀察比較各組患者蘇醒期躁動情況，使用Ramsay 評分評估，深睡，對呼叫無反應為6 分；對呼叫反應遲鈍，入睡為5 分；可迅速喚醒，淺睡眠狀態(tài)為4 分；對指令反應敏捷，嗜睡，為3 分；安靜合作，清醒為2 分；煩躁不安為1 分。③觀察比較各組患者的術后疼痛情況，應用VAS 評分，記錄拔管后5 minVAS 評分、術后24 hVAS 評分情況。

1.4 統(tǒng)計方法

該次研究采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，行t 檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同時間點各組相關指標比較

相比對照組，觀察組1、觀察組2、觀察組3 的循環(huán)更加穩(wěn)定，觀察組 1 的 T2、T3 MAP，及 T1、T2、T3 HR 與對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組 2 的 T1、T2、T3 MAP 及 HR，與對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組 3 的 T1、T2、T3 MAP 及 HR，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 各組蘇醒期躁動評分比較

觀察組1、觀察組2、觀察組 3 的蘇醒期躁動評分（Ramsay），1 分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），并且觀察組3 最低，無躁動出現。

2.3 各組術后疼痛評分比較

觀察組 1、觀察組 2、觀察組 3 的疼痛評分（VAS），拔管后5 minVAS 評分、術后24 hVAS 評分，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并且觀察組 3 VAS 評分最低。

表1 不同時間點各組相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of relevant indicators of each group at different time points（±s）

表1 不同時間點各組相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of relevant indicators of each group at different time points（±s）

注：a 與對照組比較 P＜0.05

組別 時間SpO2（%）MAP（mmHg）PETCO2（mmHg）HR（次/min）對照組(n=30)觀察組1(n=30)觀察組2(n=30)觀察組3(n=30)T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 100 99 100 100 99 100 99 99 100 99 100 100 99 100 100 99 100 99 100 99 76.12±2.35 70.28±2.76 90.46±1.74 79.52±3.86 71.63±2.91 77.25±2.63 71.05±2.16（75.32±2.87）a（72.04±2.91）a 78.02±3.66 77.36±2.64（70.25±2.73）a（75.12±2.38）a（71.47±2.13）a 71.63±3.85 78.15±2.83（69.36±2.45）a（71.28±3.05）a（71.03±2.16）a 79.52±3.28 33.56±1.28 31.07±1.69 30.45±1.87 29.86±2.04 30.65±1.67 32.69±1.67 31.14±1.93 31.65±1.74 30.72±2.13 30.31±1.62 32.17±1.25 32.58±1.33 31.47±1.95 33.31±1.08 31.56±1.67 32.94±1.85 32.87±1.76 31.05±1.68 33.21±1.87 31.46±1.83 79.56±2.78 85.12±2.32 93.02±1.04 88.45±3.67 80.78±2.67 79.42±3.25（68.46±1.03）a（73.68±2.19）a（70.52±2.54）a 79.46±3.07 80.75±2.14（66.31±2.96）a（67.54±1.83）a（71.69±3.25）a 81.42±2.18 82.03±1.64（72.02±2.67）a（74.58±2.51）a 72.08±2.96a 79.75±1.02

表2 各組蘇醒期躁動評分（Ramsay）比較Table 2 Comparison of Ramsay scores (Ramsay) in each group

表3 各組術后疼痛評分（VAS）比較[(±s),分]Table 3 Comparison of postoperative pain score (VAS) in each group[(±s),points]

表3 各組術后疼痛評分（VAS）比較[(±s),分]Table 3 Comparison of postoperative pain score (VAS) in each group[(±s),points]

注：a 與對照組比較 P＜0.05；b 與觀察組 2（D3）比較 P＜0.05

組別 拔管后5 minVAS 評分 術后24 hVAS 評分對照組觀察組1觀察組2觀察組3 5.71±0.63(3.13±0.01)ab(2.78±0.34)a(2.46±0.87)ab 3.26±1.47(2.05±1.02)ab(2.01±1.43)a(1.89±0.96)ab

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種臨床常見、多發(fā)的全身性疾病，是有潛在致死性的睡眠呼吸疾病[6-7]。目前，懸雍垂腭咽成形術是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要手術方法。懸雍垂腭咽成形術可以改善上呼吸道梗阻，擴大咽腔。但懸雍垂腭咽成形術的操作部位在口咽部，口咽部范圍較小，并且黏膜軟組織容易出血，或者水腫，對麻醉鎮(zhèn)痛有較高的要求。麻醉蘇醒過程中，由于躁動、嗆咳、劇烈疼痛等，患者可能出現切口裂開、口咽內手術部位出血，嚴重的需要二次手術[8-9]。氣管拔管是發(fā)生麻醉意外的高風險時期，容易出現喉痙攣、氣道堵塞等。為提高麻醉恢復期質量，減少應激反應，需要科學合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。右美托咪定是一種α2-腎上腺素能受體激動劑。右美托咪定可以抑制交感活動，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用。靜脈注射右美托咪定后，分布半衰期為6 min，并且2 h 消除半衰期。右美托咪定具有高度選擇性，因此對呼吸影響極小，不良反應相對較少并且輕。該次研究顯示，相比對照組，觀察組的循環(huán)更加穩(wěn)定。

該研究結果顯示，觀察組3 無躁動出現，觀察組1 的1 分患者 4 例（13.33%），觀察組 2 有 6 例（20.00%），對照組有20 例（66.67%）；觀察組VAS 評分明顯低于對照組，觀察組 3 最低，拔管后 5 minVAS 評分觀察 1 組、2 組、3組為(3.13±0.01)分、(2.78±0.34)分、(2.46±0.87)分，低于對照組為(5.71±0.63)分；術后 24 hVAS 評分，觀察組 1、2、3 組為(2.05±1.02)分、(2.01±1.43)分、(1.89±0.96)分，低于對照組(3.26±1.47)分。孟小燕等[10]的研究結果，右美托咪定的躁動發(fā)生率只有10%，患者的蘇醒時間延長，疼痛程度明顯更低，拔管后沒有出現呼吸抑制。占霖森等[11]在研究中，應用右美托咪啶蘇醒期躁動評分Ramsay 評分(3.6±0.6)分。該文研究結果均與其他學者研究一致。

懸雍垂腭咽成形術的圍麻醉期存在很高的風險，特別是全麻蘇醒期躁動，容易出現呼吸道梗阻、誤吸、創(chuàng)面滲血等。全麻蘇醒期躁動是行為與意識分離，是一種嚴重的全麻術后蘇醒期并發(fā)癥。臨床上常使用小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，或者降壓藥，然后拔管，目的是在麻醉恢復期，減少患者的應激反應[12]。但雖然一定程度上，小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥可以防止強烈的應激反應，但容易出現蘇醒延遲，或者呼吸抑制。右美托咪定可以直接在外周神經作用，對脊髓背角的α2腎上腺素能受體產生作用，抑制脊髓后角傷害性刺激傳遞。并且抑制釋放去甲腎上腺素，影響疼痛信號的傳遞，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，懸雍垂腭咽成形術患者全麻中使用右美托咪定，可以穩(wěn)定血流動力學，減少應激反應，緩解蘇醒期躁動，減少患者疼痛，其中手術結束前30 min，右美托咪定靜脈持續(xù)泵注15 min 1 μg/kg，應用質量最高。