王 漢， 李儒琳

1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院 骨科中心，海南 海口 570208；2.瓊海市人民醫(yī)院 骨外科，海南 瓊海 571400

深靜脈血栓是骨科患者圍術(shù)期常見并發(fā)癥，若得不到及時(shí)處理則會(huì)演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，部分患者還可并發(fā)肺栓塞，威脅患者生命[1-2]。臨床將累及胭靜脈及其以上靜脈的血栓定義為近端血栓，近端深靜脈血栓發(fā)生隱匿，診斷較困難[3]。血小板活化因子是反映血小板形成的標(biāo)志物，可通過促進(jìn)血小板聚集而誘導(dǎo)血栓的形成，與下肢深靜脈血栓形成關(guān)系密切[4]。脂蛋白(a)屬于特殊血漿脂蛋白的一種，是外周血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，有研究發(fā)現(xiàn)，其參與多發(fā)性骨折的發(fā)生[5]。纖維蛋白單體是血栓前狀態(tài)的標(biāo)志物，其水平升高時(shí)說明血液中有凝血酶產(chǎn)生，對(duì)血栓形成具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。本研究旨在探討血清血小板活化因子、脂蛋白(a)、纖維蛋白單體對(duì)骨折患者發(fā)生近端深靜脈血栓評(píng)估價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年1月于收治的97例骨折患者為研究對(duì)象。將發(fā)生近端深靜脈血栓患者納入血栓組(n=34)，未發(fā)生近端深靜脈血栓患者納入非血栓組(n=63)。血栓組：男性13例，女性21例；年齡35～60歲，平均年齡(46.75±10.21)歲；高處墜落10例，交通事故16例，其他8例。非血栓組：男性22例，女性41例；年齡33～62歲，平均年齡(46.81±10.18)歲；高處墜落22例，交通事故35例，其他6例。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)開放性骨折診斷與治療指南》[7]，(1)經(jīng)X線檢查確定為骨折；(2)閉合新鮮骨折；(3)無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)免疫性疾病患者；(2)溝通不便者；(3)不配合研究者；(4)合并嚴(yán)重肝、腎疾病患者；(5)出血性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集患者的臨床資料，包括性別，年齡，骨折類型，骨質(zhì)疏松，是否患有系統(tǒng)疾病(骨科、腦部、呼吸、泌尿、消化、內(nèi)分泌、心血管)，受傷至入院時(shí)間，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)，并發(fā)癥數(shù)量，血小板活化因子，脂蛋白(a)，纖維蛋白單體。采用單因素及多因素Logistic回歸分析骨折患者發(fā)生近端深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。所有患者入院后開始禁食、禁水，采集6 ml靜脈血，采用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)血清血小板活化因子、脂蛋白(a)、纖維蛋白單體，檢測(cè)儀器購自德國(guó)IFP全自動(dòng)酶標(biāo)儀，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，操作均按照試劑盒和相關(guān)儀器說明書進(jìn)行。血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)探頭無法壓閉靜脈管腔；(2)靜脈管腔內(nèi)無血流信號(hào)；(3)管腔無回聲。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的性別、年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松、骨科系統(tǒng)疾病、腦部系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的受傷至入院時(shí)間、ASA分級(jí)、心血管系統(tǒng)疾病、并發(fā)癥數(shù)量、血小板活化因子、脂蛋白(a)、纖維蛋白單體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 骨折患者發(fā)生近端深靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，受傷至入院時(shí)間、ASA分級(jí)、心血管系統(tǒng)、并發(fā)癥數(shù)量、血小板活化因子、脂蛋白(a)及纖維蛋白單體均是骨折患者發(fā)生近端深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 骨折患者發(fā)生近端深靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析

2.3 血清血小板活化因子、脂蛋白(a)、纖維蛋白單體中的預(yù)測(cè)骨折患者近端深靜脈血栓價(jià)值 血清血小板活化因子預(yù)測(cè)骨折患者發(fā)生近端深靜脈血栓的曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.838(95%可信區(qū)間0.752～0.924，P=0)，敏感度和特異度分別為0.831和0.845；脂蛋白(a)預(yù)測(cè)骨折患者發(fā)生近端深靜脈血栓的AUC為0.752(95%可信區(qū)間0.636～0.868，P=0)，敏感度和特異度分別為0.836和0.843；纖維蛋白單體預(yù)測(cè)骨折患者發(fā)生近端深靜脈血栓的AUC為0.959(95%可信區(qū)間0.926～0.993，P=0)，敏感度和特異度分別為0.843和0.854；聯(lián)合檢測(cè)時(shí)AUC為0.989(95%可信區(qū)間0.974～1.000，P=0)，敏感度和特異度分別為0.886和0.932。見圖1，表3。

表3 血清血小板活化因子、脂蛋白(a)、纖維蛋白單體單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)近端深靜脈血栓的ROC曲線的診斷效能

圖1 血清血小板活化因子、脂蛋白(a)、纖維蛋白單體單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)近端深靜脈血栓的ROC曲線

3 討論

深靜脈血栓是多種因素導(dǎo)致凝血系統(tǒng)異常激活形成的深靜脈阻塞，其發(fā)生率較高，占周圍血管性疾病的60%，如得不到及時(shí)治療，則會(huì)并發(fā)肺栓塞，導(dǎo)致患者死亡[9]。有研究顯示，近端深靜脈血栓患者中，40%～50%發(fā)生肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者的生命[9]。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，受傷至入院時(shí)間、ASA分級(jí)、心血管系統(tǒng)、并發(fā)癥數(shù)量、血小板活化因子、脂蛋白(a)、纖維蛋白單體是骨折患者近端深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在患者發(fā)生骨折后應(yīng)盡快入院進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí),告知醫(yī)護(hù)人員是否患有心血管疾病，以防血栓的形成。受傷至入院時(shí)間越長(zhǎng)，患者臥床時(shí)間越長(zhǎng)，越容易導(dǎo)致其肌肉萎縮，使其高凝狀態(tài)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，從而誘發(fā)近端深靜脈血栓的形成。孫亞萌等[10]研究顯示，血小板活化因子、脂蛋白(a)、纖維蛋白單體水平與近端深靜脈血栓的形成具有相關(guān)性，控制其水平變化對(duì)預(yù)防骨折患者近端深靜脈血栓的形成具有重要意義。早期觀察骨折患者血清指標(biāo)水平變化，對(duì)早期預(yù)測(cè)近端深靜脈血栓的發(fā)生具有重要意義[11-12]。血清血小板活化因子是一種具有多重潛在生物學(xué)作用的內(nèi)源性磷脂，是目前作用較強(qiáng)的血小板活化刺激因子，在免疫反應(yīng)、氧化應(yīng)激等刺激下分泌產(chǎn)生，其可促進(jìn)血小板聚集，誘導(dǎo)血栓形成[13]。脂蛋白(a)主要由肝合成，分泌進(jìn)入血液，其水平變化與動(dòng)脈硬化的形成關(guān)系密切，是心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-15]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，脂蛋白(a)在多發(fā)性骨折患者中表達(dá)異常升高[16]。纖維蛋白單體是由在凝血酶作用下，被裂解的纖維蛋白原α鏈和β鏈上肽鍵，釋放出纖維蛋白肽A、B轉(zhuǎn)變而成[17]。伍正根等[17]研究顯示，纖維蛋白單體在老年髖部骨折術(shù)后3～7 d升高，且在預(yù)測(cè)深靜脈血栓形成中具有較高的特異度。本研究結(jié)果顯示，患者骨折后發(fā)生近端深靜脈血栓的患者血小板活化因子、脂蛋白(a)、纖維蛋白單體水平明顯高于未發(fā)生靜脈血栓的患者，且聯(lián)合檢測(cè)時(shí)特異度、準(zhǔn)確度均高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)。這提示，骨折患者發(fā)生近端深靜脈血栓時(shí)，血小板活化因子、脂蛋白(a)、纖維蛋白單體的水平較高。分析其原因可能是由于脂蛋白(a)由血漿滲入動(dòng)脈內(nèi)膜，發(fā)生膽固醇酯化，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生，形成血栓；纖維蛋白單體可減弱纖維蛋白溶解，激活血小板，促進(jìn)早期血栓形成。

綜上所述，受傷至入院時(shí)間、ASA分級(jí)、心血管系統(tǒng)疾病、并發(fā)癥數(shù)量、血小板活化因子、脂蛋白(a)、纖維蛋白單體是骨折患者發(fā)生近端深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)予以重視，且入院后連續(xù)監(jiān)測(cè)血小板活化因子、脂蛋白(a)、纖維蛋白單體對(duì)近端深靜脈血栓有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。