宋寧, 袁偉

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,貴州 遵義 563000

1 臨床資料

患者女，38歲，頭皮丘疹、結(jié)節(jié)3個(gè)月。3個(gè)月前患者無明顯誘因頭部出現(xiàn)一粟粒大小膚色丘疹，后丘疹漸增大為花生米大小的半球形結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍逐漸出現(xiàn)多個(gè)小丘疹，無明顯自覺癥狀，未予特殊處理。既往史無特殊，否認(rèn)家族中有類似情況。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：發(fā)際線正中近額處可見一花生米大小的膚色結(jié)節(jié)，質(zhì)中，界清，頂端有一小凹陷，周圍散在數(shù)個(gè)粟粒大小半球形丘疹，表面蠟樣光澤(圖1)。臨床初步診斷“毛囊炎？角化棘皮瘤？”皮損組織病理示：表皮大致正常，真皮內(nèi)可見均一紅染、嗜酸性軟疣小體(圖2A、2B)。余皮損行皮膚鏡檢查，結(jié)果顯示中央黃白色無定型結(jié)構(gòu)，邊緣圍繞點(diǎn)狀血管(圖3)。實(shí)驗(yàn)室檢查：梅毒及HIV抗體檢測(cè)陰性。診斷：傳染性軟疣。治療：予刮匙刮除全部疣體，病情逐漸好轉(zhuǎn)。目前患者仍在隨訪中。

圖1 傳染性軟疣患者臨床圖片：頭皮見花生米大小的膚色結(jié)節(jié)，周圍散在數(shù)個(gè)粟粒大小丘疹，表面蠟樣光澤 圖2 皮損組織病理：表皮大致正常，真皮內(nèi)可見均一紅染、嗜酸性軟疣小體(HE,2A:40×;2B:100×) 圖3 皮損皮膚鏡檢查表現(xiàn)：中央黃白色無定型結(jié)構(gòu)，邊緣圍繞點(diǎn)狀血管(60×)

2 討論

傳染性軟疣(molluscum contagiosum,MC)是由傳染性軟疣病毒(molluscum contagiosum virus,MCV)感染引起的一種皮膚病，多見于兒童。通常認(rèn)為MC是通過直接接觸他人，或者通過污染物，或自體接種傳播病毒感染[1]。其典型的臨床表現(xiàn)為散在分布的米粒至綠豆大膚色丘疹，呈蠟樣光澤，中央有臍凹，好發(fā)于軀干、四肢以及生殖器等部位[2]。然而，本病例皮損位于頭皮，較為罕見。追問病史后得知，患者長(zhǎng)期在發(fā)廊洗頭，可能是直接接觸患有MC的理發(fā)師，或者與其他人共用污染物(如毛巾)時(shí)傳染病毒所致。何玉清等[3]報(bào)道過1例因直接接觸他人而感染的頭皮MC患兒。此外，當(dāng)機(jī)體處于免疫功能低下或免疫抑制狀態(tài)時(shí)，病灶也可見于罕見部位。Pérez-Díaz 等[4]報(bào)道1例HIV抗體陽性的MC患者，皮損分布于頭皮、前額等少見部位。因此，臨床工作中應(yīng)詳細(xì)詢問患者的接觸史，必要時(shí)檢查相關(guān)免疫指標(biāo)。

本例患者初診時(shí)，臨床考慮毛囊炎、角化棘皮瘤等疾病，分析其誤診的原因可能是皮損形態(tài)以及發(fā)生部位與典型的傳染性軟疣存在較大差異。當(dāng)皮疹發(fā)生于頭皮、因搔抓繼發(fā)感染、表面有膿皰時(shí)，需與毛囊炎相鑒別，臨床上可以通過尋找皮疹中央是否有毛發(fā)穿過作為鑒別診斷的線索[5]。對(duì)于單個(gè)較大的皮損, 特別是一些呈內(nèi)陷性生長(zhǎng)的損害需除外角化棘皮瘤等疾病。角化棘皮瘤典型的臨床表現(xiàn)為淡紅色半球形結(jié)節(jié)，皮損中央凹陷，組織病理可見兩側(cè)上皮細(xì)胞呈“唇狀”包繞瘤體，形成“火山口狀”改變，而本例病理見嗜酸性軟疣小體，可與之鑒別。皮膚鏡作為一種快速且無創(chuàng)的檢查手段，常用來輔助診斷MC。成人傳染性軟疣好發(fā)于生殖器等部位，本例皮疹發(fā)生于頭皮，且皮疹不典型，較少見，故行組織活檢后，予以皮膚鏡檢查排除其他相關(guān)疾病。本例患者皮膚鏡下圖像為中央黃白色無定型結(jié)構(gòu)，邊緣圍繞點(diǎn)狀血管，與張芳等[6]一項(xiàng)85例皮損的研究結(jié)果基本一致，可進(jìn)一步除外其他診斷。

該患者屬門診就診患者，初診時(shí)因患者對(duì)其病史闡述不清，皮疹部位特殊，形態(tài)不典型，遂考慮是否存在與梅毒、HIV等相關(guān)性的可能，故與患者溝通后行梅毒和HIV抗體檢測(cè)，未做細(xì)胞免疫相關(guān)檢測(cè)及其他檢查。

目前，MC治療主要有刮除、冷凍、外用藥物等方法。本例患者予刮匙刮除全部疣體，目前仍在隨訪中。