盧柳君，張嬌，黃鈺淇，朱磊，黃雪沂，陳永鋒

1.廣東醫(yī)科大學，廣東 湛江 524000；2.南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510091；3.安徽醫(yī)科大學，安徽 合肥 230000

1 臨床資料

患兒男，4歲，全身散發(fā)綠豆大小色素減退斑半年余，加重1個月。于2019年11月至我院就診。患兒半年余前無明顯誘因右前臂內側出現點滴紅斑，微高于皮面，后皮損區(qū)皮膚稍變黑、變硬，表皮脫落，形成邊界清晰的綠豆大小色素減退斑。皮損逐漸加重泛發(fā)全身，呈圓形、橢圓形色素減退斑，直徑均約0.5 cm，部分上覆細小鱗屑?；純浩剿伢w健，否認家族中類似病史。體格檢查：一般狀況良好，心、肺、腹未見異常。皮膚科檢查：頸部、胸、背及四肢可見多發(fā)類圓形或圓形色素減退斑，境界清楚，未見融合，部分白斑中央見暗紅色丘疹及斑片，表面干燥，覆蓋少許白色鱗屑，左手背有兩顆高于皮面黑色斑丘疹(圖1A、1B)。Auspitz征陰性。全身未觸及腫大淋巴結。皮膚鏡檢查：鏡下呈紅褐色背景，皮損呈不規(guī)則增生，可見點狀血管，皮損邊界清楚。皮損組織病理活檢：表皮灶性角化不全，基底細胞液化變性，淋巴樣細胞進入表皮內，少許核扭曲，見空暈，真皮淺層較多淋巴組織細胞苔蘚樣浸潤，少許細胞輕異性(圖2A、2B)。免疫組化示(3A～3D)：CD20(-)、CD79a(-)、CD3(+)、CD4少許(+)、CD5(+)、CD7(+)、CD8(+)、CD4與CD8比例為1 ∶4；CD30約30%細胞(+)、CD68散在少量細胞(+)、TIA-1(+)、Ki-67約30%(+)。EBER原位雜交：(-)。根據患者臨床表現、組織病理和免疫熒光，診斷為色素減退型蕈樣肉芽腫,予鹽酸氮芥溶液治療，目前失訪。

圖1 全身泛發(fā)多發(fā)類圓形或圓形色素減退斑，部分白斑中央見暗紅色丘疹及斑片(1A)，左手背有兩顆高于皮面黑色斑丘疹(1B)

圖2 皮損組織病理：表皮灶性角化不全，基底細胞液化變性，淋巴樣細胞進入表皮內，少許核扭曲，見空暈，真皮淺層較多淋巴組織細胞苔蘚樣浸潤，少許細胞輕異性(HE，2A：10×,2B：20×)

2 討論

色素減退型蕈樣肉芽腫(hypopigmented mycosis fungoides，HMF)是皮膚T細胞淋巴瘤中蕈樣肉芽腫的一種亞型。而HMF細胞是一種惰性細胞，根據蕈樣肉芽腫臨床分期，很少超過斑塊期。HMF通常好發(fā)于兒童。最早于1973年由Ryan等[1]首次報道，在已報道的病例中年齡最小的僅10個月[2]，深色皮膚人群和亞洲人患病較多[3-4]。目前尚不清楚色素減退的病理生理學機制。本病可引起黑色素細胞變性、黑素生成異常和黑素小體轉移障礙等[1]。

色素減退型蕈樣肉芽腫的皮膚鏡表現主要為皮紋明顯，見白色糠秕狀鱗屑，橙黃色斑片狀區(qū)域，可見網格狀或波點狀色素減退無結構區(qū)域，可見點狀、短細狀的血管。本例患兒皮膚鏡可見紅褐色背景下點狀血管，與報道[5]相符。

圖3 皮損免疫組化(20×) 3A:CD4少量細胞(+)；3B:CD8表達陽性，呈棕褐色；3C:CD7表達陽性，呈棕黃色；3D:CD30陽性

Rodney等[6]收集的12個HMF病例的組織病理片，有以下共同特征：淺表血管周圍淋巴細胞浸潤，基底核排列不規(guī)則、凹陷或小腦狀，呈不典型淋巴細胞。這些非典型淋巴細胞單獨或成群分布，形成Pautrier’s微膿腫。組織病理中以CD8為主浸潤7例(58.3%)，CD4占優(yōu)勢3例(25%)，CD4/CD8混合浸潤2例(16.7%)。在所有病例中，CD7染色部分或完全丟失。Castano等[7]收集的20例兒童HMF 免疫組化均提示CD7+細胞減少，與經典的MF 淋巴細胞CD4高陽性不同，HMF患者主要表現為CD8+增多，CD4 ∶CD8比例在1 ∶1～1 ∶8不等，少許可見CD30少許增多。

HMF患者通常有長時間的色素減退型病變，臨床表現不具有特異性，常表現為大小不等的類圓形色素減退斑、色素脫失斑，可覆于稀疏鱗屑，主要分布于軀干及四肢近端，特別是臀部和下肢，也可出現在面頸部，大多無自覺癥狀，也可有不同程度的瘙癢。臨床上需與白色糠疹、白癜風和副銀屑病等鑒別。HMF病理表現主要為基底細胞空泡樣變性、黑素細胞部分缺失、真皮乳頭淋巴細胞浸潤；白癜風表現為基底細胞膜局灶性增厚，黑色顆粒完全缺失及乳頭層散在淋巴細胞,且其皮膚鏡及wood燈可觀察到瓷白色熒光；點滴狀副銀屑病紅斑、丘疹消退后可遺留暫時性色素減退斑片[8]。本例患兒色素減退斑曾出現過紅斑丘疹樣皮損，完善病理活檢及免疫組化后可排除炎癥后色素減退斑，且點滴狀副銀屑病無淋巴細胞親表皮現象，由此可排除該病。本病臨床特異性差異不大，發(fā)病至診斷間隔大約在7個月～24年(平均5.3年)[6]。

本患者病理檢查并未發(fā)現MF特征性表現——Pautrier’s微膿腫，未能明確鑒別及診斷，故行免疫組化檢測。免疫組化示CD8明顯(+)，且CD4與CD8比例為1 ∶4，故可診斷為HMF。

在治療方面，HMF患者并沒有建立固定的治療模式。國內外多個報道均以NB-UVB、PUVA、氮芥、糖皮質激素等治療手段為主，效果良好，有個別病例達到了痊愈[9]，但這些治療后期的復發(fā)率較高，消退期在2個月到數年不等。Castano等[7]對35例HMF患兒分別給予NB-UVB、PUVA、糖皮質激素治療，僅5例達到治愈，7例在停止治療后復發(fā)。大多數患者需要重復光療來維持和控制病變。對于局限性斑塊患者，氮芥以及糖皮質激素治療效果佳，但廣泛斑塊疾病患者通常需要光療。建議結合患者年齡及皮疹分布形態(tài)部位，選擇合適的治療方法[10]。