蔡艷霞, 王潔娣, 龍博泉, 祝瑤，吳瑋, 李定

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，廣東 湛江 524001

基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是一種常發(fā)生于表皮或皮膚附屬器的惡性腫瘤，起源于上皮干細(xì)胞，在所有皮膚惡性腫瘤中發(fā)病率最高。近年來(lái)BCC發(fā)病人群年輕化及發(fā)病率升高，全球以每年3%～10%的增長(zhǎng)率遞增[1]，已成為全球公共衛(wèi)生健康關(guān)注點(diǎn)之一。目前臨床上對(duì)BCC確診患者的治療方案主要有手術(shù)切除、5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法(ALA-PDT)、藥物治療及聯(lián)合治療等方法。本研究總結(jié)我科近4年來(lái)采用ALA-PDT治療的BCC患者臨床特點(diǎn)及療效等情況，為ALA-PDT治療BCC提供更有利的臨床數(shù)據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

納入2015—2018年于我院皮膚科就診并經(jīng)組織病理確診為淺表型或結(jié)節(jié)型BCC的74例患者，其中男32例(43.24%)，女42例(56.76%)，男女比例為0.76 ∶1；年齡32～89歲，平均(65.39±14.42)歲；病程1～240個(gè)月，中位病程3年。皮損單發(fā)72例，發(fā)病部位為頭部3例(4.05%)，耳部6例(8.11%)，面部27例(36.49%)，鼻部17例(23.62%)，眼角部位5例(6.95%)，唇部4例(5.41%)，胸頸部10例(13.51%)；皮損多發(fā)2例，發(fā)病部位均位于胸部(2.70%)。皮損面積0.3 cm×0.2 cm～7.0 cm×8.0 cm。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①選取皮損中央組織，詳細(xì)記錄病理取材部位并經(jīng)組織病理確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：淺表型基底細(xì)胞癌病理表現(xiàn)為基底樣細(xì)胞團(tuán)塊從表皮下緣明顯突出，瘤細(xì)胞呈柵欄狀排列；結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌病理表現(xiàn)為腫瘤呈結(jié)節(jié)狀、半環(huán)狀隆起皮面，腫瘤細(xì)胞集合成大小不等的團(tuán)塊狀，周邊細(xì)胞核排列成柵欄;②無(wú)骨或軟骨侵犯(必要時(shí)行MRI檢查)；③無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有光敏史或光敏性疾病者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性光化性皮炎等；②服用光敏性藥物者；③凝血功能異常者；④妊娠或哺乳期婦女。

1.2 主要儀器與試劑

高頻電刀：美國(guó)Ellman公司，型號(hào)EMC/IMC/Radiolase；光動(dòng)力治療儀：武漢亞格光電醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)LED-IB,波長(zhǎng)(633+10) nm，功率20～100 W/cm。氨基酮戊酸：118 mg/支，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)療股份有限公司生產(chǎn)。

1.3 治療方法

手術(shù)聯(lián)合ALA-PDT療法：第一階段(手術(shù)切除)：在腫瘤邊緣3 mm處，用記號(hào)筆標(biāo)記手術(shù)范圍。常規(guī)消毒、局部麻醉后，用手術(shù)刀切除腫瘤至皮下組織，游離皮下縫合創(chuàng)面。術(shù)后1周左右拆線。第二階段(ALA-PDT)：拆線后即刻行ALA-PDT，根據(jù)每1 cm2皮損面積外用ALA粉劑118 mg計(jì)算ALA用量。將每支ALA粉劑用0.5 mL無(wú)菌注射用水稀釋配制，敷于患處并用保鮮膜密封，黑布遮光，3～4 h后照射。敷藥后要求患者避免外出及強(qiáng)光照射患處。照射劑量根據(jù)局部皮損情況及照射時(shí)疼痛耐受度確定，一般75～140 J/cm2，平均100 J/cm2，照射時(shí)間20 min。治療后創(chuàng)面外包扎紗布。每周治療1次，連續(xù)3周。

高頻電刀聯(lián)合ALA-PDT療法：第一階段(高頻電刀干預(yù)法)：在腫瘤邊緣3 mm處，用記號(hào)筆標(biāo)記手術(shù)范圍。常規(guī)消毒、局部麻醉后，用高頻電刀在標(biāo)記范圍內(nèi)對(duì)腫瘤組織進(jìn)行破壞。頻率：400～500 kHz,創(chuàng)面出血處可使用雙極電凝進(jìn)行止血。第二階段(ALA-PDT)：一般于高頻電刀干預(yù)處理后即刻行ALA-PDT治療。在第2、3周重復(fù)治療時(shí)，如皮損較厚，則繼續(xù)使用高頻電刀進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)藥物吸收，方法同上。

單純ALA-PDT：不需進(jìn)行手術(shù)或預(yù)處理，方法同上。每周1次，一般治療3～5次。

1.4 術(shù)后觀察與隨訪

近期觀察創(chuàng)面愈合情況，是否有紅腫疼痛等反應(yīng)，記錄創(chuàng)面完全愈合時(shí)間。治療后隨訪1年，隨訪指標(biāo)包括：①腫瘤復(fù)發(fā)情況：常規(guī)體檢觀察，必要或有可疑腫物時(shí)行病理活檢；②疤痕形成情況：疤痕的大小、質(zhì)地及是否有疼痛瘙癢等自覺(jué)癥狀；③外觀效果：收集影像資料，填寫(xiě)隨訪表，由患者對(duì)外觀進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查患者滿意度并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 治療后近期觀察情況

74例患者中手術(shù)切除聯(lián)合ALA-PDT治療39例，高頻電刀聯(lián)合ALA-PDT治療31例，單純ALA-PDT治療4 例。詳見(jiàn)表1。

表1 74例BCC患者的治療方法 例Tab.1 Treatment mothods of 74 patients of BCC Case

所有患者在3次ALA-PDT治療后均觀察3個(gè)月，每個(gè)月門(mén)診復(fù)診1次，其中手術(shù)聯(lián)合ALA-PDT組術(shù)后傷口愈合，基本無(wú)紅腫，3次ALA-PDT治療后皮損周邊輕度紅腫，伴少許脫屑；高頻電刀聯(lián)合ALA-PDT組早期皮損處潮紅腫脹較明顯，后期可見(jiàn)脫屑及色素沉著；單純ALA-PDT組僅有輕度紅腫。共5例治療期間及治療3次1周內(nèi)主訴光照處皮損疼痛，對(duì)癥處理后該自覺(jué)癥狀消失。1例患者治療后1個(gè)月左右仍然主訴光照部位皮損疼痛，使用止痛藥物可緩解。74例患者創(chuàng)面愈合佳，平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為(12.34±1.32)d，期間無(wú)感染發(fā)生。3種方式治療前后典型圖片見(jiàn)圖1～3。

圖1 病例1：右面部BCC患者，采用高頻電刀聯(lián)合ALA-PDT治療 1A：治療前，右面部多發(fā)黑褐色斑塊，部分表面破潰；1B：治療后1年，皮疹未見(jiàn)復(fù)發(fā)

圖2 病例2：左面部BCC患者，采用手術(shù)聯(lián)合ALA-PDT治療 2A:治療前，左面部環(huán)狀黑斑；2B：治療后半年,遺留手術(shù)后瘢痕，皮疹未見(jiàn)復(fù)發(fā)

圖3 病例3：右鼻旁BCC患者，單純ALA-PDT治療 3A:治療前，右鼻旁見(jiàn)鴿蛋大小黑斑；3B:治療后1年，皮疹未見(jiàn)復(fù)發(fā)

2.2 隨訪情況

術(shù)后隨訪1年。53例經(jīng)門(mén)診隨訪行皮膚鏡檢查，其中3例(5.41%)單純ALA-PDT治療的患者在治療后近1年皮疹復(fù)發(fā)。21例電話隨訪訴皮疹無(wú)復(fù)發(fā)。所有患者中，7例出現(xiàn)疤痕增生，1例發(fā)生疤痕攣縮；66例(89.19%)對(duì)治療后外觀滿意，8例基本滿意。

3 討論

BCC為皮膚科最常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤，其發(fā)生原因有多種，其中之一為頻繁暴露于紫外光的照射，尤其是波長(zhǎng)在290～320 nm的中波紫外線，故BCC好發(fā)于與日光照射相關(guān)的部位如面部、頭部和頸部[3]。本觀察中大部分患者皮疹位于頭部及顏面部位。BCC具有單一灶連續(xù)性侵襲性生長(zhǎng)的特性，早期很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，晚期可能發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移。本研究中大部分患者皮疹持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，平均病程為3年，說(shuō)明BCC為一相對(duì)惰性生長(zhǎng)的皮膚惡性腫瘤，且其臨床無(wú)瘙癢疼痛等自覺(jué)癥狀，故患者就診意識(shí)低下，部分患者來(lái)就診時(shí)皮疹面積已擴(kuò)展至較大范圍。尤其是對(duì)于皮疹發(fā)生在顏面部位的患者，一方面由于創(chuàng)面修復(fù)難度大，直接縫合困難，皮瓣修復(fù)及游離植皮后皮片成活困難；另一方面患者年齡較大，由于種種原因不愿意接受有創(chuàng)治療。

光動(dòng)力在治療基底細(xì)胞癌、日光性角化、鮑溫病等皮膚癌，癌前病變及其他良性增生性皮膚病方面，已獲得滿意療效[4]。由于小部分患者皮疹面積僅1～2 mm，故本研究對(duì)4例患者單純使用ALA-PDT治療，其中3例患者均在治療后1年左右皮疹復(fù)發(fā)。說(shuō)明單純使用ALA-PDT治療BCC療效差，考慮原因可能為光敏劑并未較好滲透表皮并與表皮角質(zhì)形成細(xì)胞結(jié)合，從而較難發(fā)揮光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，對(duì)表皮發(fā)生癌變的基底細(xì)胞無(wú)治療作用。已有文獻(xiàn)報(bào)道[ 5]，在使用光動(dòng)力對(duì)基底細(xì)胞癌進(jìn)行治療前，加入表皮促滲劑或治療前進(jìn)行表面削除術(shù)可提高皮膚癌治療效果。對(duì)于部分愿意接受手術(shù)治療，且手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單的患者，采取手術(shù)切除后再輔以ALA-PDT治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，單純手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率大約為4.2%[6]。手術(shù)聯(lián)合ALA-PDT治療組數(shù)據(jù)顯示1年復(fù)發(fā)率為0，且中遠(yuǎn)期療效較佳[7]。高頻電刀是利用高頻電流產(chǎn)生的電火花或電場(chǎng)快速改變，使組織內(nèi)離子處于振蕩狀態(tài)，產(chǎn)生高熱，破壞并去除病損組織的一種治療方法。其不僅具有較強(qiáng)的組織破壞能力，且具有較好的止血作用[8]。在高頻電刀對(duì)局部皮損進(jìn)行處理后形成的創(chuàng)面有利于光敏劑的滲透和吸收，增強(qiáng)ALA-PDT的療效。因此，患者更愿意接受創(chuàng)傷低且無(wú)需進(jìn)行手術(shù)的高頻電刀聯(lián)合ALA-PDT治療。本研究中部分患者皮損發(fā)生在眼角、耳廓或鼻翼等部位，手術(shù)操作困難，手術(shù)后的植皮或皮瓣修復(fù)更難以進(jìn)行，而高頻電刀聯(lián)合ALA-PDT在處理發(fā)生于特殊部位的BCC患者方面具有優(yōu)勢(shì)。有報(bào)道對(duì)于耳廓及眼角周邊的皮膚癌使用光動(dòng)力聯(lián)合治療效果較佳[9-10 ]。

綜上，對(duì)于BCC，臨床醫(yī)生可根據(jù)其皮疹發(fā)生部位、皮損面積大小選擇不同方式聯(lián)合ALA-PDT治療。對(duì)于手術(shù)操作較容易的患者，盡量選擇手術(shù)切除后再行光動(dòng)力治療；對(duì)于發(fā)生在顏面或耳廓等解剖部位較復(fù)雜的患者，為保證外觀形態(tài)盡量完美，可結(jié)合手術(shù)難易程度及在與患者進(jìn)行良好溝通后，選擇高頻電刀聯(lián)合ALA-PDT治療；單純使用光動(dòng)力治療BCC的患者，其臨床復(fù)發(fā)率較高，故建議加入表皮促滲透劑或皮膚磨削等方法，以加強(qiáng)藥物的滲透，從而達(dá)到更好的療效。