胡 培，鄭光美，董正森，薛 銳，丁洪成，孫德姣，肖 彬

（十堰市人民醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院）1.超聲影像中心，2.麻醉科，3.內(nèi)分泌科，湖北 十堰442000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neu?ropathy，DPN）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者常見并發(fā)癥，如不早期診斷和干預(yù)，將會(huì)嚴(yán)重影響患者生活、威脅患者健康［1］。因此，在本病初期給予及時(shí)的診治，可促進(jìn)DPN 患者神經(jīng)損傷的恢復(fù)，這對(duì)于DPN 患者具有十分重要的意義。目前，臨床上對(duì)DPN 的治療尚以對(duì)癥治療為主，如合理降糖、改善血供、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等［1］。相關(guān)學(xué)者研究認(rèn)為硫辛酸作為一種抗氧化劑可用于治療DPN，其能多途徑減緩神經(jīng)損害，從而有效改善或消除DPN，但其療效尚未得到臨床證實(shí)。近年來(lái)，已有研究證實(shí)中藥熱敷療法在DPN 中具有較好臨床治療效果［2］。若將上述兩種方案聯(lián)合引入DPN 治療中，可發(fā)揮中藥及抗氧化劑各自的優(yōu)勢(shì)，或可解決DPN 治療方面的難題。本課題組近年來(lái)致力于DPN 的診斷與相關(guān)因素等研究［3］，并為DPN 的篩查與隨訪提供新的聯(lián)合診斷方法［4］。本研究為DPN 診療體系的進(jìn)一步完善，課題組嘗試應(yīng)用α-硫辛酸聯(lián)合中藥封包治療DPN，并利用高頻超聲、神經(jīng)傳導(dǎo)速度以及血清學(xué)檢查綜合評(píng)估該聯(lián)合用藥的療效，為臨床改善糖尿病神經(jīng)損傷患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量提供必要幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年12 月～2019 年12 月入院的110 例DPN 患者，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)不同的治療方案分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組55例，男性29 例，女性26 例，年齡（55.13±5.29）歲，病程（10.23±2.16）年，BMI（23.9±1.21）kg/m2，收縮壓（137.29±20.10）mmHg，舒 張 壓（86.25±10.20）mmHg；對(duì) 照 組55 例，男 性30 例，女 性25 例，年 齡（53.46±4.15）歲，病程（9.97±1.98）年，BMI（23.5±1.17）kg/m2，收縮壓（133.43±18.17）mmHg，舒張壓（82.64±9.27）mmHg。兩組在性別、年齡、病程、BMI 及血壓等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)十堰市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在其監(jiān)督下實(shí)施，且治療方案已充分告知患者及其家屬，并自愿簽署知情同意書。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）曾患有DM，或血清學(xué)診斷為DM 的患者。（2）患者的周圍神經(jīng)病變出現(xiàn)在DM 診斷之時(shí)或之后。（3）符合如四肢持續(xù)性的疼痛或感覺(jué)異常的癥狀和體征。（4）滿足下述一項(xiàng)或多項(xiàng)陽(yáng)性者（踝反射或膝反射、壓力覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、針刺覺(jué)）［3］。1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 上述規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院收治的符合上述DPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）無(wú)法滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）其他神經(jīng)病變患者，如中毒、營(yíng)養(yǎng)缺乏所致神經(jīng)損傷、感染性疾病、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、惡性腫瘤等；（3）無(wú)法獲得詳細(xì)病史、病例殘缺或無(wú)法配合治療者；（4）患有精神疾病、凝血功能異?；蚨嗥鞴俟δ芩ソ哒撸?］。

1.2 治療方法與觀察指標(biāo)

兩組患者均按DM 基礎(chǔ)治療方案合理控制血糖。對(duì)照組給予α-硫辛酸300 mg 加入0.9%氯化鈉注射液250 mL 靜脈滴注，1 次/d。觀察組除上述治療方法外，再引入中藥（其成分為：白芷、續(xù)斷、紅花、沒(méi)藥、透骨草各12 克，當(dāng)歸、羌活、醋乳香各10克）打磨成粉，封入包中，并鋪于患者患肢，環(huán)形捆扎，外敷30 min，2 次/d。兩組均連續(xù)治療30 d，利用肌電圖及超聲分別測(cè)量正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及腓總神經(jīng)NCV 及CSA，并觀察3 種神經(jīng)二維聲像圖的變化，比較治療前、后的差異性，并記錄比較血清學(xué)指標(biāo)的變化。

1.3 資料收集方法

1.3.1 病史采集 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的110 例DPN患者的年齡、病程、癥狀、既往史、過(guò)敏史等相關(guān)資料分類收集整理。測(cè)量并記錄患者血壓、體重、身高等指標(biāo)，并計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 持續(xù)監(jiān)測(cè)患者7 次血糖值（空腹、早餐后2 h、中餐前、中餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h 以及睡前），計(jì)算MAGE。并在空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）等血清學(xué)指標(biāo)。

1.3.3 NCV 檢查 在神經(jīng)功能室利用Keypoint 肌電圖檢測(cè)儀測(cè)量患者NCV，室溫約25℃，皮溫保持在35℃以上，分別測(cè)量?jī)山M患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)的SCV 和MCV。以臨床診斷異常值為參考依據(jù)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅、末端潛伏期變化超過(guò)閾值提示異常［5］。

1.3.4 超聲測(cè)量神經(jīng)CSA 應(yīng)用飛利浦EPIQ5 彩超診斷儀，探頭選擇高頻探頭，條件選為肌骨。超聲醫(yī)生需觀察患者神經(jīng)二維聲像圖變化，并測(cè)量3 種神經(jīng)的縱徑、橫徑及CSA。正中神經(jīng)檢測(cè)時(shí)，患者需仰臥位，上肢伸直且手心朝上，于腕管入口上方1 cm 處測(cè)量；尺神經(jīng)檢測(cè)時(shí)，患者需坐位，上肢伸直并外展，于肱骨內(nèi)上髁的尖端處測(cè)量；腓總神經(jīng)檢測(cè)時(shí)，患者需俯臥位，雙腿伸直，于坐骨神經(jīng)分支后1 cm 處測(cè)量。用面積描記法測(cè)量神經(jīng)CSA 時(shí)，需將探頭垂直于神經(jīng)，以獲得最小截面值，并重復(fù)測(cè)量3次，取平均值［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用x2檢驗(yàn)。用Spearman 秩相關(guān)分析治療前、后3 種神經(jīng)CSA 與神經(jīng)電生理各指標(biāo)之間的相關(guān)性。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)的變化

兩組治療后MAGE 值明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（n=55，±s）Tab 1 Comparison of serum indexes before and after treatment in the two groups（n=55，±s）

表1 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（n=55，±s）Tab 1 Comparison of serum indexes before and after treatment in the two groups（n=55，±s）

注：組內(nèi)與治療前比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組SF(ng/mL)231.43±143.42 218.58±117.13 236.43±141.58 209.16±112.53治療前治療后治療前治療后MAGE（mmol/L）4.64±2.13 2.71±1.52*4.58±1.76 2.59±1.52*TC（mmol/L）4.35±0.63 4.10±0.95 4.42±0.89 4.05±0.68 TG（mmol/L）2.35±1.21 1.83±1.34 2.39±1.21 1.61±1.89 HDL-C（mmol/L）1.09±0.42 1.22±1.03 1.07±0.53 1.35±1.00 LDL-C（mmol/L）2.58±0.67 2.36±0.81 2.62±0.60 2.23±0.84 hS-CRP(mg/L)3.28±2.83 3.19±1.23 3.16±2.41 3.05±1.01

2.2 兩組治療前后NCV 的變化

兩組治療后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及腓總神經(jīng)的SCV 及MCV 值均較治療前明顯增快，而觀察組3種神經(jīng)SCV 及MCV 值明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后神經(jīng)CSA 的變化

治療后與治療前對(duì)比，觀察組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及腓總神經(jīng)的CSA 明顯減?。≒＜0.05）；治療后分析，觀察組3 種神經(jīng)CSA 均較對(duì)照組明顯減?。≒＜0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后神經(jīng)的超聲異常表現(xiàn)

治療后的超聲表現(xiàn)中：觀察組中正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及腓總神經(jīng)異常構(gòu)成比較治療前明顯減低（P＜0.05），治療后分析，觀察組3 種神經(jīng)內(nèi)部回聲減低、模糊的構(gòu)成比明顯小于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表2 兩組治療前后NCV 比較（m/s，n=55，±s）Tab 2 Comparison of NCV between the two groups before and after treatment（m/s，n=55，±s）

表2 兩組治療前后NCV 比較（m/s，n=55，±s）Tab 2 Comparison of NCV between the two groups before and after treatment（m/s，n=55，±s）

注：組內(nèi)與治療前比較，*P＜0.05；兩組治療后比較，#P＜0.05。

組別正中神經(jīng)SCV 30.31±1.83 41.19±2.09*46.11±1.79 50.79±1.68*#MCV 31.17±1.78 39.13±1.82*43.51±1.89 48.55±1.77*#尺神經(jīng)SCV 30.18±2.07 38.13±2.17*35.16±2.13 45.02±1.97*#MCV 32.36±1.92 40.13±2.08*39.28±1.79 47.62±1.81*#對(duì)照組觀察組MCV 30.46±1.71 39.41±1.99*38.60±2.09 49.26±1.84*#治療前治療后治療前治療后腓總神經(jīng)SCV 33.53±2.04 40.69±1.84*37.44±2.13 48.19±1.72*#

表3 兩組治療前后神經(jīng)CSA 比較（mm2，n=55，±s）Tab 3 Comparison of neurological CSA before and after treatment between the two groups（mm2，n=55，±s）

表3 兩組治療前后神經(jīng)CSA 比較（mm2，n=55，±s）Tab 3 Comparison of neurological CSA before and after treatment between the two groups（mm2，n=55，±s）

注：組內(nèi)與治療前比較，*P＜0.05；兩組治療后比較，#P＜0.05。

組別正中神經(jīng)尺神經(jīng)腓總神經(jīng)CSA（mm2）22.34±3.03 19.74±3.20 23.59±3.01 17.40±2.73*#橫徑（mm）3.92±0.50 3.81±0.49 3.88±0.44 3.97±0.57縱徑（mm）3.89±0.53 3.68±0.52 3.72±0.49 3.66±0.51對(duì)照組CSA（mm2）12.21±2.27 10.12±1.76 13.13±1.74 8.21±1.99*#觀察組橫徑（mm）3.42±0.26 3.29±0.32 3.20±0.31 3.19±0.25縱徑（mm）2.99±0.48 3.09±0.49 3.27±0.47 3.18±0.40縱徑（mm）3.06±0.39 3.01±0.23 3.36±0.30 3.23±0.28 CSA（mm2）9.36±1.92 8.01±1.79 9.92±2.04 6.72±1.89*#橫徑（mm）5.85±0.45 5.49±0.52 5.30±0.47 5.28±0.40治療前治療后治療前治療后

表4 兩組治療前后神經(jīng)超聲表現(xiàn)異常構(gòu)成比［n=55，n（%）］Tab 4 The composition ratio of abnormal neurosonographic findings in the two groups of patients before and after treatment［n=55，n（%）］

2.5 觀察組治療前、后3 種神經(jīng)CSA 與神經(jīng)電生理指標(biāo)的相關(guān)性分析

治療前后的相關(guān)性分析中，3 種神經(jīng)的CSA 值與潛伏期均呈正相關(guān)（P＜0.05），而與SCV 及波幅均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表5。

3 討論

DPN 是DM 患者致殘、死亡的主要原因［6］。報(bào)道顯示：DPN 患者患病率達(dá)到70.0%～92.0%［7］，DPN 具有“發(fā)病初期隱匿、病情發(fā)展緩慢”等特點(diǎn)，發(fā)病后臨床表現(xiàn)主要為“肢體感覺(jué)異?；蚵槟?、疼痛”等［8］，若病情加劇，可引起足部“潰瘍”，更有甚者存在截肢的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)DPN 的積極預(yù)防、合理治療以及預(yù)后評(píng)估具有重要臨床意義。

目前，臨床普遍的治療方案均以抗氧化藥物輔以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主［9］，但療效一般。近年來(lái)，中醫(yī)藥療法逐漸應(yīng)用到DPN 的治療中，主要以“滋肝補(bǔ)腎、活血化瘀、健脾補(bǔ)氣”為主［10］。本研究中，觀察組與對(duì)照組MAGE 值均明顯低于治療前（P＜0.05），這說(shuō)明兩組患者經(jīng)合理降糖治療后血糖控制良好。在NCV 檢查結(jié)果中，兩組治療后3 種神經(jīng)SCV 與MCV 值均明顯高于治療前（P＜0.05），這說(shuō)明單純應(yīng)用α-硫辛酸對(duì)DPN 的神經(jīng)傳導(dǎo)速度有修復(fù)作用，可緩解DPN 的神經(jīng)損害，其原因在于α-硫辛酸屬?gòu)?qiáng)抗氧化劑，其可增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，并提高神經(jīng)Na+-K+-ATP 酶活性，使脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)受到抑制，進(jìn)而恢復(fù)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度［11］。而觀察組3種神經(jīng)SCV 與MCV 值較對(duì)照組明顯增快（P＜0.05），這說(shuō)明α-硫辛酸與中藥封包聯(lián)合用藥比單純應(yīng)用α-硫辛酸效果更佳，中藥成分中的白芷、續(xù)斷、紅花、沒(méi)藥具有活血化瘀的功效，可減輕神經(jīng)缺血、缺氧狀態(tài)；而透骨草、當(dāng)歸、羌活、醋乳香可疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛［12］，亦可減輕炎癥反應(yīng)。封包療法為局部用藥，靠外敷吸收入體，可較快地?cái)U(kuò)散至病患神經(jīng)，以緩解神經(jīng)脫髓鞘改變［13］。觀察組3 種神經(jīng)治療后的CSA 值均明顯小于治療前（P＜0.05），且治療后比較，觀察組CSA 值明顯小于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因在于α-硫辛酸可清除氧自由基，從而可緩解DM 患者因過(guò)度氧化應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致的神經(jīng)水腫，進(jìn)而改善神經(jīng)腫脹的程度。而《糖尿病中醫(yī)防治指南》中說(shuō)明DPN 的致病因素及病理產(chǎn)物為血瘀［14］。中藥封包法是以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)為主要治療原則［15］，是通過(guò)封包之后的熱效應(yīng)使病患處的皮下組織松弛，神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管擴(kuò)張，血流量增大，從而改善病患處的微循環(huán)［16］，其與α-硫辛酸聯(lián)合使用，可進(jìn)一步加快受損神經(jīng)的修復(fù)［17］。

表5 3 種神經(jīng)CSA 與神經(jīng)電生理指標(biāo)的相關(guān)性分析Tab 5 Correlation analysis of three kinds of neural CSA and neuroelectrophysiological indexes

DPN 患者周圍神經(jīng)損傷的聲像圖可表現(xiàn)為內(nèi)部回聲減低、模糊，神經(jīng)外膜異常增厚，更或者神經(jīng)邊界不清晰等特征［4］，本研究中，觀察組與對(duì)照組在治療前的神經(jīng)內(nèi)部回聲減低、模糊的構(gòu)成比均較高，觀察組3 種神經(jīng)治療后超聲表現(xiàn)異常的比例明顯低于治療前（P＜0.05），且治療后觀察組3 種神經(jīng)內(nèi)部回聲減低、模糊的構(gòu)成比明顯小于對(duì)照組（P＜0.05），原因在于神經(jīng)纖維束的血供和營(yíng)養(yǎng)靠神經(jīng)內(nèi)膜供給，當(dāng)在缺血、缺氧的狀態(tài)下，神經(jīng)內(nèi)膜首先受損，且最為明顯，超聲表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)部回聲減低，篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)模糊等，所以DPN 患者神經(jīng)損傷的超聲異常表現(xiàn)以內(nèi)部回聲減低、模糊為主，但在持續(xù)性的高糖作用下，神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步發(fā)生腫脹、變性，繼而造成脫髓鞘改變［18］，這時(shí)超聲可顯示為神經(jīng)外膜增厚，更為嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為神經(jīng)邊界不清晰。α-硫辛酸與中藥封包聯(lián)合治療時(shí)，可抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，糾正神經(jīng)內(nèi)膜缺血、缺氧狀態(tài)，從而進(jìn)一步使神經(jīng)水腫減輕，神經(jīng)束膜顯示清晰。

NCV 是評(píng)估周圍神經(jīng)損傷最常用的方法，被相關(guān)學(xué)者認(rèn)為是診斷DPN 的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。但NCV 僅能監(jiān)測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，無(wú)法直觀地觀察神經(jīng)損傷及預(yù)后情況［19］。相關(guān)性研究中，治療前、后3 種神經(jīng)CSA與潛伏期呈正相關(guān)，而與SCV、波幅呈負(fù)相關(guān)，這說(shuō)明高頻超聲對(duì)神經(jīng)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)可用于DPN 患者療效的評(píng)價(jià)，且DPN 患者神經(jīng)損傷的超聲特異性表現(xiàn)，可為臨床提供直觀、清晰的圖像及數(shù)據(jù)，以反映DPN 的損害程度及恢復(fù)情況。

綜上所述，α-硫辛酸聯(lián)合中藥封包技術(shù)對(duì)DPN神經(jīng)損傷的治療與修復(fù)的效果顯著，可推廣臨床應(yīng)用。高頻超聲可直觀地反映DPN 患者神經(jīng)損傷的變化，可為臨床評(píng)估DPN 的預(yù)后。