蒲東全,夏 松,郭子君,鄭苔菁,周 霞△

(1.中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心口腔科，重慶 400042；2.重慶匯恩口腔醫(yī)院管理有限公司江北口腔門(mén)診部，重慶 400023)

牙科焦慮癥(dental anxiety，DA)亦稱牙科畏懼癥(dental fear，DF)，是指患者在門(mén)診口腔科就診時(shí)對(duì)牙科診治過(guò)程及環(huán)境所持有的憂慮、緊張或害怕的心理，在行為上表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)生操作敏感性增高、耐受性降低甚至躲避醫(yī)生治療的現(xiàn)象，它是口腔科患者躲避口腔治療主要原因之一，部分患者因DA躲避或拖延治療，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致口腔疾病的深度發(fā)展，不僅使治療過(guò)程延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加，嚴(yán)重的還影響身心健康[1-3]。未經(jīng)治療的牙周炎患者常常表現(xiàn)為牙齦紅腫出血、牙結(jié)石多及牙齦暴露牙齒敏感等，需經(jīng)完善的齦上潔治及齦下刮治治療消除炎癥，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。本研究將通過(guò)對(duì)臨床上牙周炎患者齦上潔治及齦下刮治過(guò)程中DA的評(píng)估及心理、行為干預(yù)后的療效評(píng)價(jià)，制訂出適合牙周炎患者口腔潔治時(shí)最佳緩解DA的策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8-12月在本院口腔科初次就診的輕、中度、重度牙周炎且潔治前30 min經(jīng)調(diào)查伴有DA的患者84例作為研究對(duì)象，其中男43 例，女41 例，年齡26～45歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)超聲潔牙治療史及齦下刮治史，無(wú)口腔潔治禁忌證，無(wú)認(rèn)知障礙；(2)能獨(dú)立完成調(diào)查表填寫(xiě)；(3)無(wú)心血管疾病、高血壓及糖尿病等系統(tǒng)性疾病，無(wú)肝炎、艾滋病等傳染性疾病，無(wú)青霉素等藥物過(guò)敏史，無(wú)精神疾病史；(4)最近2周內(nèi)未服用抗焦慮藥或鎮(zhèn)靜劑。將患者隨機(jī)分為4組：對(duì)照組、心理治療組、行為治療組、心理-行為治療組，每組患者21例。所有患者對(duì)本研究均知情同意，研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 確定調(diào)查表和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1一般情況調(diào)查表

包括性別、年齡、牙周炎程度及DA產(chǎn)生因素。其中DA產(chǎn)生因素調(diào)查表內(nèi)容包括：擔(dān)心消毒、擔(dān)心疼痛、擔(dān)心技術(shù)、費(fèi)用顧慮、擔(dān)心潔治后敏感及擔(dān)心惡心共6個(gè)選項(xiàng)。一般情況調(diào)查于首次齦上潔治前完成。

1.2.2改良式Corah′s牙科焦慮量表(Corah′s dental anxiety scale，CDAS)

包括4個(gè)問(wèn)題：(1)當(dāng)您意識(shí)到今天必須去看牙醫(yī)時(shí)感覺(jué)如何？(2)在口腔門(mén)診候診時(shí)感覺(jué)如何？(3)想象坐在牙科治療椅上，您感覺(jué)如何？(4)想象牙醫(yī)正在潔治牙齒，您感覺(jué)如何？每個(gè)問(wèn)題分值為1～5分，分別代表輕松、有一點(diǎn)不安、緊張、焦慮和很焦慮。無(wú)焦慮型：CDAS得分小于13分；輕度焦慮型：CDAS得分13～14分；高度焦慮型：CDAS得分>14～18分，病態(tài)焦慮型：CDAS得分大于18分。

1.3 研究方法與質(zhì)量控制

患者初次就診時(shí)統(tǒng)一由1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生應(yīng)用同樣的方式協(xié)助患者填寫(xiě)一般情況調(diào)查表及CDAS。4組患者分別采取不同的干預(yù)措施，對(duì)照組：按照常規(guī)治療流程首次行齦上潔治，約診1周后齦下刮治；(2)心理治療組：齦上潔治前20 min醫(yī)生取下口罩微笑著與患者促膝交談，祥問(wèn)病史，了解需求，用科普方法講述牙周炎的發(fā)病機(jī)制、操作時(shí)間的長(zhǎng)短、潔牙后敏感不適的對(duì)癥處理，牙周炎的日常護(hù)理等，也可談?wù)劵颊吒信d趣話題，將潔治過(guò)程中可能存在的不適感覺(jué)信息告知患者，并告知如果在治療過(guò)程中自感不適隨時(shí)舉手示意醫(yī)生停止操作；(3)行為治療組：齦上潔治前20 min醫(yī)生采用“講解-示范”技術(shù)，首先給患者用通俗的語(yǔ)言講解牙齒外科手術(shù)的操作過(guò)程(講解)；緊接著在牙齒模型上示范操作潔治過(guò)程中視覺(jué)、聲音、氣味及觸覺(jué)(演示)，示意患者模擬操作；(4)心理-行為治療組：齦上潔治前20 min醫(yī)生采取以上心理及行為共同治療。每組患者于齦上潔治干預(yù)前30 min、潔治后即刻及第2次齦下刮治前30 min進(jìn)行CDAS調(diào)查?；颊咄瓿烧{(diào)查表后現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷，回收前檢查問(wèn)卷的完整性及回答問(wèn)題的邏輯性，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及漏項(xiàng)，及時(shí)請(qǐng)求患者補(bǔ)充更正。調(diào)查資料匯總后，抽取10%的問(wèn)卷進(jìn)行質(zhì)量核查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 4組患者一般資料比較

4組患者性別、年齡、牙周炎嚴(yán)重程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 4組患者一般資料比較

2.2 DA產(chǎn)生因素調(diào)查

牙周炎患者產(chǎn)生DA的因素中，擔(dān)心疼痛的患者最多，占29.76%，為主觀害怕引起。其次為擔(dān)心消毒和擔(dān)心技術(shù)，分別占23.81%和16.67%。費(fèi)用顧慮、擔(dān)心潔治后敏感和擔(dān)心惡心分別占10.71%、10.71%和8.33%，見(jiàn)圖1。

續(xù)表1 4組患者一般資料比較

圖1 牙周炎患者牙科焦慮癥相關(guān)因素比例圖

2.3 4組患者DA調(diào)查統(tǒng)計(jì)

球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示P<0.05，說(shuō)明各時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)之間存在相關(guān)性，不可按照單因素方差分析方法處理，應(yīng)使用重復(fù)測(cè)量的方差分析模型。心理治療組、行為治療組及心理-行為治療組的齦上潔治后即刻及齦下刮治前30 min的CDAS分值較同組齦上潔治前30 min的CDAS分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心理治療組、心理-行為治療組齦上潔治后即刻及3個(gè)干預(yù)組齦下刮治前30 min的CDAS分值與同時(shí)段對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。主體間效應(yīng)檢驗(yàn)顯示對(duì)照組與干預(yù)組患者CDAS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。時(shí)間因素主效應(yīng)及時(shí)間因素和分組因素的交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CDAS分值有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，并且時(shí)間因素的作用隨著分組的不同而不同，見(jiàn)表4。4組患者估算邊際均值DA統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)圖2，患者中心理治療、行為治療及心理-行為治療對(duì)CDAS的改善均有明顯作用，患者由中度、輕度焦慮型轉(zhuǎn)化為無(wú)焦慮型(P<0.05)，其中心理-行為的雙重作用改善最為明顯。

表2 4組患者不同時(shí)段CDAS調(diào)查統(tǒng)計(jì)分)

表3 不同干預(yù)方法患者的CDAS方差分析

表4 4組患者不同時(shí)間及其與干預(yù)方法交互作用的方差分析

圖2 4組患者DA估算邊際均值

3 討 論

DA產(chǎn)生原因主要表現(xiàn)為內(nèi)因和外因兩種，內(nèi)因主要與自身性格及心理控制失調(diào)有關(guān)，而外因多為不良的直接或間接環(huán)境刺激及自身經(jīng)歷的結(jié)果[4-5]。內(nèi)因是個(gè)體對(duì)事物固有的認(rèn)識(shí)和看法，較難為醫(yī)生所控制，對(duì)于內(nèi)因型DA患者，可根據(jù)其人格特征先進(jìn)行心理治療，等患者克服心理障礙后再進(jìn)行臨床操作[6]，對(duì)于外因型DA患者，則可以通過(guò)醫(yī)生對(duì)患者的行為干預(yù)后再治療而避免發(fā)生DA?？傊瑢?duì)DA的處理應(yīng)兼顧內(nèi)周外因，采取恰當(dāng)?shù)拇胧7-8]。

牙周炎患者存在長(zhǎng)期牙齦紅腫、出血、口腔異味、牙齒敏感等問(wèn)題，治療往往需要分次進(jìn)行，患者的焦慮也可能是因?yàn)橹委熯^(guò)程時(shí)間長(zhǎng)，害怕因自己的口腔保健意識(shí)及衛(wèi)生情況差而遭到醫(yī)生訓(xùn)斥，或者來(lái)自身邊人口腔就診不良經(jīng)歷，常常使患者的焦慮感增強(qiáng)[9]。本文針對(duì)DA產(chǎn)生的主要原因設(shè)計(jì)了涵蓋內(nèi)外因的擔(dān)心消毒、擔(dān)心疼痛、擔(dān)心技術(shù)、費(fèi)用顧慮、擔(dān)心潔治后敏感及擔(dān)心惡心共6個(gè)選項(xiàng)的調(diào)查表。在齦上潔治前針對(duì)患者DA產(chǎn)生的主要原因，本研究做如下心理和行為上的引導(dǎo)。在口腔潔治過(guò)程中，由于潔牙機(jī)頭觸碰處于炎癥狀態(tài)的牙齦且要清理干凈齦下及牙間隙內(nèi)結(jié)石，不可避免地導(dǎo)致牙周出血和疼痛，因此大部分患者對(duì)疼痛較為擔(dān)心(占29.76%)。也有部分患者對(duì)潔治器械消毒及醫(yī)生技術(shù)產(chǎn)生懷疑，但如果是在正規(guī)醫(yī)院，通過(guò)與患者的溝通交流、病例圖片示范、消毒設(shè)備及流程示范，這些疑慮將被消除。經(jīng)濟(jì)顧慮與患者的經(jīng)濟(jì)狀況和口腔保護(hù)意識(shí)有關(guān)，宣傳口腔健康對(duì)全身健康的重要性及疾病的嚴(yán)重程度與時(shí)間、費(fèi)用的付出呈正相關(guān)，制訂合理的、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的口腔綜合治療方法易被患者所接受。潔治敏感分潔牙時(shí)敏感和潔牙后敏感，對(duì)于前者可以分區(qū)在局部麻醉下進(jìn)行，避免牙齒敏感的發(fā)生，而在局部麻醉藥物注射前及局部麻醉藥物注射時(shí)采用一些方法來(lái)控制注射疼痛，如注射前涂抹表面麻醉藥或采用口腔無(wú)痛局部麻醉儀器STA注射，降低因害怕穿刺或疼痛等引起的牙科恐懼程度。部分患者存在口腔潔治后敏感，這是由于原先覆蓋于牙頸暴露的部牙本質(zhì)的牙結(jié)石去除后，牙本質(zhì)暴露，導(dǎo)致的牙齒敏感，這種情況可教導(dǎo)患者潔治使用一段時(shí)間的脫敏牙膏或者直接進(jìn)行脫敏治療，癥狀會(huì)得到緩解。有些患者咽反射較重，擔(dān)心潔治時(shí)水流向咽部導(dǎo)致惡心，此時(shí)醫(yī)生可教導(dǎo)患者鼻均勻呼吸，進(jìn)行分次潔牙。以上種種DA產(chǎn)生的主要原因都可以通過(guò)良好的醫(yī)患心理和行為上的交流減弱或者消除。

現(xiàn)臨床多采用笑氣[10-11]、鎮(zhèn)靜劑[12]在治療中對(duì)患者進(jìn)行“一次性”干預(yù)，暫時(shí)性緩解患者DA癥狀，但不能根治DA，且兩者為藥物性干預(yù)措施，可能給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)不良后果。心理治療及行為治療均為簡(jiǎn)單、非藥物、非侵入性的方法，能有效緩解牙周炎DA患者口腔治療的焦慮[13-16]，因此本研究選用心理治療、行為治療和心理-行為治療對(duì)牙周炎DA患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，3個(gè)干預(yù)組患者的焦慮評(píng)分在齦上潔治后即刻、齦下刮治前30 min均下降，較齦上清潔前30 min差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且以心理-行為干預(yù)效果最為顯著。

本次調(diào)查結(jié)果僅代表部分牙周炎伴DA患者的情況，文化程度、地域差異及患者有無(wú)口腔診治經(jīng)歷等因素對(duì)DA發(fā)病率是否有影響有待進(jìn)一步研究[17-19]。DA的發(fā)生與多種因素有關(guān)，發(fā)生在個(gè)體身上可能是一種或幾種因素起主導(dǎo)作用，臨床醫(yī)生應(yīng)多多觀察，及時(shí)與患者進(jìn)行溝通[20]，降低DA的發(fā)生，提高牙周炎伴DA患者在口腔潔治中的滿意度，從而利于醫(yī)生工作的順利進(jìn)行，并減輕患者心理負(fù)擔(dān)，避免病情延誤造成更大的經(jīng)濟(jì)損失，及時(shí)進(jìn)行正規(guī)牙周炎治療，達(dá)到雙贏目標(biāo)[21-22]。