鄶國(guó)虎，蔣 偉

(1.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院神經(jīng)外科 430064；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科 430030)

神經(jīng)外科重癥治療常更多專注于手術(shù)技術(shù)，對(duì)患者的消化和營(yíng)養(yǎng)的規(guī)范管理關(guān)注相對(duì)不夠，或把握不足。至今，仍有部分神經(jīng)外科醫(yī)師未能正確認(rèn)識(shí)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性及其優(yōu)勢(shì)，對(duì)重型顱腦損傷患者的消化道和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估欠規(guī)范，甚至缺失，這在臨床上并非少見[1]。在2016年《中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)》明確提到[2]，合理規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者預(yù)后，因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要性應(yīng)該引起廣大神經(jīng)外科醫(yī)生高度重視。在前期，通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)得出：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如果添加適宜的輔助添加劑(谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 脂肪酸、微生態(tài)制劑及中藥制劑)會(huì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而改善臨床結(jié)局[3]。ω-3多不飽和脂肪酸的使用不僅能減輕手術(shù)后患者的炎性反應(yīng)[4]，包括C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)、白細(xì)胞介素-6(interukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等在內(nèi)的炎癥指標(biāo)明顯改善，而且還可以明顯改善大腦的功能狀態(tài)，對(duì)神經(jīng)起到保護(hù)作用[5]。本研究的目的在于探討ω-3多不飽和脂肪酸在重型顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院住院的100例重型顱腦損傷患者資料。所有患者入院時(shí)均符合以下標(biāo)準(zhǔn)[6]：格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma score，GCS)在5～8分，且頭顱CT掃描異常(有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓)，預(yù)計(jì)存活時(shí)間大于15 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)瞳孔散大并固定；復(fù)合傷；休克；頑固性低氧血癥；長(zhǎng)期口服抗凝藥者；傷后12 h以上入院；失訪病例；存在消化道及嚴(yán)重心肺腎功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表分成試驗(yàn)組(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)添加ω-3多不飽和脂肪酸組)及對(duì)照組(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)未添加ω-3多不飽和脂肪酸組)各50例，各組在年齡、性別、GCS評(píng)分、手術(shù)例數(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者在入院當(dāng)天即留置胃空腸營(yíng)養(yǎng)管，根據(jù)專家共識(shí)意見[2]：按照25 kal·kg-1·d-1標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算患者基本需要量。喂養(yǎng)時(shí)機(jī)：留置胃管后于24～48 h內(nèi)開始營(yíng)養(yǎng)支持。喂養(yǎng)方法[2]：各組均采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(雅培制藥有限公司,注冊(cè)證號(hào)H20050453)首次予以30 mL/h經(jīng)專用胃腸營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入，次日改為80 mL/h泵入，第3天改為100 mL/h泵入。治療期間每4小時(shí)或每次中斷輸注給藥期間用30 mL溫水沖管。能量不足部分予以腸外營(yíng)養(yǎng)提供；試驗(yàn)組在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上予以ω-3魚油脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Austria GmbH,進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)H20140951)100 mL靜脈滴注。對(duì)照組加用相同熱卡的脂肪乳劑英脫利匹特(華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H1999473)靜脈滴注，持續(xù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)后第1、3、7、14天早晨7：00空腹抽取外周靜脈血5 mL，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒(美國(guó)Sigma公司)檢測(cè)血清CRP、IL-6、TNF-α水平；采用西門子1800 生化分析儀檢測(cè)血清清蛋白、前清蛋白水平并評(píng)估 GCS 評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 血清生化指標(biāo)

2.1.1血清清蛋白水平

兩組經(jīng)過(guò)治療后，對(duì)照組血清清蛋白在營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)第1天為(31.51±4.22)g/L，第7天上升為(33.27±3.54)g/L，第14天上升為(34.51±3.81)g/L。第7天與第1天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.26,P<0.05)；第14天與第1天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.73,P<0.01)。試驗(yàn)組血清清蛋白在第1天血清蛋白為(30.33±4.05)g/L，第7天上升為(33.61±3.88)g/L，第14天上升為(35.21±3.78)g/L。第7天與第1天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.13,P<0.01)；第14天與第1天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.23,P<0.01)。對(duì)照組與試驗(yàn)組各時(shí)點(diǎn)血清清蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.1.2血清前清蛋白水平

兩組經(jīng)過(guò)治療后，對(duì)照組血清前清蛋白在營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)第1天為(157.32±11.23)mg/L，第14天上升為(178.87±23.56)mg/L。第14天與第1天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.84,P<0.01)。試驗(yàn)組血清前清蛋白在營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)第1天血清蛋白為(158.72±12.45)mg/L，第14天上升為(180.38±22.51)mg/L。第14天與第1天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.95,P<0.01)。對(duì)照組與試驗(yàn)組各時(shí)間血清前清蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較

2.2 炎癥指標(biāo)

兩組患者的 CRP 均有下降，各組營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)第3、7、14天分別與第1天比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在第3、7、14天，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的IL-6均有下降，各組營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)第3、7、14天分別與第1天比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在第3、7、14天，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者的TNF-α均有下降，對(duì)照組中營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)第3、7、14天分別與第1天比較，第3天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第7天及14天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)第3、7、14天分別與第1天比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在第3、7、14天，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

2.3 GCS 評(píng)分

治療前對(duì)照組患者 GCS 評(píng)分為(6.3±1.4)分，試驗(yàn)組患者為(6.5±1.5)分;營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)第7天對(duì)照組患者GCS評(píng)分為(8.5±2.1)分，試驗(yàn)組患者為(8.6±2.2)分;營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)14天對(duì)照組患者GCS評(píng)分為(9.5±2.3)分，試驗(yàn)組患者為(10.4±2.1)分。營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)7天兩組患者GCS評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.16、0.441，P<0.05)；對(duì)照組與試驗(yàn)組GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.93，P>0.05)。營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)14天兩組患者GCS評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.32、6.79，P<0.05)；對(duì)照組與試驗(yàn)組GCS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.04，P<0.05)。

3 討 論

臨床中經(jīng)常遇到各種創(chuàng)傷導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，而顱腦外傷是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，是45歲以下人群死亡和致殘的主要原因[7]。雖然目前重型顱腦損傷患者生存率明顯提高，但是還沒有更好的藥物來(lái)治愈此類患者。該類患者良好預(yù)后完全依賴于各個(gè)環(huán)節(jié)合理治療方案的實(shí)施，從急診室、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室及術(shù)后管理等方面的處理，貫穿始終，上述環(huán)節(jié)對(duì)于患者神經(jīng)功能恢復(fù)缺一不可，而營(yíng)養(yǎng)支持就是其中非常關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)[8]。目前諸多研究報(bào)道[9-10]，積極合理的營(yíng)養(yǎng)支持，不僅可以減輕患者繼發(fā)性腦損傷及全身各器官并發(fā)癥，還可以降低傷后致死率，改善患者預(yù)后。

本研究中，對(duì)照組與試驗(yàn)組通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，血清清蛋白及血清前清蛋白水平均呈上升趨勢(shì)，對(duì)照組中血清清蛋白在營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)第7、14天與第1天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01),血清前清蛋白在營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)第14天與第1天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。試驗(yàn)組中血清前清蛋白在營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)第14天與第1天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.95,P<0.01)。因?yàn)檠迩宓鞍准把迩扒宓鞍姿匠Ｗ鳛樵u(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)[2]，故本研究提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。另外，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α經(jīng)治療后均有所下降，營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)第14天與第1天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且在營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)14天時(shí)，試驗(yàn)組GCS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究提示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)后，能夠抑制機(jī)體的炎性反應(yīng)，從而改善患者預(yù)后。對(duì)于添加了ω-3多不飽和脂肪酸的試驗(yàn)組患者，其抑制機(jī)體炎性反應(yīng)作用更明顯(P<0.05)，同時(shí)更有利于改善患者預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用機(jī)制可能為[11]：通過(guò)降低腸黏膜通透性阻止腸黏膜萎縮，增加腸道菌群的運(yùn)動(dòng)、增加腸系膜血流供應(yīng)等改善腸黏膜屏障功能，維持免疫平衡狀態(tài)，保護(hù)腸道有益的菌群，阻止全身炎性反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙的發(fā)生和發(fā)展。ω-3多不飽和脂肪酸可取代細(xì)胞膜磷脂中ω-6脂肪酸，減少前列腺素、白細(xì)胞三烯的形成，從而降低促炎因子的產(chǎn)生，降低超敏反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，減少內(nèi)毒素移位等[3，12]。另有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[13-14]，ω-3多不飽和脂肪酸可以通過(guò)調(diào)節(jié)HMGB1核易位和分泌及HMGB1介導(dǎo)的TLR4 /NF-κB信號(hào)通路的激活來(lái)抑制TBI誘導(dǎo)的小膠質(zhì)細(xì)胞激活和隨后的炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致神經(jīng)保護(hù)作用。所以，對(duì)于試驗(yàn)組患者，以上機(jī)制可解釋添加了ω-3多不飽和脂肪酸后患者機(jī)體炎性反應(yīng)被抑制的作用更明顯，同時(shí)在營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)第14天時(shí)，試驗(yàn)組GCS評(píng)分要優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示大腦功能有相對(duì)更好的恢復(fù)態(tài)勢(shì)。但是另有研究認(rèn)為[3,15]，ω-3多不飽和脂肪酸可能會(huì)降低高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于長(zhǎng)期口服抗凝藥的顱腦損傷患者，ω-3多不飽和脂肪酸可能會(huì)增加不可逆凝血功能障礙及出血的發(fā)生概率。

綜上所述，對(duì)于重型顱腦損傷患者，需要重視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性，提倡早期合理予以營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)，本研究提示聯(lián)合應(yīng)用ω-3多不飽和脂肪酸于重型顱腦損傷的治療，不僅可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕患者的炎性反應(yīng)，且對(duì)于改善患者預(yù)后可能具有積極作用。但是，本研究樣本量較小，其遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步探討，相關(guān)深入的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究闡明。