吳于青，姜國強(qiáng)，劉 ，周燕紅，張梁偉

(江西省胸科醫(yī)院結(jié)核科，南昌 330006)

超敏反應(yīng)是結(jié)核病患者在藥物治療過程中常見不良反應(yīng)之一，約占抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的1/5[1-3]；患者在治療過程中出現(xiàn)超敏反應(yīng)后，輕者中斷治療延誤病情，而對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚不良反應(yīng)患者，如藥物反應(yīng)伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀(DRESS)、Sterens-Johnson綜合征(SJS)、中毒性表皮壞死松解癥(TEN)等，則可導(dǎo)致死亡?？菇Y(jié)核藥物超敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，目前觀點(diǎn)認(rèn)為主要以遲發(fā)型超敏反應(yīng)為主，由抗原特異性T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，在致敏藥物刺激后，藥物特異性的T淋巴細(xì)胞活化并在其表面表達(dá)多個(gè)活化標(biāo)記物，如CD25、CD69、CD71、CD40L等，淋巴細(xì)胞活化后分泌相關(guān)的細(xì)胞因子，產(chǎn)生炎性反應(yīng)[4]。

本研究通過對(duì)抗結(jié)核藥物超敏反應(yīng)患者外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cells，PBMCs)中T淋巴細(xì)胞亞群Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞、CD4+CD25+Treg及CD69、CD40L表面分子的表達(dá)變化進(jìn)行檢測，探討抗結(jié)核藥物超敏反應(yīng)的細(xì)胞免疫特性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年1月至2020年1月符合初治肺結(jié)核治療過程中出現(xiàn)超敏反應(yīng)診斷的患者60例作為病例組，其中男26例，女34例，平均年齡37.9歲(18～65歲)。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)討論并通過，所有研究對(duì)象均簽訂知情同意書。初治肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：初治肺結(jié)核患者均符合中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-肺結(jié)核診斷(WS 288-2017)?？菇Y(jié)核藥物超敏反應(yīng)的判斷[5-6]：患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查符合2010年出版《中國臨床皮膚病學(xué)》中藥物超敏反應(yīng)的診斷，并由2名?？漆t(yī)師共同診斷為藥物超敏反應(yīng)(同時(shí)判斷出皮疹的類型)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并獲得性免疫缺陷病毒(HIV)感染者；(2)合并自身免疫性相關(guān)疾病或長期服用激素類藥物者；(3)采血前1周內(nèi)有輸血史或做過PET-CT檢查者；(4)采血前已行抗過敏治療并使用了免疫抑制劑者；(5)既往有藥物過敏史者。對(duì)照組選擇同期抗結(jié)核治療過程中未出現(xiàn)超敏反應(yīng)的患者，根據(jù)性別、年齡、來源與病例組1∶1匹配，所有患者抗結(jié)核治療方案均為2H(異煙肼)R(利福平)Z(吡嗪酰胺)E(乙胺丁醇)/4HR，患者入組以后，統(tǒng)一于清晨空腹用肝素抗凝管采外周靜脈血備檢，標(biāo)本室溫保存，4 h內(nèi)送檢。

1.2 方法

采用流式細(xì)胞儀檢測PBMCs中Th1細(xì)胞比例、Th2細(xì)胞比例、CD4+CD25+Treg比例及CD69、CD40表達(dá)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 入組患者的一般特征

病例組患者入組后，根據(jù)性別、年齡(相差不超過3歲)、患者來源1∶1匹配對(duì)照組，使兩組患者具有可比性，兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 病例組和對(duì)照組患者社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

2.2 患者PBMCs中Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞、CD4+CD25+Treg表達(dá)比較

經(jīng)流式細(xì)胞儀結(jié)果分析，病例組患者PBMCS中的CD4+IFN-γ+Th1細(xì)胞比例較對(duì)照組明顯升高(P<0.01)，CD4+IL-4+Th2細(xì)胞比例較對(duì)照組升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，病例組患者PBMCS中CD4+CD25+Treg比例較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 病例組和對(duì)照組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)比較

2.3 患者PBMC中CD40L和CD69的表達(dá)比較

經(jīng)流式細(xì)胞儀結(jié)果分析，病例組患者PBMCS中的細(xì)胞表面CD40L和CD69的表達(dá)水平較對(duì)照組均明顯升高(P<0.05)，見表3。

表3 病例組和對(duì)照組患者PBMCS中的細(xì)胞表面CD40L和CD69的表達(dá)比較

3 討 論

超敏反應(yīng)是結(jié)核病患者在治療過程中常見的藥物不良反應(yīng)之一，到目前為止，抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的超敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。患者出現(xiàn)超敏反應(yīng)后往往需要中斷治療，從而導(dǎo)致治療不規(guī)則影響我國結(jié)核病的防控。臨床觀察發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥物超敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)主要以各種皮膚損害為主，部分患者伴有發(fā)熱、肝腎損害、血嗜酸細(xì)胞比例升高等[7-8]，符合Ⅳ型(遲發(fā)型)超敏反應(yīng)的表現(xiàn)。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為，藥物作為抗原或半抗原初次接觸T淋巴細(xì)胞后引起T淋巴細(xì)胞活化，形成藥物特異性T淋巴細(xì)胞克隆長期存留于組織和血液中，當(dāng)記憶性T淋巴細(xì)胞再次接觸致敏藥物后便迅速活化并增殖，產(chǎn)生不同的炎癥因子而引起各種臨床表現(xiàn)。CD4+CD25+Treg細(xì)胞是一組具有免疫抑制功能的T淋巴細(xì)胞，能抑制自身反應(yīng)性T細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的活化、增殖、免疫球蛋白的分泌及各種炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。

本研究運(yùn)用流式細(xì)胞儀檢測抗結(jié)核藥物超敏反應(yīng)患者PBMCs中T淋巴細(xì)胞亞群、Treg及細(xì)胞表面分子CD69、CD40L的表達(dá)，并與同期抗結(jié)核治療過程中未出現(xiàn)超敏反應(yīng)的初治肺結(jié)核患者比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核藥物超敏反應(yīng)患者PBMCs中CD4+IFN-γ+Th1細(xì)胞比例和細(xì)胞表面CD69、CD40L的表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，CD4+CD25+Treg細(xì)胞比例低于對(duì)照組(P<0.05)，但CD4+IL-4+-γ+Th2細(xì)胞比例兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。據(jù)此筆者認(rèn)為，在抗結(jié)核藥物超敏反應(yīng)發(fā)生過程中，患者特異性T淋巴細(xì)胞表面CD69、CD40L等分子表達(dá)上調(diào)，細(xì)胞活化增殖，其中以Th1細(xì)胞活化增殖為主，成為針對(duì)此藥物抗原的殺傷性T淋巴細(xì)胞,而具有免疫抑制功能的Treg細(xì)胞比例下降，外周血中促炎因子分泌增多，而抗炎因子釋放減少，導(dǎo)致組織器官損害，與部分研究結(jié)果[9-13]類似。

在細(xì)胞免疫中,當(dāng)抗原提呈細(xì)胞(APC)將抗原提呈給幼稚T細(xì)胞形成主要組織相溶性復(fù)合體-T淋巴細(xì)胞受體(MHC-TCR)復(fù)合物時(shí),T淋巴細(xì)胞表面的CD40L表達(dá)上調(diào)，一般在復(fù)合物形成之后4 h內(nèi),T淋巴細(xì)胞表面的CD40L與APC上的CD40結(jié)合,并刺激APC產(chǎn)生協(xié)同刺激分子,在抗原信號(hào)及協(xié)同信號(hào)雙重作用下,T淋巴細(xì)胞被激活為針對(duì)某種抗原的殺傷T淋巴細(xì)胞,產(chǎn)生相應(yīng)的細(xì)胞因子而發(fā)揮效應(yīng)功能。由于抗結(jié)核藥物是聯(lián)合運(yùn)用，患者在抗結(jié)核藥物超敏反應(yīng)發(fā)生后，致敏藥物的快速識(shí)別一直是工作中的難點(diǎn)，本研究中，抗結(jié)核藥物超敏反應(yīng)患者外周血T淋巴細(xì)胞表面CD69、CD40L等分子表達(dá)迅速增加聚集，并較好地體現(xiàn)出此類患者機(jī)體的免疫應(yīng)答，提示檢測該類分子在遲發(fā)型超敏反應(yīng)患者外周淋巴細(xì)胞中的改變可用于遲發(fā)型超敏反應(yīng)的診斷及致敏藥物的識(shí)別，這也是筆者今后研究的方向。

CD4+T淋巴細(xì)胞根據(jù)其產(chǎn)生的細(xì)胞因子分為不同的亞群：Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞和Treg等，其中Th1細(xì)胞和CD4+CD25+Treg的比率決定了免疫反應(yīng)的發(fā)生和程度，以及疾病的進(jìn)程[14-16]。本研究顯示抗結(jié)核藥物超敏反應(yīng)發(fā)生過程中患者以Th1淋巴細(xì)胞活化增殖為主，變化符合遲發(fā)型超敏反應(yīng)發(fā)生特點(diǎn)，下一步將繼續(xù)對(duì)相關(guān)的細(xì)胞因子表達(dá)水平進(jìn)行研究，將來基于誘導(dǎo)或增強(qiáng)能夠抑制過敏性炎性反應(yīng)的Treg的新型治療策略也許是可取的。