關(guān) 瑩，冼少榮，陳 蝶，童玉燕

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，?？?570102)

近年來(lái)，隨著二孩政策的全面開(kāi)放，再妊娠產(chǎn)婦數(shù)量激增，而懷孕及分娩對(duì)女性盆底支持結(jié)構(gòu)存在著不容忽視的影響[1]，易導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病(PFD)發(fā)生，進(jìn)而嚴(yán)重影響產(chǎn)后女性的身心健康[2]。近年來(lái)經(jīng)會(huì)陰四維超聲逐漸應(yīng)用于盆底功能檢查[3-4]，本研究應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰四維超聲觀察再妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能的變化，為臨床及早期干預(yù)治療提供更多的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年10月在本院規(guī)律產(chǎn)檢并經(jīng)陰道分娩的自然妊娠產(chǎn)婦60例，詳細(xì)記錄產(chǎn)婦的一般臨床資料[包括孕產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、孕后期體重指數(shù)(BMI)、胎兒體重及頭圍大小等]，按照產(chǎn)次不同分為再次妊娠組(二次經(jīng)產(chǎn)產(chǎn)后女性30例)和初次妊娠組(初產(chǎn)產(chǎn)后女性30例)。兩組納入標(biāo)準(zhǔn)：足月妊娠，單胎，頭位。排除標(biāo)準(zhǔn)：有流產(chǎn)史、先兆早產(chǎn)、前置胎盤(pán)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、器械助產(chǎn)。再次妊娠組與初次妊娠組的孕產(chǎn)婦年齡、孕后期BMI、胎兒體重及胎兒頭圍等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。同時(shí)選擇健康成年未妊娠女性30名作為對(duì)照組，平均年齡(26.32±3.27)歲。所有受檢者檢查前均簽署盆底超聲檢查知情同意書(shū)，本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核。

表1 再次妊娠組與初次妊娠組一般情況比較

1.2 方法

采用美國(guó)GE Volusion E8 彩色超聲診斷儀，RIC5-9D容積探頭，頻率5.0～9.0 MHz;中國(guó)邁瑞Resona 8彩色超聲診斷儀，DE10-3U容積探頭，頻率3.5～9.5 MHz。受檢者檢查前排空尿液，以膀胱殘余尿20～50 mL為宜。取截石位，探頭外覆保護(hù)膜，內(nèi)外層均涂足量耦合劑。檢查前訓(xùn)練受檢者練習(xí)Valsalva 動(dòng)作。將探頭壓力適中置于會(huì)陰部，圖像清晰顯示正中矢狀切面時(shí)，啟動(dòng)四維掃查模式，分別在靜息狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下獲得二維及四維圖像并存儲(chǔ)，觀察不同狀態(tài)下盆膈裂孔形態(tài)及連續(xù)性，測(cè)量盆膈裂孔前后徑(levator hiatal AP，LHAP)、盆膈裂孔左右徑(levator hiatal LR，LHLR)、盆膈裂孔面積(levator hiatal area，LHA)，對(duì)3組檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 盆膈裂孔聲像學(xué)表現(xiàn)

正常肛提肌裂孔呈菱形，結(jié)構(gòu)完整緊湊，盆膈裂孔內(nèi)從前向后呈直線(xiàn)依次為尿道、陰道、直腸，盆膈裂孔兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌對(duì)稱(chēng)且連續(xù)性好,見(jiàn)圖1A。Valsalva 狀態(tài)下初次妊娠產(chǎn)后42 d盆膈裂孔呈類(lèi)菱形，兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌變薄，厚薄不均，見(jiàn)圖1B，再次妊娠產(chǎn)后42 d盆膈裂孔呈類(lèi)栯圓形，兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌變薄，不對(duì)稱(chēng)，盆膈裂孔內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，見(jiàn)圖1C。

A:對(duì)照組LHA；B:初次妊娠產(chǎn)后42 d LHA；C:再次妊娠產(chǎn)后42 d LHA。

2.2 再次妊娠組、初次妊娠組及對(duì)照組盆膈裂孔測(cè)量參數(shù)比較

再次妊娠組、初次妊娠組及對(duì)照組在靜息和 Valsalva 狀態(tài)下盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。初次妊娠組的各指標(biāo)水平高于對(duì)照組(P<0.05)，再次妊娠組的各指標(biāo)水平均高于其他兩組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組不同狀態(tài)下盆膈裂孔測(cè)量參數(shù)比較

3 討 論

PFD是指各種原因?qū)е屡枨恢С纸Y(jié)構(gòu)薄弱而造成盆腔臟器位置和功能異常的一組疾病[2,5-6]，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量[7]。研究顯示妊娠分娩是導(dǎo)致PFD的最主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[6-7]。通常情況孕后期產(chǎn)婦的盆底合力會(huì)直接作用于盆膈裂孔，而后者作為盆底最為薄弱的區(qū)域卻起著支撐盆腔內(nèi)臟器結(jié)構(gòu)的主要作用[6]。因此，如何早期評(píng)價(jià)孕產(chǎn)婦產(chǎn)后盆膈裂孔的形態(tài)及功能改變對(duì)臨床早期預(yù)防PFD發(fā)生十分重要。以往對(duì)盆底組織結(jié)構(gòu)檢查多采用盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分級(jí)、棉簽試驗(yàn)、尿動(dòng)力學(xué)等臨床間接試驗(yàn)，其準(zhǔn)確性不高。近年來(lái)隨著盆底結(jié)構(gòu)影像學(xué)技術(shù)越來(lái)越成熟，包括X射線(xiàn)盆腔臟器造影術(shù)、螺旋計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)及超聲成像等技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于盆底檢查。但X射線(xiàn)盆腔臟器造影術(shù)由于需使用造影劑，不適合過(guò)敏人群使用[8]，CT對(duì)復(fù)雜的盆底軟組織結(jié)構(gòu)分辨力較低且存在電離輻射，應(yīng)用價(jià)值有限。MRI雖然在軟組織分辨力方面具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)[9]，但MRI價(jià)格昂貴、成像時(shí)間長(zhǎng)，以及易受運(yùn)動(dòng)、磁場(chǎng)等影響，無(wú)法作為盆底常規(guī)檢查開(kāi)展。近年來(lái)，經(jīng)會(huì)陰三維、四維超聲開(kāi)始應(yīng)用于盆底，其重建后的聲像圖可直觀動(dòng)態(tài)地觀察盆底結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，清晰度已與MRI相媲美，且4D View 軟件具有回放功能，能清晰觀察組織的運(yùn)動(dòng)情況[10]。

本組研究通過(guò)經(jīng)會(huì)陰四維超聲成像對(duì)產(chǎn)后42 d產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行觀察，多切面、連續(xù)觀察盆膈裂孔形態(tài)及肛提肌纖維特點(diǎn)，并結(jié)合實(shí)時(shí)觀察增加腹壓時(shí)肛提肌裂孔擴(kuò)張的程度對(duì)盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示超聲聲像圖可以清晰顯示盆膈裂孔的形態(tài)學(xué)及功能學(xué)特點(diǎn)，通過(guò)測(cè)量分析產(chǎn)婦盆膈裂孔的形態(tài)及LHA顯示，初次妊娠組在靜息狀態(tài)下LHA明顯大于對(duì)照組，再妊娠組在靜息狀態(tài)下LHA大于初次妊娠組，提示盆膈裂孔的順應(yīng)性會(huì)隨著妊娠次數(shù)增加而減低，說(shuō)明妊娠可能會(huì)增加盆底結(jié)構(gòu)功能降低的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)超聲聲像圖可在一定程度上顯示肌纖維結(jié)構(gòu)松弛，甚至損傷致使局部中斷回聲改變，而這種現(xiàn)象在再妊娠產(chǎn)婦中顯示得更為明顯，分析其原因可能是妊娠過(guò)程中激素水平的變化及妊娠子宮對(duì)盆底逐漸加壓導(dǎo)致盆底肌肉松弛，同時(shí)經(jīng)陰道順產(chǎn)時(shí)肛提肌肌纖維會(huì)因胎兒的壓迫受到持續(xù)牽拉損傷，以及胎頭著冠時(shí)損傷會(huì)陰部神經(jīng)，導(dǎo)致其所支配的肌纖維功能缺陷，或胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫導(dǎo)致周?chē)M織缺氧、壞死，最終導(dǎo)致盆膈裂孔結(jié)構(gòu)擴(kuò)大甚至嚴(yán)重的PFD發(fā)生。另外，由于產(chǎn)后肛提肌收縮功能未能得到有效恢復(fù)，再次妊娠會(huì)加重肛提肌及其他附屬結(jié)構(gòu)的適應(yīng)性擴(kuò)張，導(dǎo)致靜息狀態(tài)下LHA顯著大于其他兩組。為了進(jìn)一步評(píng)估盆底肌纖維的動(dòng)態(tài)收縮功能，本研究囑患者在Valsalva狀態(tài)下進(jìn)行超聲檢查，聲像圖結(jié)果顯示3組盆膈裂孔的LHA差別更為明顯，說(shuō)明妊娠次數(shù)的增加可能會(huì)在一定程度上降低盆底肌纖維的順應(yīng)性，導(dǎo)致盆膈裂孔結(jié)構(gòu)發(fā)生不斷損傷重塑，進(jìn)而改變盆膈裂孔大小，造成盆底結(jié)構(gòu)的整體性破壞及PFD的形成[11-12]。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)超聲觀察到盆底肌纖維結(jié)構(gòu)在一定程度上受損，表現(xiàn)為肌纖維結(jié)構(gòu)順應(yīng)性降低，甚至部分回聲減低，且研究已證實(shí)Ⅰ類(lèi)肌纖維下降可能與盆腔臟器脫垂有關(guān)，而Ⅱ類(lèi)肌纖維下降可能與產(chǎn)后尿失禁有關(guān)[13]，通過(guò)經(jīng)會(huì)陰超聲可更為準(zhǔn)確直觀地監(jiān)測(cè)這一改變。當(dāng)然，也有研究報(bào)道新生兒平均出生體重、胎兒出生頭圍、分娩方式、孕期增重等也是加重再妊娠女性PFD的重要因素[14-15]，為此本研究對(duì)初次妊娠及再妊娠各組的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示上訴因素在本研究中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使得研究數(shù)據(jù)更為可靠。

再次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌再次損傷率較高，因此應(yīng)加強(qiáng)再次妊娠產(chǎn)婦妊娠期和圍生期的健康宣教，產(chǎn)后盡早進(jìn)行盆底檢查及康復(fù)訓(xùn)練，可有效延遲嚴(yán)重PFD的發(fā)生。通過(guò)經(jīng)會(huì)陰四維超聲可將復(fù)雜的盆底結(jié)構(gòu)直觀立體地呈現(xiàn)出來(lái)，并能夠從形態(tài)學(xué)和功能學(xué)方面綜合評(píng)價(jià)盆底異常，早期檢出臨床不易發(fā)現(xiàn)的輕度盆底功能障礙和肛提肌損傷，為臨床早期評(píng)估和干預(yù)PFD提供參考依據(jù)。