王婷婷 朱紹鳳 陳德興 周美玲 邢光遠 陶永澤

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長春 130012)

肝膿腫是外科常見的嚴重感染性疾病，是細菌、真菌或寄生蟲引起的肝臟化膿性病變。隨著診治手段的進步，肝膿腫的致死率已由70%降為近年來的0%～15%[1]。細菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess,PLA)是肝膿腫中最常見的類型，占所有肝膿腫的80%。中國PLA 發(fā)病率為每年1/10萬～3.6/10萬[2]，臨床表現(xiàn)多為腹痛、發(fā)熱及全身感染癥狀。目前的治療主要以抗炎、穿刺引流以及手術(shù)切除為主，但治療周期過長仍然困擾著臨床醫(yī)生。氦氖激光作為一種低功率激光具有明顯的抗炎和促進組織生長的作用，有可能在肝膿腫的治療過程中起到一定輔助作用。本研究回顧性分析48例PLA的臨床資料，探討氦氖激光照射在PLA治療中的應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年1月～2019年1月共收治72例PLA，在常規(guī)治療的基礎上根據(jù)患者自愿原則，決定是否氦氖激光照射治療。根據(jù)選擇、排除標準，共48例入組。主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱19例，肝區(qū)叩擊痛15例，惡心14例。單發(fā)膿腫32例，多發(fā)膿腫11例，囊內(nèi)分隔5例。依據(jù)是否行氦氖激光照射治療分為研究組(n=24)和對照組(n=24)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標準：①伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦、惡心、黃疸等臨床癥狀，且腹部超聲波或肝臟CT檢查顯示肝臟病灶，膿汁和(或)血液細菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性[3]；②出院后經(jīng)門診隨訪證實膿腔完全消失的PLA。排除標準：①年齡>80歲；②有心、肺、肝、腎功能嚴重不全；③惡性腫瘤、哺乳、妊娠期女性；④寄生蟲、結(jié)核或真菌引起的肝膿腫。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對照組：診斷明確后立即靜點三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑治療，直至超聲復查膿腔縮小由液性暗區(qū)轉(zhuǎn)為低回聲實性區(qū)。每日復查肝臟超聲，當發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)時，<5 cm病灶行超聲引導下穿刺抽膿，>5 cm病灶行超聲引導下膿腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后留置F8豬尾引流管持續(xù)引流，將引流膿汁做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，及時調(diào)整抗生素方案。如果膿腔存在分隔或多處膿腔應分別穿刺引流，當膿腔直徑>10 cm，可同時留置2根引流管，1根引流管連接負壓吸引，另1根引流管連接沖洗液，做持續(xù)沖洗。另外，每日用5%甲硝唑50～100 ml(視膿腔大小定)注入膿腔，2次/d，沖洗膿腔，直至沖洗液清亮為止。每周定期復查肝臟超聲和(或)CT，評估療效。

研究組：在對照組治療方案基礎上，確診后即采用氦氖激光治療(吉林省科英雷射技術(shù)有限公司，ZYS型,批文號：吉食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20150027號),對肝膿腫體表投射部位進行照射治療, 輸出功率30 mW, 距皮膚表面1～2 cm,垂直照射30 min/次,照射波長0.6 328 nm，照射時禁止患者劇烈活動，移動體位，2次/d。

術(shù)后每日監(jiān)測體溫，每日行腹部超聲檢查，每1～2 d復查血象。

1.3 觀察指標

體溫、白細胞、C-反應蛋白和降鈣素原恢復正常時間，膿腔消除時間，住院時間(出院標準：①臨床癥狀完全消失、體溫正常；②血象正常；③復查超聲或CT膿腔消失或膿腫已經(jīng)<2 cm)。患者出院后每周定期來我科門診復查肝臟超聲和(或)CT直至膿腔全部消失。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

研究組體溫、白細胞、C-反應蛋白、降鈣素原恢復正常時間和住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)，2組膿腔消除時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組觀察指標比較 d

3 討論

肝膿腫是由于化膿性病原微生物侵入肝臟所致，可分為PLA、阿米巴肝膿腫和真菌肝膿腫。PLA最常見，在歐美國家，大腸埃希菌感染最多見[4，5]，亞洲國家是肺炎克雷伯桿菌，其他少見的有咽峽炎鏈球菌、豬霍亂沙門氏菌[6]。PLA的感染途徑主要是細菌通過肝動脈、門靜脈、膽管或鄰近感染侵入肝組織。膽道感染、腹部感染、腹部手術(shù)史、免疫功能低下(包括肝硬化和惡性腫瘤)是PLA的危險因素。近年來，多中心的研究顯示糖尿病患者患PLA的風險是正常人群的3.6～11倍[7]。近年來，隨著影像學的進步，肝膿腫的診斷率逐年提高，B超和CT對PLA的診斷率高達95%～96%和97.5%～100%[8]。治療的手段也逐漸豐富。<3 cm單個膿腫，及早應用廣譜抗生素即可達到治愈目的。厚壁膿腫、保守治療效果不佳的慢性膿腫、需要同時處理原發(fā)病的膿腫或者是已發(fā)生膿腫穿破胸、腹腔或膽道者，應及時切開引流，更嚴重者可行肝葉切除術(shù)。近年來，愈來愈多的臨床研究證實B超引導下經(jīng)皮穿刺抽膿或聯(lián)合置管引流術(shù)治療PLA具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全、有效的優(yōu)點[9～12]。我院在PLA的治療過程中，結(jié)合抗炎理療的理念，探索氦氖激光照射治療肝膿腫，所有患者均簽署知情同意書。

氦氖激光在 1961 年研制成功，是一種低功率激光，波長為632.8 nm的紅光，對組織具有較深的穿透性[13]，已廣泛應用于術(shù)后康復期、切口脂肪液化、帶狀皰疹燒傷等治療[14，15]。低功率氦氖激光的作用主要包括[16，17]：①可加強巨噬細胞的吞噬作用，抑制粒細胞移動，增加溶菌酶和淋巴因子，促進炎癥吸收，減少炎癥形成的活性物質(zhì)如 5-羥色胺等生成。②氦氖激光穿透淺(10～15 mm)，通過選擇性光熱作用即通過選擇特定波長的激光，被特定的靶組織基團吸收，避免造成周圍組織的損傷。③氦氖激光具有生物刺激作用，可使血管舒張，可以促進肝組織再生。當它照射患者膿腫位置時，通過光、熱、電磁等理化效應[18]，改善局部血液循環(huán)和缺氧狀態(tài)。

研究組體溫、白細胞、C-反應蛋白、降鈣素原恢復正常時間和住院時間均顯著短于對照組(P<0.05) ,表明常規(guī)的治療手段聯(lián)合低功率氦氖激光照射可有效減輕患者的臨床癥狀及體征,通過抑制機體產(chǎn)生炎癥介質(zhì), 降低機體炎癥因子含量,促進肝臟組織生長，有效減少對肝臟周圍器官組織的損傷,從而促使患者身體快速康復,達到縮短療程的目的。研究組與對照組比較，膿腔消除時間沒有明顯改善，考慮可能與患者出院后無法繼續(xù)進行低功率氦氖激光治療有關(guān)。低功率氦氖激光照射在我院定價為每次40元，并納入醫(yī)保，但因醫(yī)保種類不同，患者自費承擔比例不相同，本研究未對患者住院費用進行統(tǒng)計分析，但研究組患者住院時間明顯縮短，綜合考慮低功率氦氖激光照射治療應對住院費用無較大影響。

綜上所述, 常規(guī)治療手段聯(lián)合氦氖激光治療PLA可有效改善患者的臨床癥狀及體征, 是臨床治療肝膿腫可選擇的輔助方法。