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        鼻竇手術(shù)后前鼻鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡與傳統(tǒng)全鼻內(nèi)鏡換藥模式的比較*

        2021-04-08 01:39:22邱梓瀚劉俊秀
        中國微創(chuàng)外科雜志 2021年3期
        關(guān)鍵詞:癥狀

        宋 昱 付 嘉 于 輝 邱梓瀚 劉俊秀

        (北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科,北京 100191)

        鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)(endoscopic sinus surgery,ESS)是慢性鼻竇炎首選的手術(shù)方式[1]。術(shù)后換藥是ESS的重要補(bǔ)充和延伸,換藥過程中及時(shí)清理鼻腔異常分泌物、松解粘連、去除不可逆囊泡,有利于患者最終形成上皮化良好的術(shù)腔[2]。目前,術(shù)后換藥隨訪并無統(tǒng)一模式,學(xué)界存在爭(zhēng)議[3]。我院常規(guī)在鼻竇手術(shù)后2周進(jìn)行首次內(nèi)鏡下?lián)Q藥,術(shù)后1、2個(gè)月再次內(nèi)鏡下?lián)Q藥復(fù)查[4]。然而,COVID-19疫情爆發(fā)后,基于常態(tài)化防控要求,作為有創(chuàng)內(nèi)鏡操作的鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥需要明確除外患者COVID-19感染可能后才能進(jìn)行,頻繁胸片、COVID-19核酸等檢查給患者帶來時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本及更大的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。基于形勢(shì)的變化,我院探索首次換藥在前鼻鏡下進(jìn)行,術(shù)后1、2個(gè)月在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥的新模式。本研究對(duì)這部分病例鼻內(nèi)鏡換藥主客觀情況進(jìn)行評(píng)估,并與傳統(tǒng)換藥情況進(jìn)行對(duì)比,旨在探討這一新?lián)Q藥模式的可行性。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①臨床標(biāo)準(zhǔn)[5]為鼻堵、膿涕、嗅覺減退、頭痛等癥狀持續(xù)12周以上,內(nèi)鏡見中鼻道、嗅裂黏膜腫脹、黏膿性分泌物或息肉樣新生物,鼻竇CT提示多組(或全組)鼻竇病變;②病理標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病理切片符合黏膜慢性炎或息肉;③手術(shù)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①二次手術(shù);②單側(cè)或單竇受累;③有哮喘、阿司匹林不耐受等嚴(yán)重過敏;④血常規(guī)嗜酸粒細(xì)胞百分比高于正常值≥8%;⑤因自身原因無法規(guī)律隨訪。

        選擇我科2019年8月~2020年10月,臨床診斷為慢性鼻竇炎伴鼻息肉,鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù),符合上述選擇和排除標(biāo)準(zhǔn)40例,分為2組:全鼻內(nèi)鏡換藥20例(傳統(tǒng)模式組,2020年1月31日前手術(shù)治療),術(shù)后2周、1個(gè)月、2個(gè)月在全鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥;前鼻鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡換藥20例(新模式組,2020年1月31日后手術(shù)治療),術(shù)后2周行前鼻鏡下?lián)Q藥,術(shù)后1、2個(gè)月全鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有可比性(表1)。

        表1 2組一般資料比較

        1.2 方法

        全身麻醉下行ESS。Karl Storz內(nèi)鏡系統(tǒng)及手術(shù)器械,美敦力動(dòng)力切吸系統(tǒng)為主要手術(shù)工具。采用Messerklingers術(shù)式,基本術(shù)式為鉤突切除+前組篩竇開放+上頜竇自然竇口開擴(kuò)大,在此基礎(chǔ)上,根據(jù)病變范圍決定手術(shù)范圍。傳統(tǒng)模式組3例行上頜竇、篩竇開放術(shù),6例行3組鼻竇開放手術(shù),11例行全組鼻竇開放術(shù)。新模式組4例行上頜竇、篩竇開放術(shù),7例行3組鼻竇開放手術(shù),9例行全組鼻竇開放術(shù)。術(shù)后藻酸鈣纖維進(jìn)行鼻腔填塞,1~2 d后取出。術(shù)后常規(guī)抗感染、黏液促排劑、鼻噴激素、鼻沖洗[7]。術(shù)后換藥時(shí),前鼻鏡下吸除總鼻道內(nèi)分泌物,去除干痂,分離可見的粘連;全鼻內(nèi)鏡下吸除各鼻道、竇內(nèi)分泌物,去除干痂,分離粘連等。鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥時(shí)進(jìn)行Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分[8],結(jié)合癥狀VAS評(píng)分,評(píng)價(jià)換藥對(duì)術(shù)腔黏膜上皮化過程的影響。

        1.3 觀察指標(biāo)

        ①根據(jù)術(shù)前CT資料進(jìn)行Lund-Mackay評(píng)分[6],該評(píng)分系統(tǒng)涉及上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、額竇、蝶竇、竇口鼻道復(fù)合體6項(xiàng),每項(xiàng)完全沒有累及為0分,部分累及為1分,全部累及為2分,每側(cè)最大12分,雙側(cè)最大24分。換藥時(shí)保留內(nèi)鏡圖像,進(jìn)行Lund-Kennedy評(píng)分[8],該評(píng)分包括息肉、水腫、分泌物、瘢痕、結(jié)痂5項(xiàng),每項(xiàng)0~2分,總分為0~10分。②主觀癥狀:鼻堵、膿涕、頭痛、嗅覺下降4個(gè)癥狀,分別于術(shù)前及內(nèi)鏡換藥時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分。根據(jù)2020年歐洲鼻竇炎和鼻息肉意見書(EPOS 2020)[9],>5分表示癥狀存在或令人煩惱,≤5分表示癥狀不存在或不令人煩惱。4個(gè)癥狀中視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)均≤5分表示完全控制;1或2項(xiàng)>5分表示部分控制;3或4項(xiàng)>5分表示未控制。為比較2組情況,將鼻堵、膿涕、頭痛、嗅覺下降4個(gè)癥狀的均值作為癥狀VAS評(píng)分,術(shù)前后差值作為改善程度。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        2 結(jié)果

        2.1 內(nèi)鏡下所見

        傳統(tǒng)模式組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鏡下所見:5例小囊泡形成,無竇口堵塞,無瘢痕形成;3例術(shù)腔可見黏性分泌物,典型圖像見圖1。新模式組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鏡下表現(xiàn):6例中等大小囊泡形成,無竇口堵塞;術(shù)腔少許黏液或膿性分泌物,易于清理;1例中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁輕度粘連,分離粘連后放置明膠海綿;痂皮與術(shù)腔的附著較術(shù)后2周組更為松散,更易于清理,典型圖像見圖2。

        術(shù)后2個(gè)月?lián)Q藥內(nèi)鏡下所見:傳統(tǒng)模式組與新模式組內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為囊泡較前減小,竇口開放更為良好(竇口較前增寬,引流更為通暢),術(shù)腔大部分完成上皮化,竇口少許痂皮及黏性分泌物予以清理,均無粘連發(fā)生,見圖3。

        2.2 內(nèi)鏡下Lund-Kennedy評(píng)分

        2組術(shù)后1、2個(gè)月內(nèi)鏡下Lund-Kennedy評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組內(nèi)鏡評(píng)分隨時(shí)間延長均呈下降趨勢(shì),與內(nèi)鏡下主觀所見吻合,見表2。

        2.3 主觀癥狀VAS評(píng)分

        術(shù)后1個(gè)月鼻堵癥狀評(píng)分傳統(tǒng)模式組(2.2±0.7)分,明顯低于新模式組(2.9±1.2)分(P<0.05),其余癥狀評(píng)分2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有癥狀評(píng)分均≤5分,按EPOS 2020評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為癥狀完全控制。術(shù)后1個(gè)月4個(gè)癥狀評(píng)分均值傳統(tǒng)模式組(2.1±0.5)分,明顯低于新模式組(2.5±0.6)分(P<0.05)。術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月4個(gè)癥狀評(píng)分均值的差值傳統(tǒng)模式組(3.6±0.9)分,與新模式組(3.0±1.0)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        術(shù)后2個(gè)月2組間4個(gè)癥狀VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有癥狀評(píng)分均≤5分,按EPOS 2020評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為癥狀完全控制。術(shù)后2個(gè)月4個(gè)癥狀VAS評(píng)分的均值及均值的差值2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

        3 討論

        ESS術(shù)后早期術(shù)腔創(chuàng)面滲血凝固、黏膜纖維素滲出、分泌物潴留以及黏膜反應(yīng)性水腫,這一階段是術(shù)腔不斷清潔的過程。此后,創(chuàng)面進(jìn)入修復(fù)階段,炎癥水平逐漸降低,主要表現(xiàn)為術(shù)腔囊泡形成,有學(xué)者稱之為黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段[10]。此后,創(chuàng)面逐漸上皮化,炎癥逐漸消失,最終形成穩(wěn)定的術(shù)腔。也有學(xué)者將這些過程稱為炎性反應(yīng)期、肉芽期、上皮化重塑期[11]。術(shù)后藥物治療及內(nèi)鏡下?lián)Q藥是術(shù)腔黏膜上皮化的重要干預(yù)因素[12]。在早期術(shù)腔清潔階段,適當(dāng)應(yīng)用抗生素及黏液促排劑、鼻腔沖洗,及時(shí)清理痂皮,去除鼻腔內(nèi)黏膿性分泌物,有助于加速術(shù)腔的清潔;在此后黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段,使用鼻噴激素,及時(shí)去除過大的囊泡,吸除竇內(nèi)分泌物,有助于降低炎癥水平,使創(chuàng)面修復(fù)因素在競(jìng)爭(zhēng)中處于優(yōu)勢(shì)地位;在后期上皮化過程中,及時(shí)分解粘連,去除影響竇口引流的因素,以形成穩(wěn)定的、上皮化良好的術(shù)腔[13]。臨床工作中,醫(yī)生往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行換藥,缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。我院前期對(duì)換藥時(shí)機(jī)和頻率進(jìn)行了初步觀察,術(shù)后第2周作為首次換藥的時(shí)機(jī),此后每隔一個(gè)月?lián)Q藥1次,患者能夠獲得較好的術(shù)腔上皮化[4]。

        圖1 傳統(tǒng)模式組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鏡下?lián)Q藥,黏膜腫脹,小囊泡形成 圖2新模式組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鏡下?lián)Q藥,囊泡更為明顯 圖3 A.傳統(tǒng)模式組術(shù)后2個(gè)月內(nèi)鏡下?lián)Q藥,大部分黏膜上皮化,少許黏性分泌物,竇口開放良好;B.新模式組術(shù)后2個(gè)月內(nèi)鏡下?lián)Q藥,上皮化良好,黏膜稍腫,竇口開放良好

        表2 2組術(shù)后1、2個(gè)月內(nèi)鏡下Lund-Kennedy、主觀癥狀VAS評(píng)分比較分

        由于COVID-19疫情爆發(fā),使手術(shù)和術(shù)后換藥一度中斷近2個(gè)月。術(shù)后2個(gè)月首次換藥患者術(shù)腔形態(tài)有顯著不同,主要表現(xiàn)為:①囊泡明顯增加,甚至部分過大,堵塞竇口引流??赡苁怯捎谌狈θ藶楦深A(yù)的狀態(tài)下,小囊泡逐漸融合所致,往往發(fā)生在上頜竇、蝶竇口等位置較低處,篩頂及額竇口少見,可能與重力作用有關(guān)。②瘢痕較重,主要發(fā)生在中鼻甲根部殘端,部分甚至發(fā)生在竇口,未來有可能使竇口攣縮,影響竇內(nèi)引流。③粘連多發(fā),往往發(fā)生在鼻中隔與下鼻甲粘連,或中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連。粘連的發(fā)生導(dǎo)致鼻腔的通氣受到影響,繼而降低患者的生活質(zhì)量。④膿性分泌物蓄積。由于前述因素使竇內(nèi)分泌物的引流不暢,久之發(fā)生感染,也反過來加重周圍黏膜的炎癥水腫。因此,術(shù)后2個(gè)月首次換藥作為常規(guī)應(yīng)當(dāng)不可取。

        目前,雖然手術(shù)和鼻術(shù)后換藥逐漸恢復(fù),但常態(tài)化疫情防控的要求下,患者每次換藥需要付出比以往更多的時(shí)間及經(jīng)濟(jì)代價(jià)。鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥操作屬于有創(chuàng)操作,患者在每次檢查之前需要行COVID-19核酸檢測(cè),待結(jié)果回報(bào)后才能預(yù)約鼻內(nèi)鏡換藥,需要來醫(yī)院至少2次。如按既往鼻內(nèi)鏡換藥頻率,患者將增加時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本,同時(shí)隨訪依從性下降。但直接降低隨訪頻率,我們擔(dān)心無法及時(shí)糾正術(shù)腔的不良狀態(tài),影響最終上皮化。我院探索新的隨訪模式,即前鼻鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡換藥模式。術(shù)后2周行前鼻鏡下?lián)Q藥,吸除總鼻道內(nèi)的異常分泌物,去除肉眼可見的痂皮,分離肉眼可見的粘連。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥,內(nèi)鏡直視下充分觀察術(shù)腔每個(gè)部分的狀況,相應(yīng)處理;與既往相比,小囊泡形成、輕微粘連的病例有所增加,但換藥時(shí)處理并不困難,輕微粘連容易分開,且采用明膠海綿等材料進(jìn)行分隔后不再粘連,處理過程患者無明顯痛苦。術(shù)后1個(gè)月時(shí)鼻腔痂皮脫落程度較術(shù)后2周更佳,更為易于清理,進(jìn)一步減輕患者操作時(shí)的痛苦。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查2組內(nèi)鏡下已無直觀差異,未發(fā)現(xiàn)粘連病例,竇口開放良好,竇內(nèi)分泌物引流通暢。術(shù)后1、2個(gè)月,內(nèi)鏡下Lund-Kennedy評(píng)分2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),癥狀改善評(píng)分差異也無顯著性(P>0.05),因此,可以作為目前鼻竇術(shù)后換藥的替代模式。

        前鼻鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥,在減少內(nèi)鏡操作的同時(shí),能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者鼻腔內(nèi)明顯的異常情況,在較小的操作或干預(yù)下,即可獲得良好的效果。及時(shí)吸除竇腔內(nèi)黏稠不易自行排出的分泌物,能夠減少能黏膜的刺激,促進(jìn)上皮化的進(jìn)行;及時(shí)鉗除稍大的囊泡,可避免其過度生長堵塞竇口;對(duì)于有粘連傾向的組織,通過明膠海綿等填塞物的阻隔,能夠減少粘連的發(fā)生。

        可見,前鼻鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡換藥模式在保證療效的同時(shí),減少患者來院次數(shù)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn),可作為目前疫情常態(tài)化防控下的替代模式。

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