宋 昱 付 嘉 于 輝 邱梓瀚 劉俊秀

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)(endoscopic sinus surgery，ESS)是慢性鼻竇炎首選的手術(shù)方式[1]。術(shù)后換藥是ESS的重要補(bǔ)充和延伸，換藥過程中及時(shí)清理鼻腔異常分泌物、松解粘連、去除不可逆囊泡，有利于患者最終形成上皮化良好的術(shù)腔[2]。目前，術(shù)后換藥隨訪并無統(tǒng)一模式，學(xué)界存在爭(zhēng)議[3]。我院常規(guī)在鼻竇手術(shù)后2周進(jìn)行首次內(nèi)鏡下?lián)Q藥，術(shù)后1、2個(gè)月再次內(nèi)鏡下?lián)Q藥復(fù)查[4]。然而，COVID-19疫情爆發(fā)后，基于常態(tài)化防控要求，作為有創(chuàng)內(nèi)鏡操作的鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥需要明確除外患者COVID-19感染可能后才能進(jìn)行，頻繁胸片、COVID-19核酸等檢查給患者帶來時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本及更大的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。基于形勢(shì)的變化，我院探索首次換藥在前鼻鏡下進(jìn)行，術(shù)后1、2個(gè)月在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥的新模式。本研究對(duì)這部分病例鼻內(nèi)鏡換藥主客觀情況進(jìn)行評(píng)估，并與傳統(tǒng)換藥情況進(jìn)行對(duì)比，旨在探討這一新?lián)Q藥模式的可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①臨床標(biāo)準(zhǔn)[5]為鼻堵、膿涕、嗅覺減退、頭痛等癥狀持續(xù)12周以上，內(nèi)鏡見中鼻道、嗅裂黏膜腫脹、黏膿性分泌物或息肉樣新生物，鼻竇CT提示多組(或全組)鼻竇病變；②病理標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病理切片符合黏膜慢性炎或息肉；③手術(shù)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①二次手術(shù)；②單側(cè)或單竇受累；③有哮喘、阿司匹林不耐受等嚴(yán)重過敏；④血常規(guī)嗜酸粒細(xì)胞百分比高于正常值≥8%；⑤因自身原因無法規(guī)律隨訪。

選擇我科2019年8月～2020年10月，臨床診斷為慢性鼻竇炎伴鼻息肉，鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)，符合上述選擇和排除標(biāo)準(zhǔn)40例，分為2組：全鼻內(nèi)鏡換藥20例(傳統(tǒng)模式組，2020年1月31日前手術(shù)治療)，術(shù)后2周、1個(gè)月、2個(gè)月在全鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥；前鼻鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡換藥20例(新模式組，2020年1月31日后手術(shù)治療)，術(shù)后2周行前鼻鏡下?lián)Q藥，術(shù)后1、2個(gè)月全鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

全身麻醉下行ESS。Karl Storz內(nèi)鏡系統(tǒng)及手術(shù)器械，美敦力動(dòng)力切吸系統(tǒng)為主要手術(shù)工具。采用Messerklingers術(shù)式，基本術(shù)式為鉤突切除+前組篩竇開放+上頜竇自然竇口開擴(kuò)大，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)病變范圍決定手術(shù)范圍。傳統(tǒng)模式組3例行上頜竇、篩竇開放術(shù)，6例行3組鼻竇開放手術(shù)，11例行全組鼻竇開放術(shù)。新模式組4例行上頜竇、篩竇開放術(shù)，7例行3組鼻竇開放手術(shù)，9例行全組鼻竇開放術(shù)。術(shù)后藻酸鈣纖維進(jìn)行鼻腔填塞，1～2 d后取出。術(shù)后常規(guī)抗感染、黏液促排劑、鼻噴激素、鼻沖洗[7]。術(shù)后換藥時(shí)，前鼻鏡下吸除總鼻道內(nèi)分泌物，去除干痂，分離可見的粘連；全鼻內(nèi)鏡下吸除各鼻道、竇內(nèi)分泌物，去除干痂，分離粘連等。鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥時(shí)進(jìn)行Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分[8]，結(jié)合癥狀VAS評(píng)分，評(píng)價(jià)換藥對(duì)術(shù)腔黏膜上皮化過程的影響。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)術(shù)前CT資料進(jìn)行Lund-Mackay評(píng)分[6]，該評(píng)分系統(tǒng)涉及上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、額竇、蝶竇、竇口鼻道復(fù)合體6項(xiàng)，每項(xiàng)完全沒有累及為0分，部分累及為1分，全部累及為2分，每側(cè)最大12分，雙側(cè)最大24分。換藥時(shí)保留內(nèi)鏡圖像，進(jìn)行Lund-Kennedy評(píng)分[8]，該評(píng)分包括息肉、水腫、分泌物、瘢痕、結(jié)痂5項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，總分為0～10分。②主觀癥狀：鼻堵、膿涕、頭痛、嗅覺下降4個(gè)癥狀，分別于術(shù)前及內(nèi)鏡換藥時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分。根據(jù)2020年歐洲鼻竇炎和鼻息肉意見書(EPOS 2020)[9]，>5分表示癥狀存在或令人煩惱，≤5分表示癥狀不存在或不令人煩惱。4個(gè)癥狀中視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)均≤5分表示完全控制；1或2項(xiàng)>5分表示部分控制；3或4項(xiàng)>5分表示未控制。為比較2組情況，將鼻堵、膿涕、頭痛、嗅覺下降4個(gè)癥狀的均值作為癥狀VAS評(píng)分，術(shù)前后差值作為改善程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下所見

傳統(tǒng)模式組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鏡下所見：5例小囊泡形成，無竇口堵塞，無瘢痕形成；3例術(shù)腔可見黏性分泌物，典型圖像見圖1。新模式組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鏡下表現(xiàn)：6例中等大小囊泡形成，無竇口堵塞；術(shù)腔少許黏液或膿性分泌物，易于清理；1例中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁輕度粘連，分離粘連后放置明膠海綿；痂皮與術(shù)腔的附著較術(shù)后2周組更為松散，更易于清理，典型圖像見圖2。

術(shù)后2個(gè)月?lián)Q藥內(nèi)鏡下所見：傳統(tǒng)模式組與新模式組內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為囊泡較前減小，竇口開放更為良好(竇口較前增寬，引流更為通暢)，術(shù)腔大部分完成上皮化，竇口少許痂皮及黏性分泌物予以清理，均無粘連發(fā)生，見圖3。

2.2 內(nèi)鏡下Lund-Kennedy評(píng)分

2組術(shù)后1、2個(gè)月內(nèi)鏡下Lund-Kennedy評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組內(nèi)鏡評(píng)分隨時(shí)間延長均呈下降趨勢(shì)，與內(nèi)鏡下主觀所見吻合，見表2。

2.3 主觀癥狀VAS評(píng)分

術(shù)后1個(gè)月鼻堵癥狀評(píng)分傳統(tǒng)模式組(2.2±0.7)分，明顯低于新模式組(2.9±1.2)分(P<0.05)，其余癥狀評(píng)分2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有癥狀評(píng)分均≤5分，按EPOS 2020評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為癥狀完全控制。術(shù)后1個(gè)月4個(gè)癥狀評(píng)分均值傳統(tǒng)模式組(2.1±0.5)分，明顯低于新模式組(2.5±0.6)分(P<0.05)。術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月4個(gè)癥狀評(píng)分均值的差值傳統(tǒng)模式組(3.6±0.9)分，與新模式組(3.0±1.0)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后2個(gè)月2組間4個(gè)癥狀VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有癥狀評(píng)分均≤5分，按EPOS 2020評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為癥狀完全控制。術(shù)后2個(gè)月4個(gè)癥狀VAS評(píng)分的均值及均值的差值2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

3 討論

ESS術(shù)后早期術(shù)腔創(chuàng)面滲血凝固、黏膜纖維素滲出、分泌物潴留以及黏膜反應(yīng)性水腫,這一階段是術(shù)腔不斷清潔的過程。此后，創(chuàng)面進(jìn)入修復(fù)階段，炎癥水平逐漸降低，主要表現(xiàn)為術(shù)腔囊泡形成，有學(xué)者稱之為黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段[10]。此后，創(chuàng)面逐漸上皮化，炎癥逐漸消失，最終形成穩(wěn)定的術(shù)腔。也有學(xué)者將這些過程稱為炎性反應(yīng)期、肉芽期、上皮化重塑期[11]。術(shù)后藥物治療及內(nèi)鏡下?lián)Q藥是術(shù)腔黏膜上皮化的重要干預(yù)因素[12]。在早期術(shù)腔清潔階段，適當(dāng)應(yīng)用抗生素及黏液促排劑、鼻腔沖洗，及時(shí)清理痂皮，去除鼻腔內(nèi)黏膿性分泌物，有助于加速術(shù)腔的清潔；在此后黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段，使用鼻噴激素，及時(shí)去除過大的囊泡，吸除竇內(nèi)分泌物，有助于降低炎癥水平，使創(chuàng)面修復(fù)因素在競(jìng)爭(zhēng)中處于優(yōu)勢(shì)地位；在后期上皮化過程中，及時(shí)分解粘連，去除影響竇口引流的因素，以形成穩(wěn)定的、上皮化良好的術(shù)腔[13]。臨床工作中，醫(yī)生往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行換藥，缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。我院前期對(duì)換藥時(shí)機(jī)和頻率進(jìn)行了初步觀察，術(shù)后第2周作為首次換藥的時(shí)機(jī)，此后每隔一個(gè)月?lián)Q藥1次，患者能夠獲得較好的術(shù)腔上皮化[4]。

圖1 傳統(tǒng)模式組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鏡下?lián)Q藥，黏膜腫脹，小囊泡形成 圖2新模式組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鏡下?lián)Q藥，囊泡更為明顯 圖3 A.傳統(tǒng)模式組術(shù)后2個(gè)月內(nèi)鏡下?lián)Q藥，大部分黏膜上皮化，少許黏性分泌物，竇口開放良好；B.新模式組術(shù)后2個(gè)月內(nèi)鏡下?lián)Q藥，上皮化良好，黏膜稍腫，竇口開放良好

表2 2組術(shù)后1、2個(gè)月內(nèi)鏡下Lund-Kennedy、主觀癥狀VAS評(píng)分比較分

由于COVID-19疫情爆發(fā)，使手術(shù)和術(shù)后換藥一度中斷近2個(gè)月。術(shù)后2個(gè)月首次換藥患者術(shù)腔形態(tài)有顯著不同，主要表現(xiàn)為：①囊泡明顯增加，甚至部分過大，堵塞竇口引流?？赡苁怯捎谌狈θ藶楦深A(yù)的狀態(tài)下，小囊泡逐漸融合所致，往往發(fā)生在上頜竇、蝶竇口等位置較低處，篩頂及額竇口少見，可能與重力作用有關(guān)。②瘢痕較重，主要發(fā)生在中鼻甲根部殘端，部分甚至發(fā)生在竇口，未來有可能使竇口攣縮，影響竇內(nèi)引流。③粘連多發(fā)，往往發(fā)生在鼻中隔與下鼻甲粘連，或中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連。粘連的發(fā)生導(dǎo)致鼻腔的通氣受到影響，繼而降低患者的生活質(zhì)量。④膿性分泌物蓄積。由于前述因素使竇內(nèi)分泌物的引流不暢，久之發(fā)生感染，也反過來加重周圍黏膜的炎癥水腫。因此，術(shù)后2個(gè)月首次換藥作為常規(guī)應(yīng)當(dāng)不可取。

目前，雖然手術(shù)和鼻術(shù)后換藥逐漸恢復(fù)，但常態(tài)化疫情防控的要求下，患者每次換藥需要付出比以往更多的時(shí)間及經(jīng)濟(jì)代價(jià)。鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥操作屬于有創(chuàng)操作，患者在每次檢查之前需要行COVID-19核酸檢測(cè)，待結(jié)果回報(bào)后才能預(yù)約鼻內(nèi)鏡換藥，需要來醫(yī)院至少2次。如按既往鼻內(nèi)鏡換藥頻率，患者將增加時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本，同時(shí)隨訪依從性下降。但直接降低隨訪頻率，我們擔(dān)心無法及時(shí)糾正術(shù)腔的不良狀態(tài)，影響最終上皮化。我院探索新的隨訪模式，即前鼻鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡換藥模式。術(shù)后2周行前鼻鏡下?lián)Q藥，吸除總鼻道內(nèi)的異常分泌物，去除肉眼可見的痂皮，分離肉眼可見的粘連。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，內(nèi)鏡直視下充分觀察術(shù)腔每個(gè)部分的狀況，相應(yīng)處理；與既往相比，小囊泡形成、輕微粘連的病例有所增加，但換藥時(shí)處理并不困難，輕微粘連容易分開，且采用明膠海綿等材料進(jìn)行分隔后不再粘連，處理過程患者無明顯痛苦。術(shù)后1個(gè)月時(shí)鼻腔痂皮脫落程度較術(shù)后2周更佳，更為易于清理，進(jìn)一步減輕患者操作時(shí)的痛苦。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查2組內(nèi)鏡下已無直觀差異，未發(fā)現(xiàn)粘連病例，竇口開放良好，竇內(nèi)分泌物引流通暢。術(shù)后1、2個(gè)月，內(nèi)鏡下Lund-Kennedy評(píng)分2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),癥狀改善評(píng)分差異也無顯著性(P>0.05)，因此，可以作為目前鼻竇術(shù)后換藥的替代模式。

前鼻鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，在減少內(nèi)鏡操作的同時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者鼻腔內(nèi)明顯的異常情況，在較小的操作或干預(yù)下，即可獲得良好的效果。及時(shí)吸除竇腔內(nèi)黏稠不易自行排出的分泌物，能夠減少能黏膜的刺激，促進(jìn)上皮化的進(jìn)行；及時(shí)鉗除稍大的囊泡，可避免其過度生長堵塞竇口；對(duì)于有粘連傾向的組織，通過明膠海綿等填塞物的阻隔，能夠減少粘連的發(fā)生。

可見，前鼻鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡換藥模式在保證療效的同時(shí)，減少患者來院次數(shù)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，可作為目前疫情常態(tài)化防控下的替代模式。