魏常勝 駱成玉 張樹琦 郭 洋 王長華 張可心 于 洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

腫瘤患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)不僅二者共有心血管危險因素，而且腫瘤的治療促進冠狀動脈粥樣斑塊的進展或誘發(fā)急性血栓的形成[1]。乳腺癌在女性惡性腫瘤發(fā)病占首位，手術(shù)仍然是治療乳腺癌的基本手段。部分乳腺癌患者合并冠心病，甚至重度冠狀動脈狹窄，手術(shù)治療的安全性受到嚴重影響，選擇合理的治療方案，既能降低手術(shù)風(fēng)險又不延誤腫瘤的治療，進而獲得滿意的療效。結(jié)合我院心臟疾病治療的特長，2014年1月～2019年1月我們對18例乳腺癌合并重度冠狀動脈狹窄先行介入支架置入(percutaneous coronary intervention，PCI)，PCI術(shù)后4～6周實施乳腺癌手術(shù)，獲得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，均為女性。年齡60～76歲，平均67.3歲。3例完成冠狀動脈支架置入術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)乳房腫物，15例體檢或無意中發(fā)現(xiàn)乳房腫物。病程2～24周，中位數(shù)11周。腫瘤位于外上象限7例，乳房中央?yún)^(qū)4例，內(nèi)下象限2例，外下象限2例，內(nèi)上象限3例。均為單發(fā)病灶，腫瘤大小1.0～3.8 cm，平均2.3 cm；T1 期7例，T2期10例，T4期(局部皮膚侵犯)1例。粗針穿刺活檢(core needle biopsy,CNB)病理結(jié)果為乳腺癌，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)。臨床分期：0期(導(dǎo)管原位癌)1例，Ⅰa期6例，Ⅱa期6例，Ⅱb期2例，Ⅲa期2例，Ⅲb期1例。3例PCI術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)乳房腫物者均為雙支病變(前降支和右冠狀動脈病變1例，前降支和回旋支病變1例，回旋支和右冠狀動脈病變1例)，均狹窄超過90%。15例體檢或無意中發(fā)現(xiàn)乳房腫物者術(shù)前冠狀動脈CT造影：單支病變3例(均為前降支)，雙支病變7例(前降支和回旋支病變4例，回旋支和右冠狀動脈病變2例，前降支和右冠狀動脈病變1例)，3支病變5例(前降支、回旋支及右冠狀動脈病變)，狹窄75%～90%，中位數(shù)90%。手術(shù)前經(jīng)麻醉科及心內(nèi)科會診討論不能耐受手術(shù)及麻醉，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。

病例選擇標準：①乳腺癌診斷明確，無遠處轉(zhuǎn)移；②不接受新輔助化療；③冠狀動脈造影檢查冠狀動脈重度狹窄需要PCI治療；④心臟功能正常，無心力衰竭史。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影及PCI 均在我院心臟內(nèi)科實施冠狀動脈造影及PCI，根據(jù)冠狀動脈病變特點、定量冠狀動脈造影測定結(jié)果以及支架置入第一術(shù)者的判斷確定置入支架類型，其中12例置入藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)，6例置入金屬裸支架(bare metal stent，BMS)。術(shù)后常規(guī)口服雙聯(lián)抗血小板治療，阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg每日一次。使用抗血小板藥物時應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重和腎功能調(diào)整抗血小板藥物類型和劑量，積極糾正貧血，保護腎功能，并預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑以降低消化道出血的發(fā)生。

1.2.2 圍術(shù)期處理 術(shù)前5 d停止口服阿司匹林及氯吡格雷，開始皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml，每12 h 1次，術(shù)前12 h停止皮下注射低分子肝素。為確保術(shù)中及術(shù)后安全，一般采用氣管插管全身麻醉及有創(chuàng)血壓監(jiān)測，術(shù)中控制心率、穩(wěn)定血壓及血流動力學(xué)；重點觀察患者麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后、氣管內(nèi)插管時、切皮時、手術(shù)結(jié)束時心率、平均動脈壓及不良反應(yīng)發(fā)生情況。麻醉過程中給予硝酸異山梨酯(靜脈泵入，初始劑量是2 mg/h，隨后逐漸增加1 mg/h，最大至8～10 mg/h)改善心肌血液灌注，維持心肌血氧供需平衡，減輕心肌缺血及術(shù)中心功能損害；可同時給予艾司洛爾(0.5～1.0 mg/kg)，控制心率與血壓變化，穩(wěn)定血流動力學(xué)，保證手術(shù)順利進行。術(shù)后常規(guī)入重癥監(jiān)護病房觀察治療。術(shù)后持續(xù)泵入硝酸異山梨酯(劑量同前)保護心肌，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，穩(wěn)定血壓，防止心動過緩及過速，監(jiān)測腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、高敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ)變化，監(jiān)測心臟功能。術(shù)后24 h開始皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml，每12 h一次，控制心率60次/min左右。術(shù)后5 d開始按常規(guī)劑量口服雙聯(lián)抗血小板藥物阿司匹林及氯吡格雷，3 d后停止皮下注射低分子肝素。注意觀察心臟事件、術(shù)后出血及引流情況。依據(jù)病理類型術(shù)后常規(guī)化療、放療、內(nèi)分泌及靶向治療。

1.2.3 手術(shù)方法 根據(jù)患者對手術(shù)方式選擇的意愿、年齡、心臟功能、麻醉風(fēng)險進行綜合判斷選擇手術(shù)方式。改良根治術(shù)在切除乳房的同時行腋窩淋巴結(jié)清掃，一般選擇包含乳頭乳暈的橫梭形切口，在皮膚與淺筋膜間做皮瓣分離上達鎖骨下緣、下達肋弓、內(nèi)達胸骨、外到背闊肌前緣，將乳腺從胸大肌筋膜淺面分離；然后在胸小肌深面解剖腋靜脈，清除腋血管周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，保護胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)及肩胛下血管；分離前鋸肌、肩胛下肌和背闊肌的筋膜組織，將腋窩淋巴結(jié)、脂肪組織和乳房整塊切除。行前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)使用亞甲藍(methylene blue，MB)為淋巴結(jié)示蹤劑，在乳暈外上乳暈旁選取2個點皮內(nèi)注射，使用1 ml注射器，總量0.1～0.3 ml。乳房全切時在完成上皮瓣游離后，沿皮下染色淋巴管解剖至腋窩后完成SLNB。保乳患者選擇胸大肌外緣和背闊肌前緣連線做皮膚切口，長度約4 cm，切開皮膚及皮下組織尋找染色淋巴管，循染色淋巴管找到染色淋巴結(jié)，完成SLNB。手術(shù)后常規(guī)放置胸壁及腋窩引流管，3～7 d 拔除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

PCI術(shù)中支架置入后即刻血管造影顯示血流通暢。PCI術(shù)后4～6周行乳腺癌手術(shù)治療(4周5例，5周2例，6周11例)，其中改良根治術(shù)7例，乳腺全切術(shù)+SLNB 4例，單純?nèi)榉壳谐?例，保乳乳腺區(qū)段切除+SLNB 2例，均順利完成乳腺癌手術(shù)。手術(shù)時間50～145 min，(89.9±27.4)min；術(shù)中出血量30～200 ml，(98.3±59.5)ml。術(shù)中、術(shù)后血壓、心率及血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)前、術(shù)后3 d心臟相關(guān)指標差異無顯著性(表1)，術(shù)后無心臟相關(guān)事件發(fā)生。術(shù)后恢復(fù)抗凝后出現(xiàn)皮瓣下出血3例，均為改良根治術(shù)后，通過加強負壓引流及加壓包扎控制，效果滿意。參照美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)第8版TNM 分期標準：6例T1N0M0，5例T2N0M0，T2N1M0 和T2N2M0各2例，TisN0M0、T1N1M0和T4N1M0各1例。16例為浸潤性導(dǎo)管癌，1例乳腺導(dǎo)管原位癌，1例黏液癌。住院時間5～8 d，(6.1±1.1)d。18例術(shù)后隨訪12～24個月，中位隨訪時間15個月，均無心臟相關(guān)事件發(fā)生，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

表1 乳腺癌手術(shù)前后心臟相關(guān)指標比較

3 討論

3.1 乳腺癌合并冠狀動脈狹窄PCI術(shù)后手術(shù)時機的選擇

為防止冠心病PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成，需要常規(guī)口服抗凝藥物，1年之內(nèi)一般服用氯吡格雷和阿司匹林2種抗凝藥，這些病人如果要實施非心臟手術(shù)常規(guī)在PCI術(shù)后1年。PCI與手術(shù)間隔時間較短，無論是BMS或是DES，心血管事件發(fā)生率均較高。但是對于冠狀動脈PCI術(shù)后合并惡性腫瘤并且需要手術(shù)的患者，臨床管理中的難點而更加引起關(guān)注[2，3]。惡性腫瘤患者需要限期完成手術(shù)，乳腺癌的診斷與治療時間間隔的延長可能會導(dǎo)致患者預(yù)后生存較差，因此，在乳腺癌診斷后應(yīng)盡早開展手術(shù)治療[4]。對于嚴重冠脈狹窄的情況下，麻醉及手術(shù)造成的打擊會增加急性心肌梗死的發(fā)生，這類病人需要先行PCI治療。惡性腫瘤需要手術(shù)的患者為避免腫瘤進展，改善預(yù)后，PCI完成后應(yīng)盡快安排手術(shù)。本組患者在乳腺癌同時合并重度冠狀動脈狹窄的情況下，先行PCI，為以后的手術(shù)治療及輔助化療奠定基礎(chǔ)，通過低分子肝素橋接抗凝，解決停用氯吡格雷及阿司匹林造成的血栓風(fēng)險以及手術(shù)的出血風(fēng)險。

3.2 乳腺癌合并冠狀動脈狹窄PCI術(shù)后短期手術(shù)的安全性

近年來，乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，乳腺癌的高危人群患心臟病的比例較高[5]，尤其是合并嚴重心臟疾患的時候，非心臟手術(shù)風(fēng)險增加，有些患者甚至需要在監(jiān)護下實施穿刺活檢。ACC/AHA 指南[6]建議對一些嚴重的心肌缺血患者非心臟手術(shù)前進行預(yù)防性冠狀動脈血運重建，以降低風(fēng)險，對于圍術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，BMS置入30 d內(nèi)、DES置入12個月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)。由于BMS置入后再狹窄率較高，國內(nèi)各大心血管病介入中心應(yīng)用BMS的比例不超過 5%[7]，心內(nèi)科醫(yī)生更傾向于選擇DES。對于惡性腫瘤患者，為避免腫瘤擴散，不會等到1年以后手術(shù)。本組支架置入術(shù)后4～6周實施乳腺癌手術(shù)，根據(jù)我院心內(nèi)科及麻醉科的經(jīng)驗，通過加強圍術(shù)期的管理，術(shù)中、術(shù)后改善心肌供血，麻醉過程中給予硝酸異山梨酯或硝酸甘油及艾司洛爾[8]，術(shù)后持續(xù)泵入硝酸異山梨酯，加強血流動力學(xué)監(jiān)測，控制心率，注意呼吸管理，防止術(shù)后感染，通過監(jiān)測術(shù)前后BNP、Hs-CRP、cTnⅠ變化，監(jiān)測心臟功能相關(guān)指標，密切觀察，及時處理，BMS與DES置入術(shù)后4～6周實施乳腺癌手術(shù)是安全的。

3.3 乳腺癌合并嚴重冠狀動脈狹窄PCI術(shù)后手術(shù)方式的選擇

乳腺癌手術(shù)有多種手術(shù)方式可以選擇，包括單純?nèi)榉壳谐?，SLNB后保乳或乳房切除，改良根治術(shù)。本組通過采取不同的手術(shù)方式，控制手術(shù)及麻醉時間，進而降低手術(shù)風(fēng)險。術(shù)后胸部加壓包扎力度適當(dāng)，過緊會影響呼吸，誘發(fā)心臟不良事件。改良根治手術(shù)創(chuàng)面越大，創(chuàng)面滲血越多，患者術(shù)后短時間恢復(fù)抗凝，術(shù)后出血風(fēng)險增加，本組3例術(shù)后出血，均發(fā)生在改良根治手術(shù)后，即使術(shù)中止血徹底，創(chuàng)面干凈無出血，恢復(fù)抗凝后仍出現(xiàn)創(chuàng)面大量滲血，須通過調(diào)整引流負壓，增加加壓包扎力量甚至調(diào)整抗凝藥物達到止血目的，但這樣會出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，影響心肺功能甚至增加支架內(nèi)血栓的風(fēng)險。在改良根治術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)面大，腋窩淋巴結(jié)清掃后局部加壓包扎常常不滿意，導(dǎo)致術(shù)后出血及引流量和時間增加，術(shù)后皮下積液合并癥多發(fā)，耽誤進一步治療。長時間、大范圍的手術(shù)，麻醉時間相應(yīng)延長，出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定及心臟相關(guān)事件的風(fēng)險隨之增加，如果患者心功能差，不能耐受長時間、大范圍手術(shù)，術(shù)中失血過多會引起循環(huán)不穩(wěn)定，不應(yīng)盲目追求根治手術(shù)，應(yīng)盡量縮短手術(shù)及麻醉時間，縮小手術(shù)范圍，甚至不做SLNB，只行單純?nèi)榉壳谐?。本組均在術(shù)前行CNB明確診斷，提供有關(guān)浸潤性癌的特征性信息，具有指導(dǎo)治療的意義[9]；因為術(shù)中冰凍病理會增加手術(shù)及麻醉時間30 min以上，術(shù)前CNB能夠縮短手術(shù)及麻醉時間，降低手術(shù)風(fēng)險。