陳敏，侯洪偉，龐秀紅，夏建國(guó)，田為中，苗重昌

(1．連云港市第一人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 連云港 222000； 2. 連云港市第一人民醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 連云港 222000； 3. 泰州市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 泰州 225300； 4. 泰州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 泰州 225300)

隨著生活節(jié)奏的加快和生活壓力的增加，臨床上越來(lái)越多的人以耳部疾病就診，其中聽(tīng)力下降、突聾、耳鳴、眩暈是常見(jiàn)的就診原因。常用的耳部疾病檢查方法有內(nèi)窺鏡、聽(tīng)力測(cè)試等，這些檢查只能觀察外耳情況或者間接反映聽(tīng)力功能，對(duì)于內(nèi)耳異常無(wú)法檢測(cè)。常用的耳部影像學(xué)檢查方法包括CT和MRI。高分辨率CT薄層掃描加上后期重建可以很好地顯示骨迷路結(jié)構(gòu)，對(duì)于先天性或者后天性?xún)?nèi)耳骨性結(jié)構(gòu)的異常具有重要的診斷價(jià)值，但是對(duì)膜迷路無(wú)法進(jìn)行顯示。常規(guī)的MRI可以區(qū)分骨迷路和膜迷路，目前臨床最常使用的T2加權(quán)水成像圖像上膜迷路表現(xiàn)為高信號(hào)，顯示清晰，但是無(wú)法區(qū)分內(nèi)外淋巴信號(hào)。隨著MRI的進(jìn)步以及新的成像序列的研發(fā)、應(yīng)用，使得內(nèi)外淋巴分別顯影成為可能。經(jīng)鼓膜穿刺注射造影劑或者經(jīng)靜脈注射造影劑行內(nèi)耳增強(qiáng)MRI可以區(qū)別內(nèi)耳內(nèi)外淋巴間隙的信號(hào)，其主要通過(guò)外淋巴顯影間接反映內(nèi)淋巴有無(wú)擴(kuò)張改變，為臨床膜迷路相關(guān)疾病的診斷提供更為客觀、直接的依據(jù)[1- 5]。本研究擬通過(guò)對(duì)正常志愿者和以相關(guān)耳部疾病入院的患者進(jìn)行經(jīng)靜脈注射造影劑行內(nèi)耳增強(qiáng)成像，驗(yàn)證經(jīng)靜脈注射造影劑行內(nèi)耳成像的可行性及相關(guān)影像的特征初步探索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

正常志愿者3例，男1例，女2例；年齡46～56歲，平均51.7歲。存在耳部疾病的患者14例，男5例，女9例；年齡29～73歲，平均47.6歲。14例耳部疾病患者中左側(cè)耳鳴伴聽(tīng)力下降5例，右側(cè)耳鳴伴聽(tīng)力下降3例，雙耳反復(fù)流膿伴聽(tīng)力漸降1例，反復(fù)發(fā)作性頭暈、耳鳴、聽(tīng)力下降5例。其中1例臨床確診為梅尼埃病(Ménière’s disease，MD)。根據(jù)1985年美國(guó)耳鼻喉科—頭頸外科委員會(huì)的聽(tīng)力和平衡指南將MD定義為：≥2次時(shí)長(zhǎng)20 min或者更久的自發(fā)性眩暈發(fā)作、至少有1次聽(tīng)力喪失、耳鳴和耳脹感[6]，結(jié)合聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果確診，并且排除由其他原因引起的眩暈，如中樞性病變、耳毒性藥物應(yīng)用史及耳科感染史等)。17例研究對(duì)象均來(lái)自泰州市人民醫(yī)院，均進(jìn)行臨床相關(guān)聽(tīng)力檢查。

1.2 內(nèi)耳增強(qiáng)MRI

MRI平掃包括常規(guī)內(nèi)耳T1WI、T2WI及內(nèi)耳水成像。平掃結(jié)束后按0.2 ml·kg-1的劑量經(jīng)肘靜脈單次團(tuán)注造影劑釓噴酸葡胺(馬根維顯，德國(guó)拜耳先靈醫(yī)藥)，注射造影劑后留觀30 min看患者是否有不良反應(yīng)。注射造影劑后4～4.5 h行內(nèi)耳增強(qiáng)MRI：使用Siemens Verio 3．0T超導(dǎo)MRI掃描儀進(jìn)行雙側(cè)內(nèi)耳MRI，8通道相控陣頭線(xiàn)圈為接收線(xiàn)圈，成像序列為快速自旋回波T1WI及T2WI (T1WI TSE、T2WI TSE)、增強(qiáng)三維快速液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列成像(3D- FLAIR MRI)及內(nèi)耳水成像序列。3D- FLAIR成像參數(shù)TR為9 000 ms,TE為500 ms, TI為2 200 ms, FOV為165 mm×196 mm,分辨率為0.5 mm×0.5 mm×0.5mm，回波鏈長(zhǎng)度為173。內(nèi)耳水成像參數(shù)TR為4 000 ms, TE為540 ms, FOV為165 mm×196 mm,分辨率為0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm。

1.3 圖像分析

參照Tsutomu等[7]方法判斷有無(wú)內(nèi)淋巴積水，存在前庭和(或)耳蝸積水則認(rèn)為內(nèi)淋巴積水陽(yáng)性。所有影像結(jié)果由兩名放射科醫(yī)師(工作年限分別為5年和8年)在不知病史情況下獨(dú)立判定, 結(jié)果不一致時(shí),則由兩人進(jìn)行討論確定最終結(jié)果。

2 結(jié) 果

所有17例被檢查者在常規(guī)內(nèi)耳T1WI、T2WI及水成像圖像上顯影良好，靜脈注射造影劑后內(nèi)耳3D- FLAIR MRI內(nèi)耳顯影良好，均可見(jiàn)造影劑進(jìn)入外淋巴間隙。在增強(qiáng)后3D- FLAIR MRI示耳蝸、前庭的外淋巴間隙內(nèi)明顯的對(duì)比劑增強(qiáng)顯影，呈高信號(hào)，耳蝸、前庭的內(nèi)淋巴間隙顯示為無(wú)對(duì)比劑增強(qiáng)區(qū)，呈低信號(hào)。具體結(jié)果如下：(1) 3例正常志愿者增強(qiáng)后雙側(cè)內(nèi)耳內(nèi)外淋巴間隙分界清晰，未見(jiàn)明顯內(nèi)淋巴間隙擴(kuò)大。(2) 10例患者增強(qiáng)后左右均顯影，未見(jiàn)明顯內(nèi)淋巴間隙擴(kuò)大。(3) 1例患者右側(cè)鼓膜修補(bǔ)后，右側(cè)內(nèi)耳明顯強(qiáng)化，但是內(nèi)淋巴低信號(hào)顯示欠清，左側(cè)顯影較差。(4) 1例患者左側(cè)中耳乳突炎，左右均顯影，未見(jiàn)明顯內(nèi)淋巴間隙擴(kuò)大；1例患者右側(cè)慢性中耳炎術(shù)后，雙側(cè)增強(qiáng)顯影欠佳，但基本可以辨別內(nèi)淋巴間隙未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。(5) 1例患者(臨床確診為MD)左右均顯影，耳蝸內(nèi)淋巴間隙未見(jiàn)明顯擴(kuò)大，前庭區(qū)橢圓囊及球囊擴(kuò)張呈低信號(hào)。見(jiàn)圖1、2。

A、B.正常志愿者，內(nèi)耳水成像未見(jiàn)明顯異常，增強(qiáng)后雙側(cè)內(nèi)耳內(nèi)外淋巴間隙分界清晰，未見(jiàn)明顯內(nèi)淋巴間隙擴(kuò)大；C、D.右側(cè)鼓膜修補(bǔ)后患者，水成像圖像上內(nèi)耳結(jié)構(gòu)顯示正常，右側(cè)鼓室區(qū)可見(jiàn)高信號(hào)，增強(qiáng)圖像右側(cè)內(nèi)耳明顯強(qiáng)化，內(nèi)淋巴低信號(hào)顯示欠清，左側(cè)顯影較差；E、F.左側(cè)中耳乳突炎患者，水成像圖像上內(nèi)耳結(jié)構(gòu)顯示正常，左側(cè)乳突及鼓室區(qū)可見(jiàn)高信號(hào)，增強(qiáng)圖像左右均顯影，未見(jiàn)明顯內(nèi)淋巴間隙擴(kuò)大；G、H.右側(cè)慢性中耳炎術(shù)后患者，水成像圖像上內(nèi)耳結(jié)構(gòu)顯示正常，增強(qiáng)圖像雙側(cè)增強(qiáng)顯影欠佳，但基本可以辨別內(nèi)淋巴間隙未見(jiàn)明顯擴(kuò)張

3 討 論

由于內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的特殊性，常規(guī)的臨床功能性檢查包括耳電圖檢查、甘油檢查和前庭功能檢查等只能為內(nèi)耳相關(guān)疾病的診斷提供間接依據(jù)。本研究主要是通過(guò)內(nèi)耳3D- FLAIR MRI為臨床內(nèi)耳尤其是內(nèi)外淋巴異常提供了一種更為直觀的依據(jù)。MD是一種特發(fā)性的內(nèi)耳疾病，以膜迷路內(nèi)淋巴積水為主要病理特征[8]。除了MD，外傷、過(guò)敏、病毒感染、電解質(zhì)紊亂以及一定的遺傳傾向都可以引起內(nèi)淋巴積水[9]。

目前，國(guó)際上內(nèi)耳增強(qiáng)MRI的造影劑注射方法主要分經(jīng)靜脈和經(jīng)鼓室，國(guó)內(nèi)主要以經(jīng)鼓室注射造影劑行內(nèi)耳增強(qiáng)成像報(bào)道為主，經(jīng)靜脈注射造影劑行內(nèi)耳增強(qiáng)成像只有少量報(bào)道。近年來(lái)，史夙銘等[10]報(bào)道了內(nèi)耳增強(qiáng)MRI在梅尼埃患者中的應(yīng)用，證實(shí)了經(jīng)靜脈內(nèi)耳造影可對(duì)內(nèi)淋巴積水程度及分布進(jìn)行有效的評(píng)估，為經(jīng)靜脈注射造影劑行內(nèi)耳增強(qiáng)成像在臨床中的應(yīng)用提供了比較客觀、有效的依據(jù)。與經(jīng)鼓膜穿刺鼓室注射方法相比，經(jīng)靜脈注射方法獲得外淋巴增強(qiáng)信號(hào)要低于經(jīng)鼓室注入方法。但是，經(jīng)鼓室注射造影劑后需要經(jīng)過(guò)24 h才能行MRI掃描，等待時(shí)間較長(zhǎng)，增加操作難度。另外，鼓膜穿刺存在一定的鼓膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于本身就存在內(nèi)耳疾病的患者有可能會(huì)使患者病情加重，給患者增加不必要的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)靜脈注射造影劑的優(yōu)勢(shì)在于：(1) 創(chuàng)傷小。(2) 外淋巴的增強(qiáng)程度受圓窗膜狀態(tài)的影響小，增強(qiáng)后外淋巴信號(hào)強(qiáng)弱與外淋巴液中釓對(duì)比劑濃度相關(guān)。在相同條件下，注入鼓室中的釓劑濃度及劑量一致，迷路內(nèi)釓劑濃度的不同就在一定程度上反映了圓窗膜的滲透性，受圓窗膜的狀態(tài)的影響較大[11]。(3) 可同時(shí)對(duì)兩側(cè)內(nèi)耳進(jìn)行成像，健側(cè)耳可以作為正常對(duì)照。

與內(nèi)淋巴積水相關(guān)的感音神經(jīng)性耳聾聽(tīng)力減退須達(dá)到40 dB以上，沒(méi)有感音神經(jīng)性耳聾的眩暈患者不存在內(nèi)淋巴積水[12]。本研究中除了1例確診的MD患者出現(xiàn)內(nèi)淋巴積水?dāng)U大，其他內(nèi)耳疾病患者沒(méi)有顯示明顯內(nèi)淋巴積水的存在，可能是由于這些患者主要以輕度感音神經(jīng)性聽(tīng)力減退為主。但是可以觀察到對(duì)于一些存在其他內(nèi)耳疾病的患者增強(qiáng)后內(nèi)外淋巴間隙的強(qiáng)化程度與正常志愿者是存在差異的。MD的發(fā)病率并不是很高，所以本研究中只有1例患者可以看到前庭區(qū)球囊及橢圓囊的擴(kuò)大。1例患者右側(cè)鼓膜修補(bǔ)后，右側(cè)內(nèi)耳明顯強(qiáng)化，但內(nèi)淋巴低信號(hào)顯示欠清，左側(cè)顯影較差，可能與鼓膜修補(bǔ)后內(nèi)耳的滲透性發(fā)生改變及內(nèi)外淋巴間隙結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。1例患者右側(cè)慢性中耳炎術(shù)后，雙側(cè)增強(qiáng)顯影較差，由于樣本量較少，其原因有待于進(jìn)一步大樣本研究探討。

A、B.正常志愿者，內(nèi)耳水成像未見(jiàn)明顯異常，增強(qiáng)后雙側(cè)內(nèi)耳內(nèi)外淋巴間隙分界清晰，未見(jiàn)明顯內(nèi)淋巴間隙擴(kuò)大(白箭)；C、D.確診為梅尼埃病患者，水成像圖像上內(nèi)耳結(jié)構(gòu)顯示正常，內(nèi)外淋巴間隙均表現(xiàn)為高信號(hào)，增強(qiáng)圖像上左右均顯影，耳蝸內(nèi)淋巴間隙未見(jiàn)明顯擴(kuò)大，前庭區(qū)橢圓囊及球囊擴(kuò)張呈條形低信號(hào)區(qū)改變(白箭)，邊界欠清，提示內(nèi)淋巴積水

對(duì)于內(nèi)淋巴積水特性的研究結(jié)果[13]表明，耳蝸尖旋基底膜比底旋寬 4 倍，柔韌性增加 200倍，所以，一旦發(fā)生積水，尖旋擴(kuò)張最為明顯，積水量繼續(xù)增多才向中間旋和底旋擴(kuò)展。但是最近的MD患者和正常志愿者對(duì)照研究[14- 15]顯示，前庭區(qū)的內(nèi)淋巴積水是診斷MD的一個(gè)特征性指標(biāo)，因?yàn)榍巴?nèi)淋巴積水在正常對(duì)照組中是很少出現(xiàn)的，但是在正常對(duì)照組中有很多受試者會(huì)出現(xiàn)耳蝸的內(nèi)淋巴積水，因此把前庭球囊、橢圓囊積水作為評(píng)價(jià)是否存在內(nèi)耳內(nèi)淋巴積水更可行。鑒于目前相關(guān)報(bào)道較少，增強(qiáng)MRI對(duì)于MD的分析主要以定性分析為主，并且國(guó)際上相關(guān)報(bào)道具有一定的爭(zhēng)議。本研究局限性在于由于樣本量較小僅進(jìn)行定性分析，對(duì)于經(jīng)靜脈注射造影劑行增強(qiáng)MRI在MD中的應(yīng)用需要進(jìn)一步研究和臨床大數(shù)據(jù)的支持。

綜上所述，經(jīng)靜脈注射造影劑行內(nèi)耳增強(qiáng)MRI可以清晰地顯示內(nèi)耳內(nèi)外淋巴結(jié)構(gòu)，為內(nèi)耳相關(guān)疾病的診斷提供比較直觀的依據(jù)，尤其在MD診斷中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

致謝：泰州市人民醫(yī)院提供檢查者數(shù)據(jù)。