劉 航

(成都西區(qū)醫(yī)院 婦科， 四川 成都 614000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指孕早期(<12周)妊娠囊著床或部分著床于前次子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處，是異位妊娠的一種特殊類(lèi)型[1]。由于子宮瘢痕處組織薄弱，收縮能力差，因此極易發(fā)生子宮破裂、大出血，是剖宮產(chǎn)術(shù)后潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]。

近年來(lái)，隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，CSP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截止到2019年，我國(guó)的CSP發(fā)病率達(dá)5/10 000[3]，占所有異位妊娠的6.1%。CPS在臨床上確診后，原則上需終止妊娠，且避免期待治療和盲目刮宮。目前，CSP的治療方式主要有藥物、宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠切除、腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠切除、傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮瘢痕妊娠切除等。相對(duì)于其他治療方式，宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠切除能夠直視子宮瘢痕妊娠周?chē)M織，可以準(zhǔn)確的剝離孕囊，降低了子宮穿孔和大出血的風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地保留了患者的生育功能[4]。但是，目前宮腔鏡治療CSP失敗的病例時(shí)有發(fā)生。對(duì)此，本研究擬對(duì)我院采用宮腔鏡治療CSP的病例進(jìn)行回顧性分析，以期篩選出CSP宮腔鏡治療結(jié)局的影響因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取2015年1月～2019年12月于我院婦產(chǎn)科采用宮腔鏡治療的CSP患者204例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即具有剖腹產(chǎn)史，已停經(jīng)，尿β-人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-hCG)呈陽(yáng)性，經(jīng)超聲檢查宮腔內(nèi)及宮頸管未見(jiàn)妊娠囊，子宮下段剖宮產(chǎn)切口處可見(jiàn)孕囊附著，子宮前壁瘢痕處子宮肌層連續(xù)性中斷、變薄，血流顯像提示包塊或低速血流信號(hào)，且CSP分型為Ⅰ型或Ⅱ型；②患者術(shù)前知情多種治療方式，經(jīng)比較后優(yōu)先選擇宮腔鏡術(shù)者；③生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者；④確診CSP后，未接受其它方式治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；②存在血小板<100×109/L、凝血酶原時(shí)間>16 s等凝血功能指標(biāo)異常者。

宮腔鏡治療CSP失敗的標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中宮腔鏡不能完全切除病灶組織，或出血>200 mL，止血困難，或子宮穿孔等情況下中轉(zhuǎn)其它方式治療者；②術(shù)后血β-hCG復(fù)升者；③術(shù)后超聲復(fù)查提示殘留者。

1.2 方法

收集所有CSP患者的年齡、妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、孕周、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、術(shù)前β-hCG水平、孕囊直徑、子宮瘢痕處肌層厚度、子宮動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、子宮動(dòng)脈血管阻力指數(shù)(resistance index，RI)等資料。根據(jù)宮腔鏡術(shù)治療的結(jié)局，將入選的204例患者分為手術(shù)成功組(n=173)和手術(shù)失敗組(n=31)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用受試者工作曲線(receiver operator characteristic curve，ROC)確定指標(biāo)的臨界分類(lèi)點(diǎn)。采用二分類(lèi)Logistic回歸分析CSP宮腔鏡術(shù)治療結(jié)局的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡治療CSP患者的一般資料

本研究納入的204例患者中，年齡28～41歲，均為單胎妊娠；104例妊娠2次，100例妊娠3次；148例有1次剖宮產(chǎn)史，56例有2次剖宮產(chǎn)史；此次發(fā)病距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1.2～8.7年；孕周為40～74 d，術(shù)前β-hCG為33 258.73～56 829.81 mIU/mL，孕囊直徑2.64～4.63 cm，子宮瘢痕處肌層厚度0.21～0.42 cm，子宮動(dòng)脈PSV 34.26～85.53 cm/s，子宮動(dòng)脈RI 0.27～0.54。204例患者中，CSP Ⅰ型128例，占62.75%，Ⅱ型76例，占37.25%。

2.2 CSP宮腔鏡治療結(jié)局的單因素分析

CSP宮腔鏡治療成功組與失敗組的年齡、妊娠次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與手術(shù)失敗組相比，成功組的剖宮產(chǎn)次數(shù)更少、孕周更短、術(shù)前β-hCG、孕囊直徑和子宮動(dòng)脈PSV均更低，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間更長(zhǎng)、子宮瘢痕處肌層更厚、子宮動(dòng)脈RI更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 CSP宮腔鏡治療結(jié)局的單因素分析

2.3 孕周、β-hCG、孕囊直徑、子宮瘢痕處肌層厚度、子宮動(dòng)脈PSV和子宮動(dòng)脈RI的臨界分類(lèi)點(diǎn)

由于孕周、β-hCG、孕囊直徑、子宮瘢痕處肌層厚度、子宮動(dòng)脈PSV和子宮動(dòng)脈RI均為連續(xù)變量，故分別繪制ROC曲線，以確定其臨界分類(lèi)點(diǎn)。孕周的臨界分類(lèi)點(diǎn)為53 d(AUC 95%CI：0.899～0.983)，β-hCG為38 228.90 mIU/mL(AUC 95%CI：0.564～0.672)，孕囊直徑為3.3 cm(AUC 95%CI：0.693～0.917)，子宮瘢痕處肌層厚度為0.29 cm(AUC 95%CI：0.666～0.897)，子宮動(dòng)脈PSV為57.3 cm/s(AUC 95%CI：0.909～0.995)，子宮動(dòng)脈RI為0.385(AUC 95%CI：0.864～0.970)，見(jiàn)表2。

表2 孕周、β-hCG、孕囊直徑、子宮瘢痕處肌層厚度、子宮動(dòng)脈PSV和子宮動(dòng)脈RI的臨界分類(lèi)點(diǎn)

2.4 CSP宮腔鏡治療結(jié)局影響因素的二分類(lèi)Logistic回歸分析

將CSP宮腔鏡治療的結(jié)局作為因變量(0=成功，1=失敗)，將表1中P<0.2的影響因素(年齡、剖宮產(chǎn)史、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、孕周、術(shù)前β-hCG、孕囊直徑、子宮瘢痕處肌層厚度、子宮動(dòng)脈PSV、子宮動(dòng)脈RI)作為自變量進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析(強(qiáng)制納入法)。所有自變量均設(shè)置為分類(lèi)變量，其中孕周、術(shù)前β-hCG、孕囊直徑、子宮瘢痕處肌層厚度、子宮動(dòng)脈PSV、子宮動(dòng)脈RI依據(jù)臨界點(diǎn)分類(lèi)，自變量賦值見(jiàn)表3。

表3 自變量賦值表

結(jié)果顯示，Logistic回歸模型能夠?qū)?9.0%的觀測(cè)正確分類(lèi)(見(jiàn)表4)。其中，剖宮產(chǎn)史(2次)、孕周>53 d、術(shù)前β-hCG>38 228.90 mIU/mL、孕囊直徑>3.3 cm、子宮動(dòng)脈PSV>57.3 cm/s、子宮動(dòng)脈RI≤0.385是CSP宮腔鏡治療失敗的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥5年、子宮瘢痕處肌層厚度>0.29 cm是CSP宮腔鏡治療成功的有利因素(均P<0.05)。

表4 CSP宮腔鏡治療結(jié)局影響因素的二分類(lèi)Logistic回歸分析

3 討論

CSP作為一種特殊的異位妊娠，是一種能導(dǎo)致子宮破裂、大出血、喪失生育力，甚至死亡等高風(fēng)險(xiǎn)的疾病。目前認(rèn)為CSP與剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕恢復(fù)欠佳、宮腔內(nèi)的微環(huán)境有關(guān)[6, 7]。雖然宮腔鏡治療CSP的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但失敗病例仍時(shí)有發(fā)生。對(duì)此，分析CSP宮腔鏡治療結(jié)局的影響因素，對(duì)提高宮腔鏡治療CSP的成功率具有積極意義。本研究利用單因素分析得出可能影響CSP宮腔鏡治療結(jié)局的相關(guān)因素，并利用ROC曲線分別確定相關(guān)因素的最佳臨界值，提高了研究結(jié)果的可靠性。

本研究顯示，剖宮產(chǎn)史(2次)、孕周>53 d、術(shù)前β-hCG>38 228.90 mIU/mL、孕囊直徑>3.3 cm、子宮動(dòng)脈PSV>57.3 cm/s、子宮動(dòng)脈RI≤0.385是宮腔鏡治療CSP失敗的危險(xiǎn)因素；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥5年、子宮瘢痕處肌層厚度>0.29 cm是宮腔鏡治療CSP成功的有利因素。剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，瘢痕憩室形成的概率越大[8]，且多次剖宮產(chǎn)后，憩室壁殘余肌層厚度越薄[9, 10]，導(dǎo)致宮腔鏡無(wú)法修復(fù)子宮局部缺陷，甚至可能使子宮瘢痕處肌層更薄，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。孕周時(shí)間越長(zhǎng)(>53 d)，滋養(yǎng)細(xì)胞在子宮瘢痕處深著床的可能性更大，使得孕囊周?chē)纬韶S富的新生血管，導(dǎo)致宮腔鏡電切環(huán)不易完全清除瘢痕深處的滋養(yǎng)細(xì)胞，增加了手術(shù)大出血和手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。β-hCG作為一種糖蛋白激素，β-hCG水平越高，滋養(yǎng)細(xì)胞的活性和數(shù)量越高[11]。PSV、RI客觀上也反映了子宮瘢痕的血流豐富程度[12]，瘢痕周?chē)难┴S富，充分清除滋養(yǎng)細(xì)胞的難度更大，導(dǎo)致宮腔鏡術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)高，易造成手術(shù)失敗。孕囊直徑越大，覆蓋瘢痕的面積越大，滋養(yǎng)細(xì)胞周?chē)男律芮旨榜：奂痈钊?，更易形成?dòng)靜脈瘺[13]，大大增加了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。子宮瘢痕處肌層收縮能力差，是子宮中最薄弱之處，也最易被滋養(yǎng)細(xì)胞侵及或穿透。距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間越長(zhǎng)，子宮瘢痕處肌層更厚，避免了滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮瘢痕的細(xì)胞外基質(zhì)，宮腔鏡術(shù)時(shí)更能徹底清掃滋養(yǎng)細(xì)胞，從而提高了宮腔鏡治療CSP的成功率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)史、孕周、β-hCG、孕囊直徑、子宮動(dòng)脈PSV、子宮動(dòng)脈RI是CSP宮腔鏡治療結(jié)局的影響因素。臨床診療工作中，可以根據(jù)上述指標(biāo)對(duì)于CSP患者是否適宜選擇宮腔鏡治療進(jìn)行預(yù)測(cè)，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。然而本研究作為回顧性研究，樣本量偏少，仍需大樣本、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。