薛冰蓉 馮 躍

(綿陽市中心醫(yī)院 醫(yī)學檢驗科， 四川 綿陽 621000)

腦梗死(cerebral infarction，CI)又稱缺血性卒中，是腦血管疾病中最常見的疾病之一[1]。CI的發(fā)生與血小板、凝血系統(tǒng)及炎性因子等密切相關[2, 3]。不同TOAST分型的CI臨床治療反應、轉(zhuǎn)歸不同，因而早期分型有重要的臨床意義[4, 5]。研究表明，D-二聚體(D-dimer，D-Di)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)、超敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hsCRP)、脂蛋白相關磷脂酶A2 (lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)等可能與CI的TOAST分型相關，但研究有限且結(jié)論尚無定論[6-8]。本研究擬采用回顧性分析，旨在評估凝血、炎性因子等與CI的相關性，探討其對CI分型的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

CI組為2018年11月～2019年9月于我院確診的CI住院患者。納入標準：①年齡>18周歲；②本院CT或MRI診斷CI；③CI診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]；④首發(fā)卒中患者；⑤實驗室結(jié)果完整。排除標準：①哺乳或妊娠期；②合并嚴重心、腦、肝、腎等損害者；③近期急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等；④合并惡性腫瘤；⑤合并風濕免疫性疾??；⑥合并慢性感染性疾病等。對照組為同期健康體檢者，無心血管疾病、腫瘤等病史。

根據(jù)病因，CI可分為大動脈粥樣硬化型(large artery atherosclerosis，LAA )、心源性栓塞型(cardiogenic embolism，CE)、小動脈阻塞型(small artery occlusion，SAO)、其他明確病因型(other etiology stroke，OES)和不明原因型(unknown etiology stroke，UES)共5個亞型[9]。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑

XN-20全自動模塊式血液體液分析儀(Sysmex，日本)、Cobas e601分析儀(Rocho，瑞士)、日立7600型全自動生化分析儀(Hitachi，日本)和CS5100全自動血凝儀(Sysmex，日本)。血細胞分析測定試劑購自Sysmex公司，降鈣素原(procalcitonin，PCT)測定試劑購自Rocho公司，hs-CRP、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、脂蛋白(a)[ lipoprotein(a)，LP(a)]和HCY測定試劑購自邁克公司，Lp-PLA2測定試劑購自重慶中元生物技術(shù)有限公司；凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、國際標準化比值(international normalized ratio，INR)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)和D-Di測定試劑購自Siemens公司。

1.2.2 樣本處理

所有患者于入院次日清晨采集空腹靜脈血。用BD公司生產(chǎn)的含枸櫞酸鈉抗凝劑(藍頭)、分離膠促凝劑(黃頭)和EDTA-K2抗凝劑(紫頭)的真空采血管，分別采集靜脈血約2.7 mL、5.0 mL和3.0 mL。藍頭管3000 r/min離心15 min用于凝血檢測，黃頭管3 000 r/min離心10 min用于生化檢測，紫頭管用于血細胞分析檢測。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象的基線資料及各指標水平比較

CI組共納入203例，其中男117例，女86例；年齡36～91歲，平均年齡70.32±11.76歲；由于樣本數(shù)有限，本研究的病例僅分為LAA型(A組，98例)、CE型(B組，25例)(其中20例具有房顫史，但均未服抗凝藥物)、SAO型(C組，28例)和UES型(D組，52例)。對照組共計90例，其中男36例，女54例；年齡47～90歲，平均年齡69.08±10.25歲?；€資料顯示，CI組男性比例、伴發(fā)高血壓、糖尿病、高血脂的比例均顯著高于對照組(見表1)。研究結(jié)果顯示，除了PLT和LDL-C外，兩組間其余指標差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其中CI組的APTT較對照組顯著縮短，余指標均升高或延長，詳見表2。

2.2 各指標與腦梗死發(fā)生的相關性及風險估計

以Cut-off值為節(jié)點分組，D-Di及中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte，NLR)與CI的發(fā)生呈中度相關(均r>0.5)，PT、INR、白細胞計數(shù)(white blood cell，WBC)、中性粒細胞計數(shù)(neutrophil，NEUT#)、PCT、hsCRP及LP(a)與CI的發(fā)生呈低度相關(r均在0.3～0.5)；除PLT是CI發(fā)生的中度風險因素外(OR=2.228)，其它指標均為高風險因素(均OR>3.0)，詳見表3。

表1 基線資料對比

表2 兩組各指標水平比較

表3 各指標與CI發(fā)生的相關性及風險估計

2.3 CI組各亞型間指標分析

方差分析顯示，各亞型間的NEUT#、NLR、PT、INR和D-Di的差異均有統(tǒng)計學意義(F分別為2.910、3.391、6.927、6.935和6.321，均P<0.05)，其它指標的差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。多重比較顯示，有差異的5項指標，在不同亞型CI間差異不一致，詳見圖1A～1E。其中，USE型的NEUT#顯著高于其它三型(均P<0.05)。

注：A：CI不同亞型中性粒細胞水平；B：CI不同亞型中性粒細胞-淋巴細胞比值；C：CI不同亞型凝血酶原時間；D：CI不同亞型國際標準化比值；E：CI不同亞型D-二聚體水平，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001圖1 CI組不同亞型之間各指標水平比較

3 討論

本研究顯示，CI組的WBC、NEUT#及NLR值均明顯高于對照組，與既往研究類似[2, 10]。以計算Cut-off值為節(jié)點，WBC、NEUT#和NLR均為CI發(fā)生的高風險因素，NLR與CI的發(fā)生呈中度正相關。炎癥因子的過度表達在CI的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[11]。當機體發(fā)生CI時，白細胞會釋放炎性介質(zhì)，促進血管內(nèi)皮細胞受損，致機體處于高凝狀態(tài)，進而發(fā)生CI[12]。在此過程中，中性粒細胞的升高促進機體的炎癥活化，淋巴細胞的減少進而削弱機體的保護和調(diào)節(jié)功能。因此，NLR的預測價值優(yōu)于WBC和NEUT#，其值越高表示腦部血管和組織受損越重[13]。

本研究也顯示，CI組的hsCRP及PCT水平顯著升高，該結(jié)論與既往報道相符[6, 11, 14]；HCY濃度在CI組中顯著上升，與報道結(jié)果類似[14-17]，也與一項納入2 243例CI患者與871例健康對照的Meta分析結(jié)果相符[18]。以計算Cut-off值為節(jié)點，PCT、hsCRP和LP(a)與CI的發(fā)生呈低度正相關，PCT、LP(a)、LDL-C和HCY在CI的發(fā)生中為高風險指標。而入選的CI病例中LAA型及UES型中50%病例的病因之一為動脈粥樣硬化，說明動脈粥樣硬化是CI的主要病因。動脈粥樣硬化發(fā)生的主要原因為炎性因子的升高及脂質(zhì)代謝的異常，因此與腦血管疾病的發(fā)生密切相關[17]。hsCRP升高與急性CI的發(fā)生相關[19]。動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)高濃度的hsCRP通過激活補體等途徑參與炎癥反應，引起血管內(nèi)膜損傷、血管痙攣，加快不穩(wěn)定斑塊的脫落，進而加重動脈管腔狹窄，發(fā)生急性CI[20]。另外，也有證據(jù)表明，hsCRP水平與斑塊不穩(wěn)定相關，還與CI的嚴重程度及進展相關[11, 21]。PCT也是CI的獨立危險因素，且PCT水平升高與CI的死亡等不良結(jié)局相關[22]。HCY主要通過損傷血管，破壞凝血機制，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生[23]。LP(a) 則通過競爭纖溶酶原與Fib的結(jié)合部位，促進動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，參與CI的發(fā)生[24, 25]。本研究中，LDL-C水平在CI組與健康對照組中無統(tǒng)計學差異。盡管有部分研究顯示LDL-C在CI組中顯著升高[14, 26]，但也有研究與我們的結(jié)果類似[13, 15, 27]。此外，CI患者治療后，有研究可觀察到hsCRP水平降低[28,29]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，CI患者出現(xiàn)凝血異常，其水平也與腦梗的風險相關。CI組患者APTT較對照組顯著縮短，這可能與急性時相反應蛋白凝血因子Ⅷ升高相關，表示CI患者處于高凝狀態(tài)，該結(jié)果與文獻報道一致[30,31]，但也有文獻報道未見顯著差異[32]。而Fib和D-Di水平顯著高于對照組，與既往研究結(jié)果類似[32,33]。本研究中，CI組的Lp-PLA2高于對照組，但兩組的PLT差異無統(tǒng)計學意義，與既往報道相符[20, 34]。當發(fā)生CI時，血流緩慢引起凝血因子激活，機體處于高凝狀態(tài)。急性時相反應蛋白Fib升高，增加血液粘稠度促進血栓形成；纖溶活性指標D-Di升高，說明體內(nèi)有血栓形成或溶解過程發(fā)生，二者是中風發(fā)生、發(fā)展與診斷的敏感指標[21, 33]。Lp-PLA2受炎癥因子的調(diào)節(jié)，通過水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，對動脈粥樣硬化具有促動作用，同時具有很強的活化血小板作用[35]。但在CI進程中，盡管血小板活化增加，但血小板數(shù)量無顯著變化。其原因可能是，一方面血小板數(shù)量不能反映血小板的活化情況，CI組的Lp-PLA2高于對照組也證實了此結(jié)論；另一方面可能也與入選的病例有關。有研究認為血小板減少是疾病預后不良的標志，但本研究入選的病例中僅有2例死亡。

本研究結(jié)果顯示，NEUT#、PT(或INR)、D-Di可能有助于區(qū)分CI的亞型。首先，USE型的NEUT#水平顯著高于其他三型，提示NEUT#可能有助于區(qū)分UES型與其他三型(LAA型、CE型與SAO型)。其次，CE型和UES型的PT、INR和D-Di水平雖然高于LAA型和SAO型，但CE型和UES型、LAA型和SAO型之間PT、INR和D-Di水平無顯著差異。既往研究發(fā)現(xiàn)，CE型的D-Di水平顯著高于其他亞型[6, 16, 36]。本研究未發(fā)現(xiàn)4種亞型之間HCY水平有顯著性差異，而既往報道LAA型的HCY顯著高于其他亞型[16, 36, 37]。研究結(jié)果的不一致，可能與納入人群、性別、年齡、并發(fā)癥等存在差異有關。

本研究也有一些局限性。首先，CI組男性比例更高，高血壓、糖尿病、高血脂等并發(fā)癥的比例也顯著高于健康體檢對照組。其原因可能是男性為高血壓、糖尿病、高血脂的危險因素，而后三者又是CI發(fā)生的危險因素[38,39]。由于CI樣本數(shù)量有限，劃分到各個亞型的樣本量偏少，因而得出的結(jié)論需要在更大樣本量的后續(xù)研究中驗證。

綜上所述，D-Di、NLR、WBC、NEUT#、PCT、hs-CRP、PT、INR及LP(a)與CI的發(fā)生呈正相關，也是CI的高危因素。對CI患者常規(guī)檢測凝血、炎性及血脂指標，有助于臨床醫(yī)生了解患者的炎癥程度及高凝狀態(tài)，還能結(jié)合臨床其他資料進行病因分型。而臨床醫(yī)生在對CI患者進行病因(TOAST)分型時，NEUT#可能有助于區(qū)分UES型與其它三型。