柳文晶，王志芳，韓 冬，楊變轉(zhuǎn)

1 病例介紹

患者，男，26歲，因雙膝關(guān)節(jié)腫痛2月，發(fā)熱2周于2020-04-03由外院骨科轉(zhuǎn)入我科?；颊?020-01-25出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫脹、進(jìn)行性疼痛加重伴活動(dòng)受限，自服“止疼藥”，期間未測體溫。3月18日收入地方某醫(yī)院骨科，查雙膝關(guān)節(jié)磁共振成像(MRI)：(1)雙側(cè)股骨下段、脛骨上段及髕骨異常信號影，考慮感染性病變；(2)左膝髕上囊及關(guān)節(jié)腔積液(見圖1)。曾于2019-02-10因“干燥綜合征，雙眼視神經(jīng)炎”，有反復(fù)大劑量糖皮質(zhì)激素治療史，雙眼視力好轉(zhuǎn)。地方醫(yī)院診斷：(1)雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨髓炎；(2)左膝關(guān)節(jié)化膿性感染；(3)雙眼視神經(jīng)炎；(4)干燥綜合征；(5)低蛋白血癥，中度貧血。3月19日出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，測體溫最高達(dá)40 ℃，行左膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽液送一般細(xì)菌培養(yǎng)提示沙門氏菌感染，對氧氟沙星、四環(huán)素、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、頭孢吡肟敏感。給予左氧氟沙星0.3 g靜滴2次/d，患者每日體溫波動(dòng)于36.8～39.0 ℃，膝關(guān)節(jié)腫痛無顯著改善，給予雙氯芬酸鈉75 mg，1～2次/d對癥治療。3月30日行膝關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)腔探查、清理，左膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)引流、灌洗術(shù)。術(shù)后關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗引流，次日體溫恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)積液送細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：沙門氏菌感染。術(shù)后第3天(4月2日)再次寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高38.4 ℃。4月3日于我院急診科就診，以“沙門氏菌感染”收入我科。病史中無新冠肺炎流行病學(xué)史。入院查體：體溫38.6 ℃，脈搏118次/min，血壓135/71 mmHg，輪椅推入病房，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，神清。心肺腹無特殊。脊柱、雙上肢無畸形，運(yùn)動(dòng)感覺可。雙髖部及大腿上段無明顯腫脹，無皮膚破損，雙髖部無壓痛，局部未觸及異?；顒?dòng)及骨擦感，縱向叩擊痛陽性，“4”字試驗(yàn)陰性，雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。右膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可，局部輕度壓痛，皮溫不高，未見明顯腫脹。左膝關(guān)節(jié)支具外固定良好，敷料包扎，左膝關(guān)節(jié)灌洗裝置呈持續(xù)引流狀態(tài)，引流液清亮，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，左踝關(guān)節(jié)及左足各足趾活動(dòng)正常。足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，末梢血運(yùn)良好。輔助檢查，4月3日血常規(guī)：白細(xì)胞(white blood cell，WBC)9.33×109/L，中性粒細(xì)胞百分比72.2%，淋巴細(xì)胞百分比20.6%，血紅蛋白86 g/L，血小板數(shù)目300×109/L。紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)83 mm/h。肝腎功能未見明顯異常。風(fēng)濕系列示抗鏈“O”110 IU/ml，類風(fēng)濕因子10 IU/ml，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)定量66.94 mg/L，降鈣素原0.01 ng/ml。自身抗體譜系列：抗SS-A陽性、抗SS-B弱陽性、抗Ro-52弱陽性，余陰性。肥達(dá)氏：O型傷寒1∶160陽性，H型傷寒1∶160陽性，甲乙型副傷寒陰性。胸部CT、心臟超聲、心電圖、腹部超聲未見異常，入院初步診斷：(1)沙門氏菌感染；(2)左膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎；(3)雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端，脛骨近端骨髓炎；(4)貧血；(5)低蛋白血癥；(6)干燥綜合征。診療經(jīng)過：入院次日(4月4日)體溫最高38.8 ℃，給予莫西沙星(4月18日更換為左氧氟沙星)抗感染，糾正營養(yǎng)不良等措施。持續(xù)左膝關(guān)節(jié)沖洗引流，體溫波動(dòng)于37.6～39.2 ℃，伴畏寒，連續(xù)三次膝關(guān)節(jié)灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)均為沙門氏菌，常規(guī)藥敏試驗(yàn)結(jié)果：對阿米卡星、慶大霉素、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、美洛培南、亞胺培南、米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明、頭孢吡肟敏感，對頭孢西丁、哌拉西林耐藥。4月9日體溫升至40 ℃，伴寒戰(zhàn)，加用亞胺培南西司他丁(泰能)抗感染。4月16日復(fù)查雙側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI結(jié)果與外院報(bào)告相同。腹部、盆腔CT平掃未見明顯異常。多次關(guān)節(jié)腔積液抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)陰性，多次血液一般細(xì)菌及厭氧菌、真菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，糞便及尿細(xì)菌培養(yǎng)未見異常。4月16日高熱，體溫40 ℃，伴寒戰(zhàn)，停用泰能，更換為頭孢吡肟，更換左膝關(guān)節(jié)腔沖洗管(發(fā)現(xiàn)管腔已部分堵塞，提示之前的沖洗引流不充分)，更換沖洗管后持續(xù)沖洗引流，引流液基本清亮，偶有少量渾濁物流出。4月18日根據(jù)藥敏加用多西環(huán)素，4月18日～4月23日體溫持續(xù)在37 ℃以下。病程期間多次多學(xué)科(感染科、骨科、風(fēng)濕科、重癥醫(yī)學(xué)科、藥劑科、檢驗(yàn)科等)會診，參與診療方案的制定、調(diào)整。4月24日發(fā)熱反復(fù)，最高體溫37.5 ℃，4月25日38.5 ℃。再次請骨科會診，建議轉(zhuǎn)科手術(shù)干預(yù)，轉(zhuǎn)入骨科后繼續(xù)充分關(guān)節(jié)腔灌洗引流，患者體溫恢復(fù)正常，截至修稿，患者已施行左股骨骨髓炎滴注引流術(shù)，體溫正常20余天，炎癥指標(biāo)恢復(fù)(見圖2)，病情尚在進(jìn)一步觀察中。

L1：脂肪抑制矢狀面T2W1股骨下段、脛骨上段局限性骨質(zhì)破壞，周圍肌肉組織明顯腫脹，髕骨見斑片狀高信號影；R1：矢狀面T2W1股骨下段、脛骨上端骨髓腔見斑片狀高信號影；L2：脂肪抑制冠狀面T2W1膝關(guān)節(jié)間隙變窄，骨髓腔內(nèi)見邊界不清大片狀高信號影；L3：脂肪抑制橫斷面T2W1骨髓腔斑片狀高信號影，周圍肌肉組織明顯腫脹

圖2 抗生素使用，關(guān)節(jié)腔引流與炎癥指標(biāo)、體溫的變化情況圖

2 討論

2.1沙門氏菌是屬于腸桿菌科的一種革蘭陰性非產(chǎn)芽胞桿菌，臨床沙門氏菌病可分為5類綜合征：小腸結(jié)腸炎(食物中毒)、傷寒、菌血癥或敗血癥、局部感染以及慢性感染攜帶者[1]。沙門氏菌導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)受累的發(fā)生率<1%[2]，表現(xiàn)為骨髓炎和(或)關(guān)節(jié)炎，常見于鐮狀紅細(xì)胞貧血、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、有手術(shù)或創(chuàng)傷史、糖尿病、淋巴瘤、自身免疫疾病等患者[3]。本例患者患有干燥綜合征，因視神經(jīng)炎有大劑量糖皮質(zhì)激素使用史，均為其罹患沙門氏菌骨關(guān)節(jié)感染的危險(xiǎn)因素。臨床表現(xiàn)可隱匿起病，伴隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)發(fā)熱(稽留熱或弛張熱型)、骨痛、關(guān)節(jié)紅腫，消化道癥狀少見。實(shí)驗(yàn)室檢查多有WBC血象正常，ESR增快，CRP增高，血培養(yǎng)陽性率低，受累骨髓及關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高。MRI檢測為骨髓炎的診斷提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，其敏感度和特異度分別為82%～100%和75%～96%[4]。

2.2藥物治療方面，盡管傷寒沙門氏菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率可能高達(dá)70%，但氟喹諾酮類、磺胺甲基異惡唑-甲氧芐胺嘧啶(SMZ-TMP)、氨芐青霉素和第三代頭孢菌素仍推薦用于骨髓炎的抗感染治療。文獻(xiàn)報(bào)道臨床效果不佳并非細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，而是與該抗生素在局部組織的滲透性及最低抑菌濃度相關(guān)[5]。因此其治療方面需要長程抗生素治療，文獻(xiàn)報(bào)道療程為6周至6個(gè)月，給藥方式以靜脈聯(lián)合用藥控制病情后繼續(xù)口服給藥[5～8]，同時(shí)大部分患者需聯(lián)合外科切排手術(shù)或引流治療，不能局限于關(guān)節(jié)腔鏡下治療[9]，然多數(shù)仍預(yù)后不佳，遺留關(guān)節(jié)功能殘疾或反復(fù)復(fù)發(fā)[8]。本例患者多次關(guān)節(jié)腔積液細(xì)菌培養(yǎng)沙門氏菌陽性，提供了明確的病原學(xué)診斷證據(jù)，MRI檢查為骨髓炎的診斷提供了特異性證據(jù)。患者病程中曾一度出現(xiàn)WBC減少，其前后病情均呈高熱持續(xù)狀態(tài)，考慮與沙門氏菌感染使WBC聚集于邊緣池所致釋放障礙有關(guān)，僅給予粒細(xì)胞集落刺激因子注射1次后WBC恢復(fù)至8.49×109/L。迄今為止現(xiàn)有文獻(xiàn)中沒有RCT研究提供沙門氏菌骨關(guān)節(jié)感染的規(guī)范診療依據(jù)[7]。因此，對于沙門氏菌骨關(guān)節(jié)感染的診療需要臨床醫(yī)師的高度重視和及時(shí)的多學(xué)科會診。觀察本例患者的病情演變提示首要治療應(yīng)該是外科充分的關(guān)節(jié)腔引流，同時(shí)依據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合敏感抗生素治療，病程中體溫正常均是在充分關(guān)節(jié)腔引流階段，但單純關(guān)節(jié)腔引流并不能徹底解決進(jìn)行性骨髓炎病變，導(dǎo)致發(fā)熱很快反復(fù)。該病例骨關(guān)節(jié)的病變范圍廣泛，同時(shí)伴隨自身免疫性疾病，一般狀況較差，促使其病情復(fù)雜難治。因缺乏標(biāo)準(zhǔn)化治療的指導(dǎo)，外科干預(yù)滯后，盡管內(nèi)科依據(jù)藥敏結(jié)果積極聯(lián)合抗生素治療，患者病情仍加重遷延，遠(yuǎn)期預(yù)后不容樂觀，可能導(dǎo)致進(jìn)展的骨質(zhì)破壞甚至關(guān)節(jié)功能喪失。提醒臨床醫(yī)師對本病應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識，在盡早明確診斷基礎(chǔ)上積極外科干預(yù)聯(lián)合敏感抗生素方案值得推薦。