陶玲玲，程 靜，李 敏

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血透室，南昌 330006)

血液透析是一種將患者體內(nèi)血液引流至體外，通過(guò)特殊的膜材料處理后，最后將凈化后的血液回輸體內(nèi)的替代治療方法。有研究[1-2]表明，血液透析患者丙型肝炎病毒(HCV)感染率比非透析患者和健康人群高，維持性血液透析(MHD)患者一旦感染丙型肝炎病毒，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且增加其他并發(fā)癥的發(fā)生，此外，HCV感染會(huì)增加血液透析患者的死亡率，降低血液透析患者移植腎的存活率，因此應(yīng)高度重視維持性血液透析患者發(fā)生丙型肝炎病毒感染的可能。為此，筆者對(duì)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的維持性血液透析患者感染HCV的情況進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為臨床防控提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2017年12月至2019年12月在本院血液透析中心行維持性血液透析治療達(dá)3個(gè)月以上患者392例，男254例，女138例；年齡25～76歲；透析時(shí)間3～240個(gè)月，平均透析時(shí)間(42.5±15.40)個(gè)月。原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎189例，糖尿病87例，高血壓性腎病83例，狼瘡性腎炎19例，多囊腎病5例，其他原因不明9例。

1.2 調(diào)查方法

收集患者一般資料、臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)。透析前(即首次透析時(shí)在本院的采血)后取患者靜脈血2 mL送檢，并采用ELISA測(cè)定法檢測(cè)血清中HCV抗體，醫(yī)護(hù)人員均接受相同的HCV篩查，抗-HCV試劑盒、HCV-RNA試劑由上海凱創(chuàng)生物技術(shù)有限公司提供?？?HCV抗體或HCV-RNA檢查陽(yáng)性，即判斷為HCV感染，設(shè)為陽(yáng)性組；抗-HCV抗體或HCV-RNA檢查陰性為陰性組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

392例患者透析前均無(wú)HCV感染，本中心無(wú)醫(yī)護(hù)人員發(fā)生HCV感染。透析治療后HCV感染20例(陽(yáng)性組)，無(wú)HCV感染372例(陰性組)，丙型肝炎發(fā)生率為5.1%。

陰性組與陽(yáng)性組患者的性別、年齡、婚姻狀況、飲酒史、吸煙史、高血壓、體重、血紅蛋白、空腹血糖、血酯、C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者的透析時(shí)間、透析總次數(shù)、異地透析次數(shù)、輸血次數(shù)及腎移植史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。Logistic多因素回歸分析顯示，透析時(shí)間、透析總次數(shù)、異地透析次數(shù)、輸血次數(shù)及腎移植史是維持性血液透析患者感染HCV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表1 2組各觀察指標(biāo)比較

表2 MHD患者HCV感染Logistic多因素回歸分析

3 討論

丙型肝炎是一種由HCV感染引起的病毒性肝炎，有研究[3]表明，全球HCV感染率約為3%,估計(jì)1.8億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5 萬(wàn)例。且丙型肝炎病毒與慢性進(jìn)行性肝硬化、肝細(xì)胞癌密切相關(guān)[4]。據(jù)報(bào)道[5]MHD患者HCV的感染率較普通人群增高。本研究中，MHD患者丙型肝炎感染率為5.1%，近年來(lái)國(guó)內(nèi)血液透析中心患者HCV感染發(fā)生率為25%～80%，顯然本中心HCV感染發(fā)生率更低，可能與近年來(lái)本院采取積極有效的院感防控措施及提高規(guī)范化護(hù)理操作要求有關(guān)。MHD患者感染與多種因素相關(guān)，本研究Logistic多因素回歸分析顯示，透析時(shí)間、透析總次數(shù)、異地透析次數(shù)、輸血次數(shù)及腎移植史是維持性血液透析患者感染HCV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1 HCV感染與透析時(shí)間及透析次數(shù)的關(guān)系

本調(diào)查結(jié)果顯示，HCV感染患者透析時(shí)間及透析次數(shù)均顯著高于陰性組(P<0.05)。MHD時(shí)間越長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加[6]。這與劉云[7]研究結(jié)果一致，發(fā)現(xiàn)感染HCV患者的透析時(shí)間明顯長(zhǎng)于未感染HCV患者，血透時(shí)間成為感染HCV的可能因素?？赡芘c長(zhǎng)期的終末期腎病，導(dǎo)致患者的免疫功能低下，并伴有不同程度的貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，加之頻繁血管穿刺或以深靜脈置管途徑作為血液透析的血管通路，血液在體外循環(huán)，感染血源性傳播疾病的概率也會(huì)隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)而增高[8]。近年來(lái)由于醫(yī)院的不斷重視，血液透析工作逐步規(guī)范化，這種醫(yī)源性傳播疾病得到了極大地遏制，本院嚴(yán)格實(shí)施把HBV、HCV、TP陽(yáng)性患者分區(qū)、分機(jī)透析，感染患者由專人護(hù)理，可重復(fù)使用的物品(床單、體溫表、血壓計(jì)、聽診器等)一用一換一消毒制度，控制醫(yī)源性傳播途徑，使HCV感染發(fā)生率逐漸下降，表明嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，能有效防止血源性交叉感染的發(fā)生[9]。

3.2 HCV感染與輸血的關(guān)系

慢性腎功能衰竭患者因飲食種類的限制，長(zhǎng)期飲食結(jié)構(gòu)不均衡，加之大部分患者伴有不同程度的胃腸道癥狀，絕大多數(shù)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血等[10]，主要依靠輸血、白蛋白來(lái)改善癥狀，進(jìn)而增加了丙型肝炎感染的風(fēng)險(xiǎn)，有研究[11]表明，每輸一次全血,感染HCV危險(xiǎn)性就會(huì)增加1.8%，輸血及血制品是HCV感染高發(fā)的危險(xiǎn)因素。本調(diào)查中，HCV陽(yáng)性組輸血次數(shù)明顯高于HCV陰性組(P<0.05),本結(jié)果與計(jì)丹英等[12]研究結(jié)果一致，表明HCV感染與輸血次數(shù)及輸血量顯著相關(guān)。在臨床治療中，應(yīng)盡量減少輸血，使用紅細(xì)胞生成素(EPO)、葉酸、鐵劑等糾正貧血。

3.3 HCV感染與異地透析的關(guān)系

本調(diào)查結(jié)果顯示，多次異地透析也是HCV感染的危險(xiǎn)因素。閆瑩等[13]研究發(fā)現(xiàn)短期居留在其他地區(qū)，并在此行血液透析更易感染HCV，尤其是在HCV高發(fā)地區(qū)行血液透析。且隨著透析次數(shù)的增加，感染HCV風(fēng)險(xiǎn)越大[14]。因此，對(duì)這種外出請(qǐng)假返回原地透析的患者必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抗HCV及HCV-RNA情況。本調(diào)查結(jié)果表明對(duì)頻繁異地透析返回原透析中心的患者，應(yīng)做好HCV感染指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。

3.4 HCV感染與腎移植的關(guān)系

有研究[2]表明，腎移植患者HCV的感染率為10%～40%，與本調(diào)查結(jié)果較一致。腎移植是當(dāng)今治愈尿毒癥的唯一方式，不僅可以擺脫長(zhǎng)期血液透析帶來(lái)的痛苦，還可以提高患者的生存質(zhì)量。原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：1)移植術(shù)患者長(zhǎng)期的透析史。移植患者可能因?yàn)殚L(zhǎng)期透析史，可能已經(jīng)攜帶了丙型肝炎病毒，但處于未能檢測(cè)出的“窗口期”；2)移植術(shù)中輸血；3)移植腎供體已感染HCV；4)移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，了解維持性血液透析患者引起HCV感染的危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)的防治措施，近2年來(lái)本院透析中心HCV感染率下降，表明只要嚴(yán)格遵守血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，可以有效地減少M(fèi)HD患者HCV的感染。