唐 嬌，劉智平，蔡 燕，彭 倩，高 西

(重慶醫(yī)科大學(xué)a.護(hù)理學(xué)院,重慶 400016; b.附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,重慶 400016; c.附屬大學(xué)城醫(yī)院腎病泌尿科,重慶 401331; d.附屬第二醫(yī)院護(hù)理部,重慶 400010; e.附屬大學(xué)城醫(yī)院皮膚科,重慶 401331)

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2019年全球約有4.63億的成人患糖尿病患者，而我國(guó)成人糖尿病患者已超過(guò)1.16億，是全球糖尿病人口最多的國(guó)家，其中以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)最常見(jiàn)、患病人數(shù)最多，占總患病人數(shù)的95%以上[1]。T2DM作為最常見(jiàn)的慢性、進(jìn)程性疾病之一，患者在長(zhǎng)期的治療過(guò)程中多因血糖控制不良，出現(xiàn)各種急、慢性并發(fā)癥，累及眼、腎、神經(jīng)、心腦血管、皮膚、足等組織器官，導(dǎo)致患者的致殘率、致死率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)劇增[1-3]。因疾病本身及相關(guān)并發(fā)癥帶來(lái)的多方面不良影響，也常使T2DM患者產(chǎn)生對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼?？謶旨膊∵M(jìn)展(fear of progression，F(xiàn)OP)是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身現(xiàn)實(shí)存在疾病及相關(guān)一切的恐懼心理，包括FOP所帶來(lái)的生理、心理、社會(huì)等方面的后果或者恐懼病情反復(fù)[4]。適度恐懼可促進(jìn)患者的健康行為或積極治療，但過(guò)度恐懼則起到強(qiáng)烈抑制作用，長(zhǎng)期過(guò)度恐懼嚴(yán)重影響患者的自我效能水平，也可影響疾病預(yù)后，導(dǎo)致血糖控制不良[5-6]。本研究旨在探討T2DM患者FOP與血糖控制水平的關(guān)系，分析自我效能在兩者間的中介作用，為進(jìn)一步提高患者的血糖控制水平提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

通過(guò)便利抽樣法選取2019年7月至2020年1月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、第二醫(yī)院及大學(xué)城醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)確診為T(mén)2DM，2)年齡≥18歲，3)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)T2DM合并妊娠或惡性腫瘤者，2)精神疾病病史、意識(shí)障礙等影響交談和填寫(xiě)問(wèn)卷者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括2個(gè)部分：1)社會(huì)人口學(xué)資料(如年齡、性別、文化程度、工作狀態(tài)、婚姻狀況等)；2)疾病相關(guān)資料(包括病程、用藥情況、BMI等)。

1.1.1.2 血糖控制

根據(jù)我國(guó)T2DM防治指南[7]，糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)是臨床上評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)HbA1c<7%時(shí)，提示患者血糖控制良好。因此，本研究采用HbA1c作為血糖控制情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1.2.1.3 FOP簡(jiǎn)化量表

FOP簡(jiǎn)化量表(fear of progression questionnaire-short form,FOP-Q-SF)由MEHNERT等[8]研制，屬于單維度評(píng)價(jià)量表，共12個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目得分為1(從不)～5分(總是)，總分為12～60分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的恐懼程度越高。當(dāng)總分≥34分表示患者的疾病進(jìn)展恐懼感超出正常水平，出現(xiàn)心理功能失調(diào)[9]。該量表在本研究中應(yīng)用時(shí)信效度良好，Cronbach’s α系數(shù)為0.876，重測(cè)信度為0.837。

1.2.1.4 糖尿病自我效能量表(diabetes management self-efficacy scale，DMSES)

糖尿病DMSES最初由BIJL等[10]基于T2DM患者研制。本研究采用彭鑫等[11]修訂的中文版DMSES，共20個(gè)條目，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)及用藥4個(gè)維度。各條目得分為0(完全無(wú)信心)～10分(完全有信心)，總分為0～200分，得分越高則T2DM患者的自我效能越好。得分指標(biāo)=(量表的實(shí)際得分/該量表的預(yù)測(cè)最高得分)×100%。其中≤40%為低水平，40%～80%為中等水平，≥80%為較高水平。該量表的Cronbach，α系數(shù)為0.93，量表各條目得分和總分間的相關(guān)系數(shù)是0.43～0.71，信效度良好[10]。

1.2.2 調(diào)查方法

調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放前，調(diào)查人員接受統(tǒng)一的指導(dǎo)和培訓(xùn)。調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放時(shí)，先向被調(diào)查者解釋本次研究的目的和意義，征得同意、簽屬知情同意書(shū)，并向被調(diào)查者承諾所提供資料的保密性。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性?；厥者^(guò)程中對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)漏填、答案明顯不符合邏輯時(shí)，及時(shí)向被調(diào)查者核對(duì)并補(bǔ)充或糾正，再次檢查無(wú)誤后將問(wèn)卷收回。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并導(dǎo)入SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、頻率對(duì)T2DM患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用Pearson相關(guān)或Spearman相關(guān)分析T2DM患者FOP、自我效能及血糖控制的關(guān)系。采用多元線(xiàn)性回歸建立回歸方程檢驗(yàn)自我效能在FOP及血糖控制間的中介作用。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共發(fā)放問(wèn)卷258份，回收有效問(wèn)卷245份，樣本有效回收率為94.96%。245例T2DM患者中，年齡21～92(57.64±15.69)歲；男107例(占43.7%)，女138例(占56.3%)；文化程度：小學(xué)及以下53例(占21.6%)，初中及高中(含中專(zhuān))116例(占47.4%)，大專(zhuān)及以上76例(占31.0%)；婚姻狀況：已婚者205例(占83.7%)，未婚、離婚或喪偶者40例(16.3%)；工作情況：在職者84例(占34.3%)，非在職者161例(占65.7%)；病程0.83～39.83(10.10±3.51)年；BMI 14.02～34.48(23.96±3.20)kg·m-2；用藥方式:口服降糖藥者73例(占29.8%)，注射胰島素者42例(17.1%)，口服降糖藥+注射胰島素者130例(53.1%)。

2.2 血糖控制情況

245例T2DM患者中，HbA1c 5.90%～15.60%(9.22±1.92)%。其中血糖控制不理想者(HbA1c≥7%)共178例(占72.7%)；血糖控制理想者(HbA1c<7%)67例(占27.3%)。

2.3 FOP、自我效能狀況

245例T2DM患者中，F(xiàn)OP總分為(28.02±8.66)分，因FOP而心理功能失調(diào)者77例(占31.4%)；DMSES總分為(130.85±37.27)分，根據(jù)糖尿病DMSES的得分指標(biāo)計(jì)算，64.5%的患者得分處于中等水平，詳見(jiàn)表1—2。

表1 T2DM患者FOP、DMSES得分情況n=245

表2 T2DM患者FOP、DMSES得分水平n=245

2.4 T2DM患者FOP、自我效能及血糖控制的相關(guān)性

T2DM患者FOP與自我效能成負(fù)相關(guān)(r=-0.435,P<0.01),與血糖控制情況呈正相關(guān)(r=0.207,P<0.01)，自我效能與血糖控制情況呈負(fù)相關(guān)(r=-0.297,P<0.01)，詳見(jiàn)表3。

表3 T2DM患者FOP、自我效能及血糖控制的相關(guān)性 n=245，r

2.5 自我效能在T2DM患者FOP與血糖控制間的中介效應(yīng)分析

依據(jù)溫忠麟等[12]的中介效應(yīng)檢驗(yàn)法，以血糖控制為因變量Y，F(xiàn)OP為自變量X，自我效能為中介變量M，通過(guò)多元線(xiàn)性回歸依次建立如下3個(gè)回歸方程：1)Y=cX+e1,2)M=aX+e2,3)Y=c′X+bM+e3，檢驗(yàn)回歸方程系數(shù)c、a、b及c′是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，判斷是否存在中介作用。本研究結(jié)果顯示，c=0.207、a=-0.435及b=-0.257，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而c′=0.081，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示自我效能在FOP及血糖控制間存在完全中介作用,見(jiàn)表4。

表4 自我效能在T2DM患者FOP與血糖控制間的中介效應(yīng)檢驗(yàn) n=245，r

3 討論

3.1 T2DM患者的血糖控制、自我效能水平有待提高

根據(jù)我國(guó)T2DM防治指南[7]的推薦，非妊娠成年T2DM患者的合理HbA1c控制目標(biāo)為<7%。本研究結(jié)果顯示，254例T2DM患者的HbA1c值平均為(9.22±1.92)%，且72.7%的患者血糖控制不良(HbA1c≥7%)，高于GUO等[13]于2012年對(duì)我國(guó)5961例T2DM患者調(diào)查的結(jié)果。根據(jù)D’SOUZA等[14]的調(diào)查結(jié)果，也僅65%的患者HbA1c水平不理想，明顯低于本研究。提示我國(guó)T2DM患者的血糖控制情況目前仍不理想，亟需尋找有效的途徑或方法以控制血糖。

自我效能是個(gè)體對(duì)自己實(shí)施某一行為能力的主觀判斷，即是否具有信心,能夠調(diào)節(jié)個(gè)體的思想、行為和應(yīng)對(duì)策略[15]。糖尿病自我效能是糖尿病患者對(duì)于自己能否有效管理糖尿病的自信心。良好的自我效能可幫助糖尿病患者有效控制疾病，改善疾病預(yù)后[15]。本研究結(jié)果顯示，T2DM患者DMSES總分為(130.85±37.27)分，64.5%的患者得分處于中等水平，尤其是飲食和運(yùn)動(dòng)DMSES維度的得分最低。飲食和運(yùn)動(dòng)是T2DM患者綜合治療方案中的基礎(chǔ)治療措施，經(jīng)濟(jì)性良好，安全性較高，但調(diào)控血糖的顯效時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者較難執(zhí)行。因此，臨床應(yīng)注重從患者的飲食和運(yùn)動(dòng)方面著手，可通過(guò)直接性體驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)等形式提升患者的自我效能。

3.2 過(guò)度FOP的T2DM患者亟待重視

FOP主要因患者擔(dān)心疾病發(fā)展所帶來(lái)的生理、心理、社會(huì)結(jié)果而產(chǎn)生，是患者具有自我意識(shí)的非神經(jīng)性恐懼反應(yīng)[4-6]。其作為獨(dú)立個(gè)體所特有的內(nèi)在因素，屬于個(gè)體患病后的正常心理反應(yīng)，但超出個(gè)體自身承受水平即會(huì)進(jìn)入病態(tài)，產(chǎn)生嚴(yán)重的后果[9]。本研究中，T2DM患者的FOP得分為(28.02±8.66)分，總體處于中等水平，與ZIMMERMANN等[16]對(duì)62例糖尿病患者調(diào)查結(jié)果類(lèi)似。但值得注意的是，本研究有77例T2DM患者的FOP-Q-SF總分≥34分，提示30%以上的患者因過(guò)度FOP而出現(xiàn)心理功能失調(diào)。研究指出，對(duì)疾病進(jìn)展的過(guò)度恐懼是慢性病患者最主要的負(fù)性情緒之一[4-5]。故因過(guò)度FOP而出現(xiàn)心理功能失調(diào)的T2DM患者是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)人群。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極應(yīng)用FOP-Q-SF，及時(shí)識(shí)別T2DM患者的疾病進(jìn)展恐懼心理水平，對(duì)于過(guò)度FOP者應(yīng)充分調(diào)動(dòng)其社會(huì)支持系統(tǒng)、聯(lián)合應(yīng)用保護(hù)性動(dòng)機(jī)理論、實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)等，提高患者抵抗疾病的信心、增加對(duì)疾病的認(rèn)知、改善自我管理行為，有效降低患者對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼心理，以幫助患者維持正常的心理功能[17-19]。

3.3 FOP通過(guò)自我效能的完全中介作用影響T2DM患者血糖控制水平

根據(jù)相關(guān)性分析及中介效應(yīng)分析的結(jié)果顯示，本研究中3個(gè)主要變量的關(guān)系為糖尿病自我效能為T(mén)2DM患者的FOP及血糖控制的中間變量，F(xiàn)OP主要通過(guò)作用于糖尿病自我效能，間接影響血糖控制水平。其中，T2DM患者的FOP與自我效能、自我效能與血糖控制之間均呈負(fù)相關(guān)，即T2DM患者的FOP水平越低，糖尿病自我效能水平越高，促使血糖控制越理想。MELCHIOR等[20]調(diào)查得出類(lèi)似結(jié)果，患者的FOP與自我效能呈負(fù)相關(guān)，提高患者管理糖尿病的信心，能提高患者的心理適應(yīng)能力，有效避免過(guò)度的FOP心理。D’SOUZA等[14]研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者在飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)及用藥方面的自我效能感越高時(shí)，HbA1c水平才能越理想。因此，對(duì)于面對(duì)疾病困擾的T2DM患者，醫(yī)護(hù)人員需幫助患者保持適當(dāng)?shù)腇OP水平，維持正常的心理功能，才更有自我效能感抵抗疾病、控制病情，維持良好的血糖水平。另一方面，自我效能作為FOP及血糖控制的中介變量，臨床干預(yù)也可以提高患者的自我效能感為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)增強(qiáng)患者的心理適應(yīng)能力，提高血糖控制水平。

3.4 研究局限性

本研究仍存在一些局限性。因人力、物力有限，本研究采用便利抽樣法僅選取重慶市3所三級(jí)甲等醫(yī)院住院的T2DM患者作為研究對(duì)象，樣本的代表性需進(jìn)一步提高。建議今后在不同的地區(qū)，通過(guò)隨機(jī)抽樣的方法同時(shí)納入社區(qū)、門(mén)診及住院的T2DM作為調(diào)查對(duì)象，以擴(kuò)大研究的樣本量，增加樣本的代表性。此外，本研究屬于橫斷面調(diào)查，僅能從一個(gè)面反映FOP對(duì)T2DM患者血糖控制的影響。建議進(jìn)一步探索T2DM患者FOP水平與時(shí)間變化的關(guān)系，為下一步在最適宜的時(shí)機(jī)提供干預(yù)措施，構(gòu)建提高血糖控制水平的干預(yù)性護(hù)理模式提供依據(jù)。

4 小結(jié)

T2DM患者血糖控制情況不良，過(guò)度FOP心理亟需引起醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注。FOP主要通過(guò)自我效能的完全中介作用影響T2DM患者血糖控制水平。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用多種評(píng)估工具，及時(shí)掌握T2DM患者FOP、自我效能水平，適時(shí)對(duì)過(guò)度FOP者、自我效能不高者實(shí)施干預(yù)，維持患者正常的心理功能、調(diào)動(dòng)患者抵抗疾病的信心，以實(shí)現(xiàn)血糖的有效控制，維持病情穩(wěn)定。