洪 慧，熊柱鳳，湯利萍，王水連

(南昌大學(xué)a.研究生院護(hù)理學(xué)院2018級(jí); b.第一附屬醫(yī)院泌尿外科； c.第一附屬醫(yī)院傷口造口門診，南昌 330006)

我國膀胱癌的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，居男性惡性腫瘤的第7位，常見發(fā)病人群為50歲以上老年男性，以60～70歲患者居多[1]。根治性膀胱全切尿流改道術(shù)是治療浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)，通常根據(jù)患者意愿、自身?xiàng)l件、手術(shù)指征及禁忌證，選擇具體合適的改道方法[2-3]，回腸代膀胱術(shù)(Bricker術(shù))和輸尿管皮膚造口術(shù)是常見的膀胱全切尿路造口術(shù)，尿液通過腹部的尿路造口排出體外，且術(shù)后造口是永久性的，患者需要終身佩戴尿路造口袋。奧瑞姆認(rèn)為自理是維持健康必須的基礎(chǔ)，當(dāng)人不能自理時(shí)就會(huì)發(fā)生疾病，自我護(hù)理能力是自我護(hù)理理論中的概念之一，該理論認(rèn)為人生來具有自我照顧的能力、權(quán)力與義務(wù)，并通過學(xué)習(xí)逐步提高自我護(hù)理能力[4]。尿路造口護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致尿液滲漏、造口周圍皮炎、管路堵塞、泌尿系感染等問題，嚴(yán)重者引發(fā)膿尿?qū)е履I功能損壞[5]。因此，本研究旨在了解尿路造口患者造口自護(hù)能力及其影響因素，分析存在的問題，為提高其造口自護(hù)能力提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2019年6—9月在本院造口傷口護(hù)理門診就診的尿路造口患者191例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)行根治性全膀胱切除加輸尿管皮膚造口術(shù)或回腸膀胱術(shù)后≥1個(gè)月；2)年齡>18歲,可以進(jìn)行正常溝通；3)符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求；4)患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并有其他造口；2)伴有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；3)有精神疾病或認(rèn)知障礙；4)基本日常生活活動(dòng)不能自理者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1)一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、居住方式、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、造口存在時(shí)間、造口種類、術(shù)后開始自護(hù)時(shí)間(包括患者偶爾或從未自我護(hù)理的原因)、是否有造口并發(fā)癥或造口周圍皮膚并發(fā)癥、主要造口袋更換人或協(xié)助人等。

2)造口自我護(hù)理量表-早期版(SSCS-ESV)。SSCS早期版由學(xué)者張俊娥等[6]根據(jù)PIWONKA等[7]的造口自護(hù)量表和JOHNSON等[8]的造口護(hù)理量表中可測(cè)技能所包含的內(nèi)容修訂完成，主要用于測(cè)試患者獨(dú)立更換造口袋技能，共10個(gè)條目，每個(gè)條目有“能”和“不能”兩個(gè)選項(xiàng)，Cronbach’s α系數(shù)為0.94。學(xué)者陳淑雷[9]在電話隨訪對(duì)泌尿造口患者造口自我護(hù)理能力的干預(yù)研究中使用了該量表。根據(jù)學(xué)者吳永澤等[10]的研究，條目小于10的量表使用較多等級(jí)的應(yīng)答選項(xiàng)，不影響聚合效度和辨別力，因此本研究使用SSCS早期版時(shí)采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1=非常不熟練、2=不熟練、3=一般、4=熟練、5=非常熟練，總分范圍為10～50分，得分越高代表患者自我護(hù)理造口的能力越強(qiáng)。重測(cè)Cronbach’s a系數(shù)為0.76。

3)中文版造口接受度問卷。該問卷英文版于2017年編制[11]，用于測(cè)量腸造口患者造口接受度狀況。中文版由南方醫(yī)科大學(xué)王惠珍課題組[12]漢化，共12個(gè)條目，3個(gè)維度，即評(píng)估重要性、自主與接受、評(píng)估支持度。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,總分0～48分。分?jǐn)?shù)越高表明患者造口接受度水平越高。中文版問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.83,重測(cè)信度為0.88。

4)自尊量表(The Self-esteem Scale,SES)。該量表由季益富等[13]漢化，共10個(gè)條目構(gòu)成，評(píng)分采取1～4分制，1=非常不符合、2=不符合、3=符合、4=非常符合，總分?jǐn)?shù)范圍為10～40分。得分越高說明研究對(duì)象自尊水平高。該量表的Cronbach’s a系數(shù)為0.88，重測(cè)Cronbach’s a系數(shù)為0.74。

5)社會(huì)影響量表(Social Impact Scale，SIS)。該量表由美國學(xué)者FIFE等[14]在2000年共同編制，2007年被翻譯成中文版[15]，總共24個(gè)條目，包括社會(huì)排斥、經(jīng)濟(jì)歧視、內(nèi)在羞恥感、社會(huì)隔離4個(gè)維度。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1分代表極不同意，2分代表不同意，3分代表同意，4分代表極為同意,總分是四個(gè)維度得分之和，為24～96分，得分越高說明患者的病恥感越高。量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s a系數(shù)為0.85～0.90，此量表在臨床不同疾病患者病恥感的評(píng)估測(cè)量中被廣泛應(yīng)用，本研究中Cronbach’s a系數(shù)為0.71。

1.2.2 調(diào)查方法

對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行匿名調(diào)查，調(diào)查前告知患者研究目的、問卷填寫要求，征得患者知情同意后現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷，填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)收回，填表時(shí)間約15 min。對(duì)文盲或視力障礙等無法填寫問卷的，調(diào)查者根據(jù)其口述完成填寫。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)查共發(fā)放問卷210份，回收198份，其中無效問卷7份，有效問卷191份，有效回收率為90.95%(191/210)。調(diào)查對(duì)象的一般資料結(jié)果見表1。191例患者中，59例(30.89%)完全自己護(hù)理造口(完全自護(hù)組)，29例(15.18%)需要他人協(xié)助護(hù)理造口(協(xié)助自護(hù)組)，103例(53.93%)從不自護(hù)或偶爾自護(hù)(患者每月參與護(hù)理造口的次數(shù)≤3次)(非自護(hù)組)。

表1 191例患者一般資料及自護(hù)組單因素分析

表1(續(xù))

2.2 自護(hù)情況

2.2.1 3組單因素分析及自護(hù)情況個(gè)人原因

單因素分析結(jié)果以患者完全自護(hù)、協(xié)助自護(hù)、非自護(hù)分別為因變量,經(jīng)卡方檢驗(yàn),結(jié)果顯示:患者自護(hù)情況在年齡、居住地、工作狀態(tài)、造口種類、造口存在時(shí)間、術(shù)后開始自護(hù)時(shí)間、是否有并發(fā)癥7個(gè)變量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果詳情見表2，自護(hù)情況個(gè)人原因見表3。

表2 3組單因素分析及自護(hù)情況個(gè)人原因 n(%)

表3 3組患者自護(hù)情況個(gè)人原因歸類

2.2.2 Logistic回歸分析

以患者完全自護(hù)、協(xié)助自護(hù)、非自護(hù)為因變量，以造口接受度、自尊水平、病恥感水平為自變量進(jìn)行多元有序Logistic回歸分析，各自變量的賦值見表4。造口存在時(shí)間(1)、術(shù)后開始自護(hù)時(shí)間(2)、病恥感、造口接受度是患者自護(hù)情況的影響因素，見表5。

表4 引入回歸方程的各自變量賦值及啞變量設(shè)置

表5 尿路造口患者造口自護(hù)情況有序Logistic回歸分析 n=191

2.3 自護(hù)能力

2.3.1 自護(hù)能力得分

完全自護(hù)、協(xié)助自護(hù)患者自護(hù)能力總得分為(32.05±4.72),其中完全自護(hù)組得分為(34.71±2.12)，協(xié)助自護(hù)組得分為(26.62±3.82)。2組自護(hù)能力各條目得分見表6。

2.3.2 自護(hù)能力的多元逐步回歸分析

以88例患者自護(hù)總體得分為因變量，選擇單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量年齡、造口存在時(shí)間、是否有造口并發(fā)癥以及造口接受度、自尊水平、病恥感水平作為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。各自變量的容忍度為0.632～0.936，不存在多重共線性問題。各自變量的賦值及啞變量的設(shè)置見表4。在多元逐步回歸分析中，影響尿路造口患者造口自護(hù)總分的變量共有4個(gè)進(jìn)入回歸方程，根據(jù)Beta系數(shù)絕對(duì)值的大小推斷自變量對(duì)因變量的貢獻(xiàn)大小，由此可以看出對(duì)造口自護(hù)總分影響作用由大到小依次是“造口存在時(shí)間(1)”“造口接受度”“病恥感水平”“自尊水平”。調(diào)整后R2顯示4個(gè)自變量解釋了因變量造口自護(hù)總分的64.1%?；貧w方程為：造口自護(hù)總分=造口存在時(shí)間(1)×(-0.399)+造口接受度×0.353+自尊水平×0.159-病恥感水平×0.259+21.733。見表7。

表6 尿路造口患者造口自護(hù)能力各條目得分情況 分

表7 尿路造口患者造口自護(hù)能力多元逐步回歸分析 n=88

3 討論

3.1 尿路造口患者造口自護(hù)現(xiàn)狀

3.1.1 自護(hù)情況

有研究[16]顯示，年齡較大患者的認(rèn)知能力和動(dòng)手能力弱。本研究結(jié)果顯示，30.89%的患者完全自己護(hù)理造口(完全自護(hù)組)，15.18%的患者需要他人協(xié)助護(hù)理造口(協(xié)助自護(hù)組)，有53.93%的患者完全是他人護(hù)理造口(非自護(hù)組)，其中年齡大于60歲患者分別占完全自護(hù)組的76.44%、協(xié)助自護(hù)組的86.21%、非自護(hù)組的85.44%，以3種自護(hù)情況為因變量進(jìn)行的單因素分析，自護(hù)情況在年齡上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002),可以初步推斷患者的自護(hù)行為與年齡有關(guān)。另外3組患者的居住地、工作狀態(tài)、造口種類、造口存在時(shí)間、術(shù)后開始自護(hù)時(shí)間、主要協(xié)助人/照顧者、有無造口并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中完全自護(hù)組年齡大于70歲患者占16.95%，農(nóng)村患者占44.07%，結(jié)合完全自護(hù)組分析自護(hù)情況在居住地和工作狀態(tài)上的差異，這可能與居住在農(nóng)村的高齡患者需要進(jìn)行農(nóng)業(yè)勞動(dòng)鍛煉了其獨(dú)立生活能力有關(guān)。其次，從雙側(cè)輸尿管皮膚造口患者占協(xié)助自護(hù)組的75.86%，占非自護(hù)組的72.82%來看，可能是因?yàn)殡p側(cè)造口需單獨(dú)護(hù)理兩個(gè)造口而增加了患者獨(dú)自護(hù)理造口的難度，因此自護(hù)情況在造口種類上有差異。研究結(jié)果顯示患者在造口術(shù)后的前3個(gè)月內(nèi)很難獨(dú)自護(hù)理造口，大部分患者在術(shù)后3個(gè)月左右開始護(hù)理造口，與劉靜[17]調(diào)查的56例回腸膀胱造口術(shù)患者術(shù)后5個(gè)月后才可獨(dú)立更換造口袋的結(jié)果不一致，這可能是由于本研究中輸尿管皮膚造口患者居多，該類患者會(huì)每月來門診更換單J管，接受造口治療師的健康教育次數(shù)相對(duì)增多，回腸膀胱造口患者則不必每月來門診復(fù)查，從而導(dǎo)致兩者在獨(dú)立更換造口袋的時(shí)間上有差異。同時(shí)提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在術(shù)后盡快教會(huì)患者護(hù)理造口，以幫助患者快速度過造口適應(yīng)期。

3.1.2 參與自護(hù)的尿路造口患者自護(hù)水平

本研究結(jié)果顯示，88例自護(hù)患者的造口自護(hù)能力總得分為(32.05±4.72)分,其中完全自護(hù)組的得分為(34.71±2.12)分，協(xié)助自護(hù)組的得分為(26.62±3.82)分，低于郭澤霞等[18]87例中老年回腸造口患者的造口護(hù)理管理得分[(36.21±5.85)分]，可能是尿路造口患者在護(hù)理造口時(shí)需要注意無菌操作，要謹(jǐn)防脫管，尿路造口患者的尿液排出不受控制，尿液可持續(xù)排出，這些細(xì)節(jié)問題相對(duì)增多[19]，增加了護(hù)理造口的難度。從造口自我護(hù)理量表的條目得分可以看出，患者最缺乏的造口護(hù)理技能是評(píng)估造口和造口周圍情況，其次是測(cè)量造口大小并剪裁準(zhǔn)備好新造口袋、牢固固定好新造口袋，得分分別為(2.739±0.95)分、(2.909±0.88)分、(2.920±0.91)分。有研究[20]指出，造口周圍皮炎多見于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，主要是造口袋粘貼不牢或造口底盤剪切口徑不符引起皮膚受尿液浸泡、污染而引起紅腫、疼痛甚至感染。因此提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，可以考慮從換袋技能的每一個(gè)小步驟入手，對(duì)患者實(shí)施專業(yè)精細(xì)化的造口護(hù)理指導(dǎo)。

3.2 尿路造口患者造口自護(hù)能力的影響因素分析

尿路造口患者造口自護(hù)情況受造口存在時(shí)間、術(shù)后開始自護(hù)時(shí)間、病恥感、造口接受度的影響，造口自護(hù)能力受造口存在時(shí)間、造口接受度、自尊水平、病恥感水平的影響。

3.2.1 術(shù)后開始自護(hù)時(shí)間、造口存在時(shí)間

調(diào)查結(jié)果表明造口存在時(shí)間短、術(shù)后開始自護(hù)時(shí)間遲的患者其造口自護(hù)能力相對(duì)差，這與相關(guān)學(xué)者[17,21]的研究結(jié)果一致，造口存在時(shí)間成為造口自護(hù)能力影響因素的可能原因：患者在造口術(shù)后短時(shí)間內(nèi)沒有掌握造口護(hù)理技能。隨著造口存在時(shí)間的增加，患者逐漸熟悉造口自護(hù)技能，自護(hù)能力會(huì)有所增強(qiáng)。術(shù)后開始自護(hù)造口時(shí)間延遲的患者可能受到自身心理方面因素的影響，尿路造口改變了患者正常生理的排尿方式和自身形象，一時(shí)難以接受造口的存在，也有可能受外在條件的影響，有一位患者提到季節(jié)的交替、氣溫的改變使他的自護(hù)情況在完全自護(hù)和協(xié)助自護(hù)間變換，以及家屬的過度照護(hù)都可能影響患者術(shù)后開始自護(hù)的時(shí)間。因此，要想提高患者的造口自護(hù)能力，既要從患者個(gè)人情況著手，還要考慮社會(huì)支持等方面因素。

3.2.2 病恥感、造口接受度、自尊

袁媛等[21-22]研究顯示，病恥感、造口接受度及自尊水平間有相關(guān)性，三者之間互相影響。本研究結(jié)果顯示患者病恥感水平、造口接受度、自尊水平等心理層面因素分別對(duì)患者自護(hù)能力及自護(hù)情況有影響。可能原因是患者在意他人對(duì)自身疾病和造口的看法而減少外出活動(dòng)，自尊受挫，個(gè)人價(jià)值感難以實(shí)現(xiàn)，將這些結(jié)果歸結(jié)于造口，無法接受造口的存在，從而不愿意發(fā)展自我護(hù)理造口的能力。BRAUMANN等[23]指出，重視患者術(shù)后心理狀況的延續(xù)護(hù)理不能中斷，緩解患者的負(fù)性情緒能促進(jìn)患者術(shù)后早期開始自護(hù)，因此應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后動(dòng)態(tài)關(guān)注患者的心理問題，增加關(guān)于尿路造口的科普知識(shí),提高患者對(duì)該手術(shù)的了解和術(shù)后生活方式的變化,從而提高患者對(duì)造口的接受程度。

綜上所述，尿路造口患者的造口自護(hù)能力有待提高。應(yīng)更加重視影響自護(hù)能力的相關(guān)因素，根據(jù)患者的年齡、心理狀況等制定個(gè)性化的造口護(hù)理指導(dǎo)方案，使患者早期接觸造口，早期接受造口。借鑒國外經(jīng)驗(yàn)和資深造口治療師的力量，制定科學(xué)、完整、合理的尿路造口患者圍術(shù)期及居家造口護(hù)理服務(wù)流程，對(duì)造口患者的學(xué)習(xí)要求、學(xué)習(xí)情況及心理情況進(jìn)行檔案記錄和追蹤，分階段動(dòng)態(tài)干預(yù)尿路造口患者的自護(hù)能力，減少其對(duì)家人的依賴，增加生活獨(dú)立性、提高自信。由于目前我國造口治療師仍處于短缺狀態(tài),希望國家衛(wèi)生部、教育部關(guān)注臨床日益增多的腹部造口患者的現(xiàn)狀,應(yīng)需求培養(yǎng)相關(guān)人才,更好地為患者服務(wù)。本研究中各階段造口存在時(shí)間的樣本量相對(duì)較小，且輸尿管皮膚造口術(shù)患者和回腸膀胱造口術(shù)患者比例不均衡，未來可通過多中心、大樣本的研究，進(jìn)一步探討不同種類尿路造口、各階段造口存在時(shí)間患者的造口自護(hù)能力情況。