洪 慧，熊柱鳳，湯利萍，王水連

(南昌大學a.研究生院護理學院2018級; b.第一附屬醫(yī)院泌尿外科； c.第一附屬醫(yī)院傷口造口門診，南昌 330006)

我國膀胱癌的發(fā)病率呈逐年增長趨勢，居男性惡性腫瘤的第7位，常見發(fā)病人群為50歲以上老年男性，以60～70歲患者居多[1]。根治性膀胱全切尿流改道術(shù)是治療浸潤性膀胱癌的金標準，通常根據(jù)患者意愿、自身條件、手術(shù)指征及禁忌證，選擇具體合適的改道方法[2-3]，回腸代膀胱術(shù)(Bricker術(shù))和輸尿管皮膚造口術(shù)是常見的膀胱全切尿路造口術(shù)，尿液通過腹部的尿路造口排出體外，且術(shù)后造口是永久性的，患者需要終身佩戴尿路造口袋。奧瑞姆認為自理是維持健康必須的基礎(chǔ)，當人不能自理時就會發(fā)生疾病，自我護理能力是自我護理理論中的概念之一，該理論認為人生來具有自我照顧的能力、權(quán)力與義務(wù)，并通過學習逐步提高自我護理能力[4]。尿路造口護理不當易導(dǎo)致尿液滲漏、造口周圍皮炎、管路堵塞、泌尿系感染等問題，嚴重者引發(fā)膿尿?qū)е履I功能損壞[5]。因此，本研究旨在了解尿路造口患者造口自護能力及其影響因素，分析存在的問題，為提高其造口自護能力提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法，選取2019年6—9月在本院造口傷口護理門診就診的尿路造口患者191例。納入標準:1)行根治性全膀胱切除加輸尿管皮膚造口術(shù)或回腸膀胱術(shù)后≥1個月；2)年齡>18歲,可以進行正常溝通；3)符合醫(yī)學倫理學要求；4)患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準:1)合并有其他造口；2)伴有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；3)有精神疾病或認知障礙；4)基本日常生活活動不能自理者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1)一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、居住方式、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、造口存在時間、造口種類、術(shù)后開始自護時間(包括患者偶爾或從未自我護理的原因)、是否有造口并發(fā)癥或造口周圍皮膚并發(fā)癥、主要造口袋更換人或協(xié)助人等。

2)造口自我護理量表-早期版(SSCS-ESV)。SSCS早期版由學者張俊娥等[6]根據(jù)PIWONKA等[7]的造口自護量表和JOHNSON等[8]的造口護理量表中可測技能所包含的內(nèi)容修訂完成，主要用于測試患者獨立更換造口袋技能，共10個條目，每個條目有“能”和“不能”兩個選項，Cronbach’s α系數(shù)為0.94。學者陳淑雷[9]在電話隨訪對泌尿造口患者造口自我護理能力的干預(yù)研究中使用了該量表。根據(jù)學者吳永澤等[10]的研究，條目小于10的量表使用較多等級的應(yīng)答選項，不影響聚合效度和辨別力，因此本研究使用SSCS早期版時采用Likert 5級評分法，1=非常不熟練、2=不熟練、3=一般、4=熟練、5=非常熟練，總分范圍為10～50分，得分越高代表患者自我護理造口的能力越強。重測Cronbach’s a系數(shù)為0.76。

3)中文版造口接受度問卷。該問卷英文版于2017年編制[11]，用于測量腸造口患者造口接受度狀況。中文版由南方醫(yī)科大學王惠珍課題組[12]漢化，共12個條目，3個維度，即評估重要性、自主與接受、評估支持度。采用Likert 4級評分法,總分0～48分。分數(shù)越高表明患者造口接受度水平越高。中文版問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.83,重測信度為0.88。

4)自尊量表(The Self-esteem Scale,SES)。該量表由季益富等[13]漢化，共10個條目構(gòu)成，評分采取1～4分制，1=非常不符合、2=不符合、3=符合、4=非常符合，總分數(shù)范圍為10～40分。得分越高說明研究對象自尊水平高。該量表的Cronbach’s a系數(shù)為0.88，重測Cronbach’s a系數(shù)為0.74。

5)社會影響量表(Social Impact Scale，SIS)。該量表由美國學者FIFE等[14]在2000年共同編制，2007年被翻譯成中文版[15]，總共24個條目，包括社會排斥、經(jīng)濟歧視、內(nèi)在羞恥感、社會隔離4個維度。采用Likert 4級評分法，1分代表極不同意，2分代表不同意，3分代表同意，4分代表極為同意,總分是四個維度得分之和，為24～96分，得分越高說明患者的病恥感越高。量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s a系數(shù)為0.85～0.90，此量表在臨床不同疾病患者病恥感的評估測量中被廣泛應(yīng)用，本研究中Cronbach’s a系數(shù)為0.71。

1.2.2 調(diào)查方法

對調(diào)查對象進行匿名調(diào)查，調(diào)查前告知患者研究目的、問卷填寫要求，征得患者知情同意后現(xiàn)場發(fā)放問卷，填寫完畢后當場收回，填表時間約15 min。對文盲或視力障礙等無法填寫問卷的，調(diào)查者根據(jù)其口述完成填寫。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)查共發(fā)放問卷210份，回收198份，其中無效問卷7份，有效問卷191份，有效回收率為90.95%(191/210)。調(diào)查對象的一般資料結(jié)果見表1。191例患者中，59例(30.89%)完全自己護理造口(完全自護組)，29例(15.18%)需要他人協(xié)助護理造口(協(xié)助自護組)，103例(53.93%)從不自護或偶爾自護(患者每月參與護理造口的次數(shù)≤3次)(非自護組)。

表1 191例患者一般資料及自護組單因素分析

表1(續(xù))

2.2 自護情況

2.2.1 3組單因素分析及自護情況個人原因

單因素分析結(jié)果以患者完全自護、協(xié)助自護、非自護分別為因變量,經(jīng)卡方檢驗,結(jié)果顯示:患者自護情況在年齡、居住地、工作狀態(tài)、造口種類、造口存在時間、術(shù)后開始自護時間、是否有并發(fā)癥7個變量上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)果詳情見表2，自護情況個人原因見表3。

表2 3組單因素分析及自護情況個人原因 n(%)

表3 3組患者自護情況個人原因歸類

2.2.2 Logistic回歸分析

以患者完全自護、協(xié)助自護、非自護為因變量，以造口接受度、自尊水平、病恥感水平為自變量進行多元有序Logistic回歸分析，各自變量的賦值見表4。造口存在時間(1)、術(shù)后開始自護時間(2)、病恥感、造口接受度是患者自護情況的影響因素，見表5。

表4 引入回歸方程的各自變量賦值及啞變量設(shè)置

表5 尿路造口患者造口自護情況有序Logistic回歸分析 n=191

2.3 自護能力

2.3.1 自護能力得分

完全自護、協(xié)助自護患者自護能力總得分為(32.05±4.72),其中完全自護組得分為(34.71±2.12)，協(xié)助自護組得分為(26.62±3.82)。2組自護能力各條目得分見表6。

2.3.2 自護能力的多元逐步回歸分析

以88例患者自護總體得分為因變量，選擇單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量年齡、造口存在時間、是否有造口并發(fā)癥以及造口接受度、自尊水平、病恥感水平作為自變量進行多元逐步回歸分析。各自變量的容忍度為0.632～0.936，不存在多重共線性問題。各自變量的賦值及啞變量的設(shè)置見表4。在多元逐步回歸分析中，影響尿路造口患者造口自護總分的變量共有4個進入回歸方程，根據(jù)Beta系數(shù)絕對值的大小推斷自變量對因變量的貢獻大小，由此可以看出對造口自護總分影響作用由大到小依次是“造口存在時間(1)”“造口接受度”“病恥感水平”“自尊水平”。調(diào)整后R2顯示4個自變量解釋了因變量造口自護總分的64.1%?；貧w方程為：造口自護總分=造口存在時間(1)×(-0.399)+造口接受度×0.353+自尊水平×0.159-病恥感水平×0.259+21.733。見表7。

表6 尿路造口患者造口自護能力各條目得分情況 分

表7 尿路造口患者造口自護能力多元逐步回歸分析 n=88

3 討論

3.1 尿路造口患者造口自護現(xiàn)狀

3.1.1 自護情況

有研究[16]顯示，年齡較大患者的認知能力和動手能力弱。本研究結(jié)果顯示，30.89%的患者完全自己護理造口(完全自護組)，15.18%的患者需要他人協(xié)助護理造口(協(xié)助自護組)，有53.93%的患者完全是他人護理造口(非自護組)，其中年齡大于60歲患者分別占完全自護組的76.44%、協(xié)助自護組的86.21%、非自護組的85.44%，以3種自護情況為因變量進行的單因素分析，自護情況在年齡上有統(tǒng)計學意義(P=0.002),可以初步推斷患者的自護行為與年齡有關(guān)。另外3組患者的居住地、工作狀態(tài)、造口種類、造口存在時間、術(shù)后開始自護時間、主要協(xié)助人/照顧者、有無造口并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究中完全自護組年齡大于70歲患者占16.95%，農(nóng)村患者占44.07%，結(jié)合完全自護組分析自護情況在居住地和工作狀態(tài)上的差異，這可能與居住在農(nóng)村的高齡患者需要進行農(nóng)業(yè)勞動鍛煉了其獨立生活能力有關(guān)。其次，從雙側(cè)輸尿管皮膚造口患者占協(xié)助自護組的75.86%，占非自護組的72.82%來看，可能是因為雙側(cè)造口需單獨護理兩個造口而增加了患者獨自護理造口的難度，因此自護情況在造口種類上有差異。研究結(jié)果顯示患者在造口術(shù)后的前3個月內(nèi)很難獨自護理造口，大部分患者在術(shù)后3個月左右開始護理造口，與劉靜[17]調(diào)查的56例回腸膀胱造口術(shù)患者術(shù)后5個月后才可獨立更換造口袋的結(jié)果不一致，這可能是由于本研究中輸尿管皮膚造口患者居多，該類患者會每月來門診更換單J管，接受造口治療師的健康教育次數(shù)相對增多，回腸膀胱造口患者則不必每月來門診復(fù)查，從而導(dǎo)致兩者在獨立更換造口袋的時間上有差異。同時提示醫(yī)護人員應(yīng)該在術(shù)后盡快教會患者護理造口，以幫助患者快速度過造口適應(yīng)期。

3.1.2 參與自護的尿路造口患者自護水平

本研究結(jié)果顯示，88例自護患者的造口自護能力總得分為(32.05±4.72)分,其中完全自護組的得分為(34.71±2.12)分，協(xié)助自護組的得分為(26.62±3.82)分，低于郭澤霞等[18]87例中老年回腸造口患者的造口護理管理得分[(36.21±5.85)分]，可能是尿路造口患者在護理造口時需要注意無菌操作，要謹防脫管，尿路造口患者的尿液排出不受控制，尿液可持續(xù)排出，這些細節(jié)問題相對增多[19]，增加了護理造口的難度。從造口自我護理量表的條目得分可以看出，患者最缺乏的造口護理技能是評估造口和造口周圍情況，其次是測量造口大小并剪裁準備好新造口袋、牢固固定好新造口袋，得分分別為(2.739±0.95)分、(2.909±0.88)分、(2.920±0.91)分。有研究[20]指出，造口周圍皮炎多見于術(shù)后3個月內(nèi)，主要是造口袋粘貼不牢或造口底盤剪切口徑不符引起皮膚受尿液浸泡、污染而引起紅腫、疼痛甚至感染。因此提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，可以考慮從換袋技能的每一個小步驟入手，對患者實施專業(yè)精細化的造口護理指導(dǎo)。

3.2 尿路造口患者造口自護能力的影響因素分析

尿路造口患者造口自護情況受造口存在時間、術(shù)后開始自護時間、病恥感、造口接受度的影響，造口自護能力受造口存在時間、造口接受度、自尊水平、病恥感水平的影響。

3.2.1 術(shù)后開始自護時間、造口存在時間

調(diào)查結(jié)果表明造口存在時間短、術(shù)后開始自護時間遲的患者其造口自護能力相對差，這與相關(guān)學者[17,21]的研究結(jié)果一致，造口存在時間成為造口自護能力影響因素的可能原因：患者在造口術(shù)后短時間內(nèi)沒有掌握造口護理技能。隨著造口存在時間的增加，患者逐漸熟悉造口自護技能，自護能力會有所增強。術(shù)后開始自護造口時間延遲的患者可能受到自身心理方面因素的影響，尿路造口改變了患者正常生理的排尿方式和自身形象，一時難以接受造口的存在，也有可能受外在條件的影響，有一位患者提到季節(jié)的交替、氣溫的改變使他的自護情況在完全自護和協(xié)助自護間變換，以及家屬的過度照護都可能影響患者術(shù)后開始自護的時間。因此，要想提高患者的造口自護能力，既要從患者個人情況著手，還要考慮社會支持等方面因素。

3.2.2 病恥感、造口接受度、自尊

袁媛等[21-22]研究顯示，病恥感、造口接受度及自尊水平間有相關(guān)性，三者之間互相影響。本研究結(jié)果顯示患者病恥感水平、造口接受度、自尊水平等心理層面因素分別對患者自護能力及自護情況有影響?？赡茉蚴腔颊咴谝馑藢ψ陨砑膊『驮炜诘目捶ǘ鴾p少外出活動，自尊受挫，個人價值感難以實現(xiàn)，將這些結(jié)果歸結(jié)于造口，無法接受造口的存在，從而不愿意發(fā)展自我護理造口的能力。BRAUMANN等[23]指出，重視患者術(shù)后心理狀況的延續(xù)護理不能中斷，緩解患者的負性情緒能促進患者術(shù)后早期開始自護，因此應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后動態(tài)關(guān)注患者的心理問題，增加關(guān)于尿路造口的科普知識,提高患者對該手術(shù)的了解和術(shù)后生活方式的變化,從而提高患者對造口的接受程度。

綜上所述，尿路造口患者的造口自護能力有待提高。應(yīng)更加重視影響自護能力的相關(guān)因素，根據(jù)患者的年齡、心理狀況等制定個性化的造口護理指導(dǎo)方案，使患者早期接觸造口，早期接受造口。借鑒國外經(jīng)驗和資深造口治療師的力量，制定科學、完整、合理的尿路造口患者圍術(shù)期及居家造口護理服務(wù)流程，對造口患者的學習要求、學習情況及心理情況進行檔案記錄和追蹤，分階段動態(tài)干預(yù)尿路造口患者的自護能力，減少其對家人的依賴，增加生活獨立性、提高自信。由于目前我國造口治療師仍處于短缺狀態(tài),希望國家衛(wèi)生部、教育部關(guān)注臨床日益增多的腹部造口患者的現(xiàn)狀,應(yīng)需求培養(yǎng)相關(guān)人才,更好地為患者服務(wù)。本研究中各階段造口存在時間的樣本量相對較小，且輸尿管皮膚造口術(shù)患者和回腸膀胱造口術(shù)患者比例不均衡，未來可通過多中心、大樣本的研究，進一步探討不同種類尿路造口、各階段造口存在時間患者的造口自護能力情況。