雷 貞，魏 崢

(鄭州大學附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院a.小兒骨科； b.麻醉科,鄭州 450000)

小兒肱骨髁上骨折是最為常見的一種小兒肘部骨折，比例高達60%，可分為伸直型和屈曲型[1]。伸直型髁上骨折可占90%以上，患兒高處跌落時伸手撐地肘關(guān)節(jié)過伸引起，遠端肱骨髁復合體向后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)移位[2]。非移位性的一般保守治療，開放性、移位性則需手術(shù)治療，骨折一般預后良好，但是由于骨折部位鄰近關(guān)節(jié)，骨折愈合后會出現(xiàn)不同程度的功能障礙，積極正確的康復治療能有效改善患者的運動功能，康復不當則可能會留下后遺癥，影響較大。本研究探討動靜理論下的游戲功能鍛煉對肱骨髁上骨折術(shù)后關(guān)節(jié)活動障礙的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年9月鄭州大學附屬兒童醫(yī)院小兒骨科收治的135例肱骨髁上骨折術(shù)后患兒為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組67例，男41例，女26例；年齡5.5～13.6歲，平均(7.7±1.1)歲；Gartland Ⅲ型52例，Gartland Ⅱ型15例；右側(cè)骨折44例，左側(cè)骨折23例。觀察組68例，男43例，女25例；年齡5.3～13.8歲，平均(7.9±1.2)歲；Gartland Ⅲ型54例，Gartland Ⅱ型14例；右側(cè)骨折46例，左側(cè)骨折22例。2組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：1)符合閉合性肱骨髁上骨折Gartland Ⅲ或Ⅱ型的診斷標準[3]；2)閉合性骨折采用閉合復位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)治療；3)年齡5～14歲；4)患者家長同意，并簽署知情同意書。排除標準：1)有嚴重的神經(jīng)損傷；2)有其它嚴重疾?。?)術(shù)后不能堅持康復治療。

1.2 康復訓練方法

對照組術(shù)后給予常規(guī)關(guān)節(jié)松動訓練?；颊咴谛g(shù)后1 d開始自主運動，按照指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的順序進行自主的屈伸活動，術(shù)后3 d增加前臂肌肉的自主等長收縮訓練，2周后增加肩關(guān)節(jié)的主動運動，以上鍛煉每日3次，每次10～20組。4周后復查骨折愈合良好，去除外固定、拔出克氏針，給予關(guān)節(jié)松動訓練，每天2次，每次30 min。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予動靜理論下的游戲式功能鍛煉。外固定去除前，患者進行手指、手腕關(guān)節(jié)運動時，可運用患兒感興趣的玩具，誘導其進行主動運動，增加運動的趣味性。外固定去除后，可增加趣味性運動：1)運水桶，將合適重量的水桶或水平提起，運到指定位置，可通過重力的作用牽拉肘關(guān)節(jié)，使其伸直；2)采蘑菇，患兒將地上擺放的玩具拿起放入背后的小筐內(nèi)，誘導患兒做出主動的肘關(guān)節(jié)屈伸動作。

1.3 觀察指標和評價標準

干預3個月后，對比2組康復效果。

1)肘關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率。采用Flynn肘關(guān)節(jié)功能評價法[4]評價患者肘關(guān)節(jié)功能恢復情況：攜帶角、屈伸功能丟失均小于5°為優(yōu)；攜帶角、屈伸功能丟失在5°～10°之間為良；攜帶角、屈伸功能丟失在10°～15°之間為可；攜帶角、屈伸功能丟失在15°以上為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良+可)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2)肘關(guān)節(jié)功能。采用Mayo評分系統(tǒng)[5]對比干預前后患兒肘關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動范圍、生活自理能力，各項指標得分為1～5分，得分越高提示功能越差。

3)自我效能。采用自我效能量表評價結(jié)果期望量表(OE-16)和自我效能期望量表(EE-16)評定，所得分數(shù)越高提示自我效能越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 肘關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率

干預3個月后，觀察組肘關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者肘關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率對比

2.2 肘關(guān)節(jié)功能

干預前2組患者肘關(guān)節(jié)功能各項指標評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預3個月后2組患者肘關(guān)節(jié)功能各項指標評分均較干預前低(均P<0.05)；干預3個月后觀察組患者肘關(guān)節(jié)功能各項指標評分均低于對照組(P<0.05或P<0.001)。見表2。

表2 2組患者干預前后肘關(guān)節(jié)功能對比 分

2.3 自我效能

干預前2組患者OE-16和EE-16評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預3個月后2組患者OE-16和EE-16評分均較干預前高(均P<0.05)；干預3個月后觀察組患者OE-16和EE-16評分均高于對照組(均P<0.001)。見表3。

表3 2組患者干預前后自我效能對比 分

3 討論

肱骨髁上骨折是指肱骨遠端內(nèi)外髁上方的骨折，以5～12歲小兒最多見，其中伸直型占90%左右[6]。治療主要以手法復位、石膏固定、手術(shù)復位等方法為主，其中閉合性移位性多采取克氏針固定，結(jié)合石膏外固定，一般預后良好。但是術(shù)后都有不同程度的軟組織粘連，肘關(guān)節(jié)活動受限，早期主動的康復訓練對于患兒以后肘關(guān)節(jié)功能恢復至關(guān)重要。由于小兒依從性較差，不能積極配合訓練，后期康復效果不佳。術(shù)后如何調(diào)動患兒積極性，主動進行功能訓練顯得尤為重要。

關(guān)節(jié)松動術(shù)是常用的松解關(guān)節(jié)粘連的康復手法，在關(guān)節(jié)活動可動范圍內(nèi)，完成針對性較強的操作手法。能夠通過手法促進關(guān)節(jié)液流動，增加關(guān)節(jié)周圍的血液供應(yīng)，緩解疼痛，牽拉關(guān)節(jié)周圍軟組織，從而增加關(guān)節(jié)伸展性，改善關(guān)節(jié)活動度。動靜理論下的游戲式功能鍛煉，比較重視玩具和游戲在訓練過程中的地位，主要目的是通過歡快、有趣的游戲式訓練方法，調(diào)動患兒積極性，使其主動進行肘關(guān)節(jié)的屈伸訓練，提高訓練效果。

術(shù)后會引起關(guān)節(jié)周圍疼痛、腫脹、軟組織粘連，影響肘關(guān)節(jié)活動能力，降低患者生活能力。Mayo評分系統(tǒng)通過對肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動度、生活自理能力進行評分，能夠客觀反映肘關(guān)節(jié)功能。動靜理論下的游戲式功能鍛煉能夠通過提高患兒積極性，使其主動進行關(guān)節(jié)活動度訓練，有效恢復肘關(guān)節(jié)運動功能，提高治療效果。本研究結(jié)果顯示，干預3個月后觀察組肘關(guān)節(jié)功能各項Mayo評分均優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.001)。吳文英等[7]觀察游戲式訓練對兒童肱骨髁上骨折術(shù)后康復療效的作用，其研究結(jié)果與本研究結(jié)果相符。

動靜理論下的游戲式功能鍛煉能通過調(diào)動患兒康復訓練的積極性，提高治療效果，從而有效提高患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率達到89.7%，明顯高于對照組的76.1%(P<0.05)。顧琳琳等[8]觀察游戲式功能鍛煉對學齡期兒童肱骨髁上骨折術(shù)后康復的影響，效果明顯，與本研究結(jié)果相符。

自我效能感是個人對自己能否完成某項工作的主觀評價，可直接影響個人的行為動機[9]。術(shù)后關(guān)節(jié)活動障礙會引起患兒心理上的悲觀情緒，自我效能評分OE-16、EE-16明顯降低。OE-16、EE-16得分能客觀反映患兒在活動表現(xiàn)中的心理狀態(tài)，本研究中術(shù)后患兒干預前OE-16、EE-16得分較低，干預3個月后2組患兒OE-16、EE-16得分明顯提高(均P<0.05)，說明2組訓練方案均能有效提高患兒自我效能；干預3個月后觀察組患兒OE-16、EE-16得分明顯高于對照組(均P<0.001)，說明動靜理論下的游戲式功能鍛煉能通過提高康復效果，從而有效提高患兒自我效能。吳萍[10]觀察遞進式目標干預肱骨髁上骨折患兒術(shù)后自我效能的影響，通過提高治療效果改善患兒自我效能，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，關(guān)節(jié)松動技術(shù)結(jié)合動靜理論下的游戲式功能鍛煉治療小兒肱骨髁上骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動受限，能有效提高患兒后期康復效果，提高肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，改善肘關(guān)節(jié)Mayo評分，提高自我效能。