劉 滴 吳 輝 李云曌 周 剛 張 棟

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 心血管內(nèi)科 & 三峽大學(xué) 心血管病研究所 & 湖北省缺血性心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 湖北 宜昌 443003)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)是由冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊形成導(dǎo)致管腔狹窄，以及斑塊破裂引起血栓形成而導(dǎo)致冠狀動脈阻塞，最終減少或阻斷病變遠(yuǎn)端心肌的血液供應(yīng)，導(dǎo)致心肌缺血甚至壞死[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)是采用心導(dǎo)管技術(shù)開通狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔，從而有效改善心肌的血流灌注[2]。PCI具有創(chuàng)傷小、血管開通率高以及術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)，已成為治療冠心病的最重要方法之一。

1 手術(shù)過程

注：A：左冠狀動脈前降支，右肩位(RAO31° CRA37°)； B：左冠狀動脈回旋支，足位(CAU 33° )； C：右冠狀動脈，左前斜位(LAO 33° )圖1 正常冠狀動脈造影影像

注：A：前降支近端重度狹窄(箭頭所示)，肝位(RAO27° CAU26°)； B：支架術(shù)后復(fù)查冠狀動脈造影影像，提示狹窄解除，肝位(RAO33° CAU28°)； C：支架術(shù)后復(fù)查冠狀動脈造影影像，提示狹窄解除，右肩位(RAO28° CRA41°)圖2 左冠狀動脈前降支近段重度狹窄病變PCI

注：A：右冠狀動脈近端重度狹窄(箭頭所示)，左前斜位LAO 33°； B：球囊預(yù)擴(kuò)張病變部位，左前斜位LAO 33°； C：支架釋放，左前斜位LAO 33°； D：支架植入術(shù)后復(fù)查冠狀動脈造影影像，提示狹窄解除，左前斜位LAO 35°圖3 右冠狀動脈近段重度狹窄病變PCI

2 手術(shù)方式

2.1 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)

經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)是采用球囊導(dǎo)管對狹窄或閉塞的冠狀動脈進(jìn)行擴(kuò)張，因其術(shù)后血管彈性回縮和血栓形成，導(dǎo)致較高的血管急性閉塞和再狹窄發(fā)生率[3]。單純PTCA現(xiàn)已較少單獨(dú)應(yīng)用于冠心病的治療。

2.2 冠狀動脈支架植入術(shù)

80%以上的PCI是通過冠狀動脈支架植入的方式完成。金屬裸支架(bare metal stent，BMS)的應(yīng)用有效地解決了單純PTCA術(shù)后血管彈性回縮以及急性閉塞，但由于早期支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高，金屬物質(zhì)長期刺激使血管內(nèi)膜平滑肌過度增殖而導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄，其發(fā)生率可高達(dá)20%左右[4]。這些問題推動了藥物洗脫支架的發(fā)展。第一代藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)著眼于抑制血管平滑肌早期增殖，其應(yīng)用將支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率降至10%以下，同時也帶來了內(nèi)皮化不全和晚期支架內(nèi)血栓形成的問題。二代藥物洗脫支架通過優(yōu)化涂層藥物的選擇及支架載體結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步降低了晚期支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[5, 6]。生物可降解支架(bioresorbable vascular scaffolds，BRS)可預(yù)防支架植入后前幾個月的血管急性閉塞及彈性回縮，促進(jìn)中期愈合及良性重塑，進(jìn)一步恢復(fù)血管內(nèi)皮功能并增加遠(yuǎn)期管腔面積，最終降解后仍可保持血管壁的支撐，可進(jìn)一步地降低支架內(nèi)再狹窄以及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2.3 藥物涂層球囊

藥物涂層球囊(drug-coated balloon, DCB)通過擴(kuò)張時球囊表面的抗再狹窄藥物與血管壁接觸而釋放于病變局部，在減輕血管再狹窄的同時，可一定程度地增加血管良性重塑的機(jī)會。DCB對于小血管病變和再狹窄病變的治療效果與DES相當(dāng)，甚至優(yōu)于DES[8]。一些研究將DCB應(yīng)用于直徑較大的血管，包括左主干，結(jié)果是令人鼓舞的，但是仍缺乏大規(guī)模的多中心隨機(jī)對照研究[9]。一項(xiàng)小型研究發(fā)現(xiàn)，對于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)用DCB治療1年的效果不劣于DES，DCB可減少由于植入支架后金屬刺激導(dǎo)致的急性或亞急性不良事件[10]。

2.4 病變預(yù)處理

對冠狀動脈狹窄或閉塞病變尤其是鈣化病變，只有進(jìn)行充分的預(yù)處理，才能使支架充分?jǐn)U張，或順利將DCB送達(dá)病變部位實(shí)現(xiàn)最佳的藥物輸送和避免反彈，以獲得持久治療效果。可以通過切割球囊或高壓球囊進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張，對于不能擴(kuò)張開的病變可實(shí)施冠狀動脈旋磨術(shù)(rotational atherectomy，RA)[11]。冠狀動脈斑塊旋切術(shù)(orbital atherectomy, OA)和血管內(nèi)碎石術(shù) (intravascular lithotripsy, IVL)也可供選擇用來處理此類病變。

3 適應(yīng)證

大量臨床研究證實(shí)，對罪犯病變及時進(jìn)行PCI可顯著改善急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)患者的預(yù)后，現(xiàn)行指南建議對ACS患者冠狀動脈造影有意義的所有病變進(jìn)行完全血運(yùn)重建，非罪犯血管病變的處理可根據(jù)患者的病情與急診PCI同期或擇期實(shí)施[12]。穩(wěn)定性冠心病患者在經(jīng)過最佳藥物治療(optimal medical therapy, OMT)后，仍有心肌缺血癥狀發(fā)作或有較大范圍心肌缺血的證據(jù)，且預(yù)判PCI潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的治療策略[12]。

近年來，隨著PCI技術(shù)不斷提高及策略優(yōu)化，其治療效果不斷改善，已成為冠心病最重要的治療手段。PCI的適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，甚至已成為冠狀動脈左主干病變、多支血管病變、鈣化病變和慢性完全閉塞病變等復(fù)雜病變的常規(guī)治療手段。當(dāng)然，實(shí)施PCI也需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，并根據(jù)患者的病情制定安全有效的手術(shù)策略。近年來，血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)以及血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)等冠狀動脈生理學(xué)檢查指導(dǎo)下的“精確PCI”理念已日益深入人心，隨著這些技術(shù)的廣泛應(yīng)用，可進(jìn)一步優(yōu)化PCI的手術(shù)策略，并改善其治療效果，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[13]。