賀燕 洪敦明 陳海軍 劉秋江

摘要：目的 觀察和評(píng)價(jià)八寶痔瘡膏對(duì)混合痔術(shù)后疼痛及創(chuàng)口愈合的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇94例混合痔術(shù)后患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各47例。治療組術(shù)后采用八寶痔瘡膏外敷，對(duì)照組術(shù)后給予馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，對(duì)2組患者術(shù)后第1、3、5、7d疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)2組治療前后疼痛癥狀評(píng)分進(jìn)行比較，同時(shí)觀察疼痛消失時(shí)間、疤痕增生情況及創(chuàng)口愈合時(shí)間。結(jié)果 治療組對(duì)疼痛改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;疼痛消失時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較，治療組短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 混合痔術(shù)后患者采用八寶痔瘡膏外敷，可減輕術(shù)后疼痛，縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間，值得臨床上推廣運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：八寶痔瘡膏;術(shù)后疼痛;創(chuàng)面愈合;混合痔

中圖分類號(hào)：R657.1+8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2021）03-0034-04

隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，肛周疾病的發(fā)生率不斷上升，其中混合痔作為最常見(jiàn)的肛周疾病之一，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量和身心健康。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)數(shù)千年的臨床實(shí)踐以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展的背景下，診痔方法日益多樣，其中手術(shù)治療的療效最為確切可觀，是消除其癥狀的主要辦法，但是由于肛門直腸解剖位置的特殊性、手術(shù)的損傷及排便的刺激等諸多原因均可使術(shù)后產(chǎn)生劇烈的疼痛。有研究[1]表明，術(shù)后早期出現(xiàn)中、重度疼痛的患者占65%。痔術(shù)后疼痛不僅極大的影響了患者術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)，而且易引起尿潴留、排便困難等一系列并發(fā)癥，這些都將導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降，影響患者對(duì)手術(shù)的評(píng)價(jià)。如何有效緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是需要積極解決的一個(gè)課題，此次研究旨在探討八寶痔瘡膏對(duì)緩解混合痔術(shù)后肛門疼痛和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年10月泉州市中醫(yī)院肛腸一區(qū)94例混合痔患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將94例患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，其中治療組47例男19例，女28例;年齡最大63歲，最小18歲，平均（41.48±1.48）歲;對(duì)照組47例，男21例，女26例;年齡最大64歲，最小20歲，平均（42.21±1.47）歲。2組患者年齡、性別等一般情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者符合《痔臨床診治指南》[2]（2006版）中有關(guān)混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合中醫(yī)痔病（濕熱下注型）診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）性別不限，年齡18～65歲。（2）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且內(nèi)痔部分屬Ⅱ度以上者。在局麻下接受混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療者。（3）既往無(wú)肛門相關(guān)疾病手術(shù)史。（4）術(shù)后未合并應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛方法者。（5）自愿參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，年齡小于18歲或大于65歲。（2）合并其他肛周疾病者，如肛周膿腫、肛瘺、潰瘍性結(jié)腸炎等。（3）合并嚴(yán)重心、腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)疾病者。（4）精神病患者或過(guò)敏體質(zhì)者。（5）經(jīng)期、妊娠或哺乳期婦女。（6）受試者正同時(shí)參加其他藥物臨床試驗(yàn)或正使用與試驗(yàn)中相類似治療作用的藥物者。

1.5 治療方法 （1）手術(shù)操作：所有患者均于泉州市中醫(yī)院肛腸科醫(yī)師在病區(qū)手術(shù)室完成，行局麻下混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。（2）術(shù)后常規(guī)治療：2組均于手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始予以相同的抗生素靜脈滴注預(yù)防感染;并使用同種止血藥預(yù)防出血;療程為24 h。術(shù)后控制大便2 d，流質(zhì)飲食2 d，并于每日換藥處理。（3）2組每日換藥前使用中成藥復(fù)方黃柏液（國(guó)藥準(zhǔn)字：Z10950097;山東漢方制藥有限公司）熏洗坐浴，每次取100 mL，兌溫開(kāi)水至1000 mL（9倍稀釋），藥液溫度約50℃左右，先熏蒸2 min，待藥液溫度下降（約40℃左右）后坐浴10 min。

1.5.1 治療組 換藥時(shí)用八寶痔瘡膏系泉州市中醫(yī)院肛腸科自制的外用藥膏，由泉州市中醫(yī)院制劑室提供。其藥物組成：紫草、當(dāng)歸、莪術(shù)、黃柏、白及、煅石膏、煅龍骨、爐甘石、五倍子、珍珠粉、乳香、冰片等。滅菌棉條內(nèi)置肛門及外敷創(chuàng)面，外用無(wú)菌紗布敷蓋，膠布固定;

1.5.2 對(duì)照組 采用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏（國(guó)藥準(zhǔn)字：Z42021920;馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）滅菌棉條內(nèi)置肛門及外敷創(chuàng)面，外用無(wú)菌紗布敷蓋，膠布固定。

每日早晚各換藥1次，總療程為7d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度 （1）分別觀察2組術(shù)后第1、3、5、7 d第1次換藥時(shí)的疼痛程度，對(duì)肛門疼痛程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)分，同時(shí)記錄疼痛消失的時(shí)間。疼痛效果評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）。（2）采用WHO的疼痛標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：0級(jí)：無(wú)疼痛;0分（VAS）;1級(jí)（輕度疼痛）：疼痛間斷或持續(xù)疼痛，但多為隱痛，疼痛可忍，不影響正常生活和睡眠情況;1～3分（VAS）;2級(jí)（中度疼痛）：疼痛程度明顯，自訴不能忍受，睡眠受到干擾，要求口服鎮(zhèn)痛藥;4～7分（VAS）;3級(jí)（重度疼痛）：自訴疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂，強(qiáng)烈要求醫(yī)生予以鎮(zhèn)定處理;8～10分（VAS）。

1.6.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間 是指從手術(shù)后第1 d至切口創(chuàng)面愈合的時(shí)間（愈合以創(chuàng)面全部上皮化為標(biāo)準(zhǔn)）。

1.6.3 出院時(shí)創(chuàng)面疤痕增生情況 由于肛門特殊的解剖位置及生理特性，故術(shù)后多采用開(kāi)放性術(shù)創(chuàng)面，臨床愈合過(guò)程需要較多的膠原纖維填充創(chuàng)面缺損，增多增厚的膠原纖維最后變成色灰白而質(zhì)韌的疤痕組織。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]如下：0分：術(shù)后創(chuàng)面疤痕質(zhì)地較軟;1分：術(shù)后創(chuàng)面疤痕質(zhì)地較韌，無(wú)明顯壓痛;2分：術(shù)后創(chuàng)面疤痕質(zhì)地很硬，壓痛明顯。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2002年發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，根據(jù)治療前后的癥狀及體征分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：癥狀、體征消失，無(wú)肛門疼痛，療效指數(shù)≥95%;顯效：癥狀、體征明顯改善，肛門疼痛程度較輕，70%≤療效指數(shù)<95%;有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，肛門疼痛明顯，尚能忍受，30%≤療效指數(shù)<70%。無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，肛門疼痛顯著，自覺(jué)難以忍受，療效指數(shù)<30%。

療效指數(shù)根據(jù)治療1個(gè)療程后的疼痛積分和治療前疼痛積分計(jì)算。

療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x2±s）表示，符合正態(tài)分布，采用兩樣本t檢驗(yàn)或兩樣本校正t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用兩樣本秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛癥狀積分比較、疼痛消失時(shí)間、治療前后癥狀評(píng)分比較 2組患者術(shù)后第1d的肛門疼痛癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組患者術(shù)后3、5、7d 2組患者的肛門疼痛癥狀評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2組患者治療前（第1d）與治療后（第7d）肛門疼痛癥狀評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明2組藥物都能緩解痔術(shù)后肛門疼痛，但治療組優(yōu)于對(duì)照組。2組患者術(shù)后疼痛消失時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.3 疤痕增生情況 經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2組患者疤痕增生情況，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明在減少疤痕增生上，治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.4 2組臨床療效比較 總有效率治療組為95%，對(duì)照組為75%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明治療組的總療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

3 討論

手術(shù)過(guò)程中對(duì)肛周局部血管、淋巴管及軟組織的直接損傷以及括約肌的反射性痙攣，均使得血液循環(huán)和淋巴回流受阻加劇，血管通透性增加，組織液滲出，導(dǎo)致肛緣水腫，疼痛進(jìn)一步加劇，而且使得肉芽組織及上皮的生長(zhǎng)環(huán)境不佳，皮贅增生，創(chuàng)面不平，加上開(kāi)放性創(chuàng)口，常繼發(fā)血栓或創(chuàng)緣感染，極大影響了創(chuàng)面的愈合時(shí)間[5]。有研究表明組織損傷及炎癥反應(yīng)后神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性增高是引起術(shù)后疼痛的主要原因，而致痛因子的釋放是引起術(shù)后疼痛的主要病理基礎(chǔ)[6]。肛門作為糞便排出的必經(jīng)之處，產(chǎn)生刺激性疼痛必不可免，再加上患者術(shù)后因疼痛恐懼排便，延長(zhǎng)排便時(shí)間，加重了大便的干結(jié)程度，形成惡性循環(huán)，括約肌痙攣加重，疼痛加劇。

中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛”、“不榮則痛”，氣血運(yùn)行障礙是疼痛發(fā)生的病理基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·舉痛論》中指出“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”對(duì)于濕熱下注型混合痔，手術(shù)只是切除了局部的病理產(chǎn)物，并不能在短時(shí)間內(nèi)完全消除其病理狀態(tài)，故術(shù)后疼痛產(chǎn)生的病因可以概括為創(chuàng)口濕熱下注，濕熱內(nèi)壅化毒，損傷經(jīng)絡(luò)，血行瘀滯，瘀則不通，不通則痛，治療當(dāng)以清熱利濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛為則?！独碚擇壩摹分刑岬健巴庵沃砑磧?nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法也”。中藥外敷作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，通過(guò)中藥君臣佐使相互配伍，制成膏劑，直接外敷于術(shù)后創(chuàng)面，使藥力直達(dá)病所，正所謂“藥達(dá)病所，投之可至”，使藥物從皮毛吸收以濡養(yǎng)腠理，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，氣血得暢，疼痛緩解。此所謂《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“合藥性從皮膚入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，較之服藥尤有力，此致妙之法也。”

八寶痔瘡膏作為本科室的經(jīng)驗(yàn)方，方中以黃柏、當(dāng)歸為君藥，黃柏擅清熱燥濕，又消腫祛腐;當(dāng)歸補(bǔ)血活血、祛瘀通經(jīng)、消腫止痛;配合使用使?jié)駸崛ァ鲅?、腫痛得消。白及、煅石膏、五倍子、爐甘石共用，以增燥濕之力，并能斂瘡生肌;乳香、紫草能活血消腫止痛;六藥共為臣藥。煅龍骨、珍珠粉以助斂瘡生肌之力，并且龍骨能安神;莪術(shù)破血通經(jīng);合為佐藥。冰片以通諸竅而為使藥。諸藥合用，清熱燥濕，活血祛瘀，消腫止痛，斂瘡生肌，不僅緩解疼痛之癥狀，更能去其根本之因。結(jié)合諸藥[7-18]現(xiàn)代藥理學(xué)研究，本方發(fā)揮有效的止痛療效主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）本方制成油膏，直接局部用藥，可使創(chuàng)面環(huán)境保持濕潤(rùn)感，具有很好的延展性和舒適性。（2）可以在創(chuàng)面形成保護(hù)膜，不僅可以避免神經(jīng)末梢在開(kāi)放性環(huán)境下受外界的刺激，還能防止新生肉芽組織老化形成瘢痕，避免瘢痕收縮引起疼痛。（3）具有優(yōu)異的抗菌消炎作用，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減少傷害性感受，相對(duì)性提高神經(jīng)元對(duì)疼痛的興奮閾值，由此有效緩解疼痛。（4）通過(guò)藥物滲透，促進(jìn)小血管的生長(zhǎng)與擴(kuò)張，降低血管阻力，促進(jìn)氣血運(yùn)行，減少炎性物質(zhì)的聚積，并能為創(chuàng)面愈合提供營(yíng)養(yǎng)支持。（5）降低毛細(xì)血管的通透性，減少炎性滲出，改善微循環(huán)，促進(jìn)局部組織水腫的消退，也可減輕創(chuàng)口疼痛。（6）諸藥具有不同程度的免疫調(diào)節(jié)作用，能夠在一定程度上增強(qiáng)抵抗病菌侵襲的能力，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

本研究顯示，治療組在緩解術(shù)后創(chuàng)口疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少疤痕增生的療效上優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)使用八寶痔瘡膏外敷對(duì)混合痔術(shù)后疼痛及創(chuàng)口愈合的臨床療效明確，具有使用其價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣與使用。

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（收稿日期：2020-09-29）