趙軍 師建平 劉晉 劉巖

摘要：常虹教授認(rèn)為“腎、髓（腦）、骨系統(tǒng)”內(nèi)部互生協(xié)同，共同完成成骨過程，濡養(yǎng)四肢百骸。常老通常采用“髓（腦）、腎同調(diào)”治則，活化“髓、骨二元系統(tǒng)”抗骨痿。在骨痿病證的治療原則上，常老認(rèn)為通常采用“腦、腎同調(diào)”治則，也可以理解為“髓、腎同調(diào)”治則。在臨床上，分別采用偏向于補(bǔ)精、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽、補(bǔ)氣的治療方法，腎、髓（腦）同調(diào)，進(jìn)一步調(diào)節(jié)、活化“髓、骨二元系統(tǒng)”，達(dá)到防治中醫(yī)骨痿病證的目的。

關(guān)鍵詞：常虹;骨痿;“腦、腎同調(diào)”;學(xué)術(shù)思想

中圖分類號(hào)：R683 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）03-0009-04

骨痿在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中設(shè)有專篇論述，骨痿歸為“五體痿”之一。常老認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)家因骨痿同骨質(zhì)疏松癥、腎性骨病、骨結(jié)核臨床癥狀相似，都有骨痛、骨折、骨變形等，且三者病因均以腎虛精虧為主，故現(xiàn)代醫(yī)家將三者歸為“骨痿”疾病范疇，病種加以明確、豐富[1]。常老認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)家在絕大多數(shù)情況下，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)骨質(zhì)疏松癥來進(jìn)行中醫(yī)骨痿論述與研究。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨微觀結(jié)構(gòu)損壞、骨脆性增加為特點(diǎn)的全身性骨代謝疾病。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Postmenopausal osteoporosis，PMOP）是與年齡相關(guān)的衰老性代謝性骨病[2]，多發(fā)于絕經(jīng)2年以上，70歲以下的婦女。其病理特征主要為卵巢功能下降，雌激素缺乏，多種因素導(dǎo)致骨耦聯(lián)破壞，骨吸收大于骨形成，最終導(dǎo)致骨微結(jié)構(gòu)改變，骨量減少，骨密度降低，骨脆性增加易發(fā)骨折[3]。

常虹，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)教授，主任醫(yī)師，全國名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，內(nèi)蒙古地區(qū)名老中醫(yī)，內(nèi)蒙古自治區(qū)第二批老蒙醫(yī)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)教師，研究生導(dǎo)師，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。從醫(yī)40余年來，精研歷代各家名醫(yī)論著，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長于中醫(yī)骨痿治療，臨癥力主四診合參，辨證論治，并結(jié)合辨病，隨癥加減用藥。抗骨痿強(qiáng)調(diào)調(diào)理腦、腎重要性，認(rèn)為總病機(jī)“腦為髓之海，腎主身之骨髓”、“髓者骨之充，骨者髓之府，髓減骨枯”;治療當(dāng)“腦、腎同調(diào)，髓滿骨漲”，創(chuàng)立藍(lán)藿膠囊、二味杜仲湯等方，治療中醫(yī)骨痿病證，而在此基礎(chǔ)上形成的“腦、腎同調(diào)”學(xué)術(shù)思想對科研、臨床具有重要指導(dǎo)意義。

1 骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病機(jī)

骨質(zhì)疏松癥與腎的關(guān)系極為密切。《素問·痿論》指出腎精不足，骨髓失養(yǎng)，日久則筋骨枯萎致骨痿，從根本上認(rèn)識(shí)到腎精虧虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的主要病因[4]。若脾胃虛弱，受納、運(yùn)化水谷失司，樞機(jī)不利，氣血生化乏源，血不足以化精，先天之精無以充養(yǎng)，而致使骨質(zhì)疏松癥發(fā)生[5]。

2 中醫(yī)對于“髓”的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，骨生髓，聚髓為腦”。故腎、腦二者同根同源，具有共同的病理生理基礎(chǔ)?！秲?nèi)經(jīng)》中沒有明確提出“脊髓”概念，將脊隸屬于骨范疇，因此“骨髓”范疇中納入了脊髓。劉偉等提出“泛髓”理論，認(rèn)為諸髓雖然從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，分屬于彼此相對獨(dú)立的系統(tǒng)中，但共同包含于中醫(yī)“髓”范疇，可被稱為“泛髓關(guān)系”，而泛髓關(guān)系中有兩個(gè)基本關(guān)系，即同源于腎精，同屬于髓海[6]?！鹅`樞·海論》云：“腦為髓?！?，接受諸髓的匯注充盈，故為諸髓之主，說明腦的位置最高在“顱蓋”，最低在“風(fēng)府”穴，于“風(fēng)府”穴處與脊髓相連;《靈樞·經(jīng)脈第十》曰：“精足則髓盈，精虧則髓減”。《素問·五藏生成》云：“腦者，髓之?！?，諸髓的盈虧均與腦息息相關(guān)，腦髓虧損既可在他髓先行顯現(xiàn)，也可在他髓中獲得補(bǔ)益而填充[7-8]。

3 “腦、腎同調(diào)”學(xué)術(shù)思想理論依據(jù)

3.1 精 《素問·金匱真言論》：“夫精者，身之本也”?！鹅`樞·本神》：“故生之來謂之精”。《靈樞·決氣》：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”。

3.2 腦 《靈樞·經(jīng)脈》：“人始生，先成精，精成而腦髓生”?！鹅`樞·海論》：“腦為髓之?！??！端貑枴の宀厣善罚骸爸T髓者皆屬于腦”。《素問·奇病論》：“髓者以腦為主”?！鹅`樞·海論》：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度;髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痿眩冒，目無所見，懈怠安臥”?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！罚骸肮强罩允芤娑婺X髓者也”。《靈樞·五癃津液別》：“五谷津液和合為膏，內(nèi)滲骨空，補(bǔ)益腦髓”?！鹅`樞·大惑論》：“五藏六府之精氣……上屬于腦，后出于項(xiàng)中”。

3.3 髓 《素問·解精微論》：“髓者骨之充”?！端貑枴す强照摗贰八杩赵谀X后三分，在顱際銳骨之下，一在斷基下，一在項(xiàng)后中復(fù)骨下，一在脊骨上空風(fēng)府上。脊骨下空，在尻骨下空。數(shù)髓空在面?zhèn)b鼻，或骨空在口下當(dāng)兩肩”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“腎生骨髓”?！端貑枴ゐ粽摗罚骸澳I主身之骨髓”?！端貑枴て饺藲庀笳摗罚骸安卣嫦掠谀I，腎藏骨髓之氣也”?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“少陰者冬脈，伏行、濡骨髓”。

3.4 腎 《素問·六節(jié)藏象論》：“腎者，主蟄封藏，精之處，華在發(fā)，充在骨，陰中之少陰，通冬氣”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》：“腎者水，生于骨，腎不生則髓不滿”?！端貑枴の宀厣善罚骸澳I之合骨，其榮發(fā)”?！端貑枴ゐ粽摗罚骸澳I主身之骨髓”?！端貑枴て饺藲庀笳摗罚骸安卣嫦掠谀I，腎藏骨髓之氣也”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“腎生骨髓”?！鹅`樞·五色》：“腎合骨也”。

3.5 骨 《素問·宣明五氣篇》：“腎主骨”《靈樞·九針論》?！端貑枴っ}要精微論》：“骨者髓府”。《素問·解精微論》：“志者骨之主也”?！端貑枴す强照摗罚骸氨夤菨B理腠，無髓孔，易髓空”?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！罚骸肮侵畬僬?，骨空受益而益腦髓”?！鹅`樞·五癃津液別》：“五谷津液和合為膏，內(nèi)滲入骨空，補(bǔ)益腦髓”。

4 腎與腦的關(guān)系

腎與腦在結(jié)構(gòu)及功能上相通，互為聯(lián)系，腦髓與骨髓皆源于腎精，在生理上密切相關(guān)，在病理上相互影響。腦屬奇恒之腑，位于頭顱腔之內(nèi)，腦雖無自己所屬的經(jīng)脈，但作為諸陽之會(huì)，手足六陽經(jīng)與督脈等均上達(dá)頭部，腎與腦可通過經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬?！端貑枴げC(jī)氣宜保命集·卷上》云“腎得所養(yǎng)，則骨髓之氣，榮而不枯”。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》道“盛腦髓者，名曰髓海?！孕簾o記性者，腦髓未滿;高年無記性者，腦髓漸空”。

5 骨痿與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)

骨痿在《黃帝內(nèi)經(jīng)》設(shè)有專篇，骨痿為“五體痿”之一，“腰脊不舉，骨枯髓減，骨痿”為廣義概念。常老認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)家因骨痿同骨質(zhì)疏松癥、腎性骨病、骨結(jié)核臨床癥狀相似，故現(xiàn)代醫(yī)家將三者歸為“骨痿”疾病范疇，病種加以明確、豐富。常老認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)家在絕大多數(shù)情況以骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行中醫(yī)骨痿論述研究。

6 從骨枯髓空認(rèn)識(shí)原發(fā)性骨質(zhì)疏松病因病機(jī)

《素問·痿論》骨痿主要病機(jī)為“腎氣熱”，指腎精枯涸、腎陰虛?！端貑枴つ嬲{(diào)論》：“腎者水……故寒至骨”，指骨痿病因主要于腎虛，病機(jī)特點(diǎn)“骨枯髓空”，病理終點(diǎn)“骨痿”，骨質(zhì)疏松根本病因病機(jī)為腎虛。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥為退行性疾病，與年齡相關(guān)，與衰老關(guān)系極為密切。腎氣主持人體生長發(fā)育，決定生長壯老已，人體生命活動(dòng)原動(dòng)力，而腎氣虛衰主要導(dǎo)致衰老。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，骨質(zhì)疏松癥病因與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)[9-10]、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸[11-12]、神經(jīng)內(nèi)分泌激素和骨枯髓空[13-14]、細(xì)胞免疫與體液因子[15-16]有密切關(guān)系。

7 性激素-“天癸”與骨質(zhì)疏松

腎精通過“天癸”作用決定骨骼強(qiáng)弱，而天癸有類性激素作用。隨著年齡增長，腎中精氣由盛漸衰，天癸生成減少，骨由強(qiáng)而痿，進(jìn)而致骨退變疏松，故腎精不足致骨髓空虛是骨質(zhì)疏松發(fā)病關(guān)鍵。女子絕經(jīng)后，腎衰骨枯，易發(fā)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMOP）。骨質(zhì)疏松發(fā)生與腎虛衰老癥狀產(chǎn)生一致[17]。PMOPⅠ型：主因雌激素缺乏，骨吸收增多，致高轉(zhuǎn)換性骨質(zhì)疏松[18];老年性骨質(zhì)疏松（SOP：Ⅱ型）以骨形成減少，患病隨年齡增加明顯增高[19]。二者均“天癸竭”（性激素降低），均“女子七七，男子八八”年齡段發(fā)生。隨性別、年齡的不同骨密度發(fā)生變化，《素問·上古天真論》“天癸”變化規(guī)律與在發(fā)育增長期、平衡峰值期、衰老下降期骨密度變化基本吻合[20]。骨礦含量隨年齡變化規(guī)律和中醫(yī)腎中精氣盛衰驚人相似[21]?？蒲腥藛T使用中醫(yī)辨證、骨礦密度儀對腎虛證患者、健康人群研究[22]，證明腎虛與骨密度間存在密切相關(guān)，尤其對于絕經(jīng)后早期婦女。

8 通過下丘腦雌激素受體探討中醫(yī)“腎主骨”理論

理論上講，研究“腎主骨”與下丘腦雌激素受體之間的聯(lián)系主要基于更深刻的理解“腎-骨-腦-生殖”的神經(jīng)內(nèi)分泌代謝網(wǎng)絡(luò)，以及進(jìn)一步明晰“以腎治骨”的治療機(jī)制。對于骨、腦、生殖歸結(jié)于腎，當(dāng)然也有五行學(xué)說介入進(jìn)行歸納、說理的一面[23]。有文章報(bào)道，下丘腦-垂體-生長素軸與骨代謝有密切關(guān)系[24]。腦-垂體系統(tǒng)可直接分泌各種激素，如生長素。生長素不僅能夠直接刺激成骨細(xì)胞的增殖、分化，同時(shí)也能促進(jìn)破骨細(xì)胞的活性，也可經(jīng)過誘導(dǎo)腎（或肝）自分泌/旁分泌胰島素生長因子-1，作用于成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞，促進(jìn)膠原和硫酸軟骨素的合成及沉積[25]。而下丘腦雌激素受體的水平可直接調(diào)節(jié)生長素的分泌，間接作用于骨組織，提示了下丘腦雌激素受體在骨代謝過程中扮演重要角色。在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到雌激素、下丘腦雌激素受體以及骨發(fā)育、骨重建偶聯(lián)過程相關(guān)性的基礎(chǔ)上，通過研究血清雌激素、生長素的水平，探討補(bǔ)腎藥對成/破骨細(xì)胞增殖、分化及凋亡的影響與下丘腦雌激素受體、生長素水平之間的關(guān)系[26]。

9 “腎、髓（腦）、骨系統(tǒng)”與“腦、腎同調(diào)”治則

常老認(rèn)為，《靈樞·海論》：“腦為髓之?！?，并無情志、精神活動(dòng)層面上的影響，故在骨痿病證病因病機(jī)中可將髓、腦意義合并。而對于《素·問痿論》“腎主身之骨髓”理解上，腎與骨的關(guān)系更近一層，其中包含腎骨關(guān)系、腎髓關(guān)系。因此，在總體上構(gòu)成了骨痿病因病機(jī)的“腎、髓（腦）、骨系統(tǒng)”。在骨痿病證的治療原則上，常老認(rèn)為通常采用“腦、腎同調(diào)”治則，也可以理解為“髓、腎同調(diào)”治則。在具體執(zhí)行上，分別采用偏向于補(bǔ)精、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽、補(bǔ)氣的治療方法，腎、髓（腦）同調(diào)，進(jìn)一步調(diào)節(jié)、活化“髓、骨二元系統(tǒng)”，達(dá)到防治中醫(yī)骨痿病證的目的。中醫(yī)治療PMOP大多使用補(bǔ)腎法，而基于上述腎腦相關(guān)理論的認(rèn)識(shí)，單純補(bǔ)腎法可能不如補(bǔ)腎益腦之法更利于骨生長。

10 小結(jié)

綜上所述，“腎、髓（腦）、骨系統(tǒng)”內(nèi)部互生協(xié)同，共同完成成骨過程，濡養(yǎng)四肢百骸;常老通常采用“髓（腦）、腎同調(diào)”治則，活化“髓、骨二元系統(tǒng)”抗骨痿。胃氣的強(qiáng)弱決定著疾病轉(zhuǎn)歸，《內(nèi)經(jīng)》“有胃氣則生，無胃氣則死”;故臨證時(shí)，強(qiáng)調(diào)保護(hù)胃氣的重要性，在四診合參、辨證論治的基礎(chǔ)上，重視脾胃功能調(diào)理促進(jìn)疾病向愈。主張用藥輕靈、攻補(bǔ)適宜，動(dòng)靜結(jié)合，行止并用。在抗骨痿以補(bǔ)益為主的同時(shí)，還注重血虛、瘀血、毒素，此外常老特別重視骨痿病因病機(jī)“痰”致病，因“腎為生痰之本”?！拔迮K之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰;腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，痰之本無不在腎”《景岳全書》?！巴蹙]論痰，符揭痰之本于腎，可捫發(fā)前人所未發(fā)”《醫(yī)貫·痰論》。筆者就全國名老中醫(yī)常虹教授“腦、腎同調(diào)”治療骨痿病證學(xué)術(shù)思想進(jìn)行深入探析，以便深入科研、臨床借鑒應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-08-24）