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        常虹教授腦腎同調(diào)治療骨痿學(xué)術(shù)思想探微

        2021-04-06 03:50:48趙軍師建平劉晉劉巖
        云南中醫(yī)中藥雜志 2021年3期
        關(guān)鍵詞:學(xué)術(shù)思想

        趙軍 師建平 劉晉 劉巖

        摘要:常虹教授認(rèn)為“腎、髓(腦)、骨系統(tǒng)”內(nèi)部互生協(xié)同,共同完成成骨過程,濡養(yǎng)四肢百骸。常老通常采用“髓(腦)、腎同調(diào)”治則,活化“髓、骨二元系統(tǒng)”抗骨痿。在骨痿病證的治療原則上,常老認(rèn)為通常采用“腦、腎同調(diào)”治則,也可以理解為“髓、腎同調(diào)”治則。在臨床上,分別采用偏向于補(bǔ)精、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽、補(bǔ)氣的治療方法,腎、髓(腦)同調(diào),進(jìn)一步調(diào)節(jié)、活化“髓、骨二元系統(tǒng)”,達(dá)到防治中醫(yī)骨痿病證的目的。

        關(guān)鍵詞:常虹;骨痿;“腦、腎同調(diào)”;學(xué)術(shù)思想

        中圖分類號(hào):R683 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1007-2349(2021)03-0009-04

        骨痿在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中設(shè)有專篇論述,骨痿歸為“五體痿”之一。常老認(rèn)為,現(xiàn)代醫(yī)家因骨痿同骨質(zhì)疏松癥、腎性骨病、骨結(jié)核臨床癥狀相似,都有骨痛、骨折、骨變形等,且三者病因均以腎虛精虧為主,故現(xiàn)代醫(yī)家將三者歸為“骨痿”疾病范疇,病種加以明確、豐富[1]。常老認(rèn)為,現(xiàn)代醫(yī)家在絕大多數(shù)情況下,以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)骨質(zhì)疏松癥來進(jìn)行中醫(yī)骨痿論述與研究。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨微觀結(jié)構(gòu)損壞、骨脆性增加為特點(diǎn)的全身性骨代謝疾病。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Postmenopausal osteoporosis,PMOP)是與年齡相關(guān)的衰老性代謝性骨病[2],多發(fā)于絕經(jīng)2年以上,70歲以下的婦女。其病理特征主要為卵巢功能下降,雌激素缺乏,多種因素導(dǎo)致骨耦聯(lián)破壞,骨吸收大于骨形成,最終導(dǎo)致骨微結(jié)構(gòu)改變,骨量減少,骨密度降低,骨脆性增加易發(fā)骨折[3]。

        常虹,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)教授,主任醫(yī)師,全國名中醫(yī),第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,內(nèi)蒙古地區(qū)名老中醫(yī),內(nèi)蒙古自治區(qū)第二批老蒙醫(yī)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)教師,研究生導(dǎo)師,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。從醫(yī)40余年來,精研歷代各家名醫(yī)論著,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),擅長于中醫(yī)骨痿治療,臨癥力主四診合參,辨證論治,并結(jié)合辨病,隨癥加減用藥。抗骨痿強(qiáng)調(diào)調(diào)理腦、腎重要性,認(rèn)為總病機(jī)“腦為髓之海,腎主身之骨髓”、“髓者骨之充,骨者髓之府,髓減骨枯”;治療當(dāng)“腦、腎同調(diào),髓滿骨漲”,創(chuàng)立藍(lán)藿膠囊、二味杜仲湯等方,治療中醫(yī)骨痿病證,而在此基礎(chǔ)上形成的“腦、腎同調(diào)”學(xué)術(shù)思想對科研、臨床具有重要指導(dǎo)意義。

        1 骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病機(jī)

        骨質(zhì)疏松癥與腎的關(guān)系極為密切。《素問·痿論》指出腎精不足,骨髓失養(yǎng),日久則筋骨枯萎致骨痿,從根本上認(rèn)識(shí)到腎精虧虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的主要病因[4]。若脾胃虛弱,受納、運(yùn)化水谷失司,樞機(jī)不利,氣血生化乏源,血不足以化精,先天之精無以充養(yǎng),而致使骨質(zhì)疏松癥發(fā)生[5]。

        2 中醫(yī)對于“髓”的認(rèn)識(shí)

        中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“腎藏精,精生髓,髓養(yǎng)骨,骨生髓,聚髓為腦”。故腎、腦二者同根同源,具有共同的病理生理基礎(chǔ)?!秲?nèi)經(jīng)》中沒有明確提出“脊髓”概念,將脊隸屬于骨范疇,因此“骨髓”范疇中納入了脊髓。劉偉等提出“泛髓”理論,認(rèn)為諸髓雖然從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看,分屬于彼此相對獨(dú)立的系統(tǒng)中,但共同包含于中醫(yī)“髓”范疇,可被稱為“泛髓關(guān)系”,而泛髓關(guān)系中有兩個(gè)基本關(guān)系,即同源于腎精,同屬于髓海[6]?!鹅`樞·海論》云:“腦為髓?!?,接受諸髓的匯注充盈,故為諸髓之主,說明腦的位置最高在“顱蓋”,最低在“風(fēng)府”穴,于“風(fēng)府”穴處與脊髓相連;《靈樞·經(jīng)脈第十》曰:“精足則髓盈,精虧則髓減”。《素問·五藏生成》云:“腦者,髓之?!?,諸髓的盈虧均與腦息息相關(guān),腦髓虧損既可在他髓先行顯現(xiàn),也可在他髓中獲得補(bǔ)益而填充[7-8]。

        3 “腦、腎同調(diào)”學(xué)術(shù)思想理論依據(jù)

        3.1 精 《素問·金匱真言論》:“夫精者,身之本也”?!鹅`樞·本神》:“故生之來謂之精”。《靈樞·決氣》:“兩神相搏,合而成形,常先身生,是謂精”。

        3.2 腦 《靈樞·經(jīng)脈》:“人始生,先成精,精成而腦髓生”?!鹅`樞·海論》:“腦為髓之?!??!端貑枴の宀厣善罚骸爸T髓者皆屬于腦”。《素問·奇病論》:“髓者以腦為主”?!鹅`樞·海論》:“髓海有余,則輕勁多力,自過其度;髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛痿眩冒,目無所見,懈怠安臥”?!鹅`樞·衛(wèi)氣失?!罚骸肮强罩允芤娑婺X髓者也”。《靈樞·五癃津液別》:“五谷津液和合為膏,內(nèi)滲骨空,補(bǔ)益腦髓”?!鹅`樞·大惑論》:“五藏六府之精氣……上屬于腦,后出于項(xiàng)中”。

        3.3 髓 《素問·解精微論》:“髓者骨之充”?!端貑枴す强照摗贰八杩赵谀X后三分,在顱際銳骨之下,一在斷基下,一在項(xiàng)后中復(fù)骨下,一在脊骨上空風(fēng)府上。脊骨下空,在尻骨下空。數(shù)髓空在面?zhèn)b鼻,或骨空在口下當(dāng)兩肩”?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》:“腎生骨髓”?!端貑枴ゐ粽摗罚骸澳I主身之骨髓”?!端貑枴て饺藲庀笳摗罚骸安卣嫦掠谀I,腎藏骨髓之氣也”?!鹅`樞·經(jīng)脈》:“少陰者冬脈,伏行、濡骨髓”。

        3.4 腎 《素問·六節(jié)藏象論》:“腎者,主蟄封藏,精之處,華在發(fā),充在骨,陰中之少陰,通冬氣”?!端貑枴つ嬲{(diào)論》:“腎者水,生于骨,腎不生則髓不滿”?!端貑枴の宀厣善罚骸澳I之合骨,其榮發(fā)”?!端貑枴ゐ粽摗罚骸澳I主身之骨髓”?!端貑枴て饺藲庀笳摗罚骸安卣嫦掠谀I,腎藏骨髓之氣也”?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》:“腎生骨髓”?!鹅`樞·五色》:“腎合骨也”。

        3.5 骨 《素問·宣明五氣篇》:“腎主骨”《靈樞·九針論》?!端貑枴っ}要精微論》:“骨者髓府”。《素問·解精微論》:“志者骨之主也”?!端貑枴す强照摗罚骸氨夤菨B理腠,無髓孔,易髓空”?!鹅`樞·衛(wèi)氣失?!罚骸肮侵畬僬?,骨空受益而益腦髓”?!鹅`樞·五癃津液別》:“五谷津液和合為膏,內(nèi)滲入骨空,補(bǔ)益腦髓”。

        4 腎與腦的關(guān)系

        腎與腦在結(jié)構(gòu)及功能上相通,互為聯(lián)系,腦髓與骨髓皆源于腎精,在生理上密切相關(guān),在病理上相互影響。腦屬奇恒之腑,位于頭顱腔之內(nèi),腦雖無自己所屬的經(jīng)脈,但作為諸陽之會(huì),手足六陽經(jīng)與督脈等均上達(dá)頭部,腎與腦可通過經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬?!端貑枴げC(jī)氣宜保命集·卷上》云“腎得所養(yǎng),則骨髓之氣,榮而不枯”。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》道“盛腦髓者,名曰髓海?!孕簾o記性者,腦髓未滿;高年無記性者,腦髓漸空”。

        5 骨痿與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)

        骨痿在《黃帝內(nèi)經(jīng)》設(shè)有專篇,骨痿為“五體痿”之一,“腰脊不舉,骨枯髓減,骨痿”為廣義概念。常老認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)家因骨痿同骨質(zhì)疏松癥、腎性骨病、骨結(jié)核臨床癥狀相似,故現(xiàn)代醫(yī)家將三者歸為“骨痿”疾病范疇,病種加以明確、豐富。常老認(rèn)為,現(xiàn)代醫(yī)家在絕大多數(shù)情況以骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行中醫(yī)骨痿論述研究。

        6 從骨枯髓空認(rèn)識(shí)原發(fā)性骨質(zhì)疏松病因病機(jī)

        《素問·痿論》骨痿主要病機(jī)為“腎氣熱”,指腎精枯涸、腎陰虛?!端貑枴つ嬲{(diào)論》:“腎者水……故寒至骨”,指骨痿病因主要于腎虛,病機(jī)特點(diǎn)“骨枯髓空”,病理終點(diǎn)“骨痿”,骨質(zhì)疏松根本病因病機(jī)為腎虛。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥為退行性疾病,與年齡相關(guān),與衰老關(guān)系極為密切。腎氣主持人體生長發(fā)育,決定生長壯老已,人體生命活動(dòng)原動(dòng)力,而腎氣虛衰主要導(dǎo)致衰老。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,骨質(zhì)疏松癥病因與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)[9-10]、下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸[11-12]、神經(jīng)內(nèi)分泌激素和骨枯髓空[13-14]、細(xì)胞免疫與體液因子[15-16]有密切關(guān)系。

        7 性激素-“天癸”與骨質(zhì)疏松

        腎精通過“天癸”作用決定骨骼強(qiáng)弱,而天癸有類性激素作用。隨著年齡增長,腎中精氣由盛漸衰,天癸生成減少,骨由強(qiáng)而痿,進(jìn)而致骨退變疏松,故腎精不足致骨髓空虛是骨質(zhì)疏松發(fā)病關(guān)鍵。女子絕經(jīng)后,腎衰骨枯,易發(fā)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(PMOP)。骨質(zhì)疏松發(fā)生與腎虛衰老癥狀產(chǎn)生一致[17]。PMOPⅠ型:主因雌激素缺乏,骨吸收增多,致高轉(zhuǎn)換性骨質(zhì)疏松[18];老年性骨質(zhì)疏松(SOP:Ⅱ型)以骨形成減少,患病隨年齡增加明顯增高[19]。二者均“天癸竭”(性激素降低),均“女子七七,男子八八”年齡段發(fā)生。隨性別、年齡的不同骨密度發(fā)生變化,《素問·上古天真論》“天癸”變化規(guī)律與在發(fā)育增長期、平衡峰值期、衰老下降期骨密度變化基本吻合[20]。骨礦含量隨年齡變化規(guī)律和中醫(yī)腎中精氣盛衰驚人相似[21]??蒲腥藛T使用中醫(yī)辨證、骨礦密度儀對腎虛證患者、健康人群研究[22],證明腎虛與骨密度間存在密切相關(guān),尤其對于絕經(jīng)后早期婦女。

        8 通過下丘腦雌激素受體探討中醫(yī)“腎主骨”理論

        理論上講,研究“腎主骨”與下丘腦雌激素受體之間的聯(lián)系主要基于更深刻的理解“腎-骨-腦-生殖”的神經(jīng)內(nèi)分泌代謝網(wǎng)絡(luò),以及進(jìn)一步明晰“以腎治骨”的治療機(jī)制。對于骨、腦、生殖歸結(jié)于腎,當(dāng)然也有五行學(xué)說介入進(jìn)行歸納、說理的一面[23]。有文章報(bào)道,下丘腦-垂體-生長素軸與骨代謝有密切關(guān)系[24]。腦-垂體系統(tǒng)可直接分泌各種激素,如生長素。生長素不僅能夠直接刺激成骨細(xì)胞的增殖、分化,同時(shí)也能促進(jìn)破骨細(xì)胞的活性,也可經(jīng)過誘導(dǎo)腎(或肝)自分泌/旁分泌胰島素生長因子-1,作用于成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞,促進(jìn)膠原和硫酸軟骨素的合成及沉積[25]。而下丘腦雌激素受體的水平可直接調(diào)節(jié)生長素的分泌,間接作用于骨組織,提示了下丘腦雌激素受體在骨代謝過程中扮演重要角色。在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到雌激素、下丘腦雌激素受體以及骨發(fā)育、骨重建偶聯(lián)過程相關(guān)性的基礎(chǔ)上,通過研究血清雌激素、生長素的水平,探討補(bǔ)腎藥對成/破骨細(xì)胞增殖、分化及凋亡的影響與下丘腦雌激素受體、生長素水平之間的關(guān)系[26]。

        9 “腎、髓(腦)、骨系統(tǒng)”與“腦、腎同調(diào)”治則

        常老認(rèn)為,《靈樞·海論》:“腦為髓之?!?,并無情志、精神活動(dòng)層面上的影響,故在骨痿病證病因病機(jī)中可將髓、腦意義合并。而對于《素·問痿論》“腎主身之骨髓”理解上,腎與骨的關(guān)系更近一層,其中包含腎骨關(guān)系、腎髓關(guān)系。因此,在總體上構(gòu)成了骨痿病因病機(jī)的“腎、髓(腦)、骨系統(tǒng)”。在骨痿病證的治療原則上,常老認(rèn)為通常采用“腦、腎同調(diào)”治則,也可以理解為“髓、腎同調(diào)”治則。在具體執(zhí)行上,分別采用偏向于補(bǔ)精、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽、補(bǔ)氣的治療方法,腎、髓(腦)同調(diào),進(jìn)一步調(diào)節(jié)、活化“髓、骨二元系統(tǒng)”,達(dá)到防治中醫(yī)骨痿病證的目的。中醫(yī)治療PMOP大多使用補(bǔ)腎法,而基于上述腎腦相關(guān)理論的認(rèn)識(shí),單純補(bǔ)腎法可能不如補(bǔ)腎益腦之法更利于骨生長。

        10 小結(jié)

        綜上所述,“腎、髓(腦)、骨系統(tǒng)”內(nèi)部互生協(xié)同,共同完成成骨過程,濡養(yǎng)四肢百骸;常老通常采用“髓(腦)、腎同調(diào)”治則,活化“髓、骨二元系統(tǒng)”抗骨痿。胃氣的強(qiáng)弱決定著疾病轉(zhuǎn)歸,《內(nèi)經(jīng)》“有胃氣則生,無胃氣則死”;故臨證時(shí),強(qiáng)調(diào)保護(hù)胃氣的重要性,在四診合參、辨證論治的基礎(chǔ)上,重視脾胃功能調(diào)理促進(jìn)疾病向愈。主張用藥輕靈、攻補(bǔ)適宜,動(dòng)靜結(jié)合,行止并用。在抗骨痿以補(bǔ)益為主的同時(shí),還注重血虛、瘀血、毒素,此外常老特別重視骨痿病因病機(jī)“痰”致病,因“腎為生痰之本”?!拔迮K之病,雖俱能生痰,然無不由乎脾腎。蓋脾主濕,濕動(dòng)則為痰;腎主水,水泛亦為痰。故痰之化無不在脾,痰之本無不在腎”《景岳全書》?!巴蹙]論痰,符揭痰之本于腎,可捫發(fā)前人所未發(fā)”《醫(yī)貫·痰論》。筆者就全國名老中醫(yī)常虹教授“腦、腎同調(diào)”治療骨痿病證學(xué)術(shù)思想進(jìn)行深入探析,以便深入科研、臨床借鑒應(yīng)用。

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        (收稿日期:2020-08-24)

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