曾玲玉 胡陵靜 李后地

摘要：總結(jié)胡陵靜教授運(yùn)用疏肝健脾法治療肝病經(jīng)驗(yàn)。胡陵靜教授治療肝癌時注重肝脾的相互影響，在辨證論治的基礎(chǔ)上，多運(yùn)用疏肝解郁，同時加以健脾利濕，根據(jù)患者肝郁氣滯程度，在理氣藥的選擇上有所考究。

關(guān)鍵詞：胡陵靜;肝癌;疏肝健脾;驗(yàn)案

中圖分類號：R735.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）03-0006-03

肝癌在我國發(fā)病率較高，據(jù) GLOBOCAN 2018統(tǒng)計(jì)的中國肝癌發(fā)病情況占全球肝癌發(fā)病的46.71%，居惡性腫瘤死亡率第2位[1]，且呈現(xiàn)年輕化的趨勢[2]。肝癌因其進(jìn)展速度快、生命威脅大、生存時間短及治療效果差而被視為“癌中之王”，目前針對肝癌的西醫(yī)治療主要有手術(shù)切除、細(xì)胞靶向治療、局部消融、動脈介入及放化療，上述治療所有較明顯的臨床療效，但在改善患者復(fù)發(fā)率及生存率及生活質(zhì)量方面仍是需攻克的難題。中醫(yī)藥在肝癌的治療上具有獨(dú)特的優(yōu)勢，可與西醫(yī)相結(jié)合，在緩解、控制其癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期等方面表現(xiàn)出更好的療效[3]。胡陵靜教授是重慶市名中醫(yī)，筆者隨胡師門診過程中，觀其用疏肝健脾治療肝癌，受益頗多?，F(xiàn)將老師運(yùn)用疏肝健脾法治療肝癌經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

原發(fā)性肝癌在古代醫(yī)學(xué)中并無完全對應(yīng)的中醫(yī)病名，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)來看，現(xiàn)代中醫(yī)將其歸屬于“積聚”、“脅痛”、“鼓脹”、“黃疸”、“肝積”等疾病論述之中[3]。現(xiàn)代醫(yī)家對肝癌病因病機(jī)的認(rèn)識，正氣不足為主要內(nèi)因，外邪侵襲為誘因，可謂“正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”，主要有情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外邪侵襲、先天不足等多種內(nèi)外因相互作用，形成痰、濕、氣、瘀等病理產(chǎn)物互結(jié)，久而成積。本病病位在肝，與脾、胃 、腎、三焦有關(guān)，病程中證型多變，初期以肝郁脾虛多見，氣郁久而化火、濕熱內(nèi)生而致見氣滯血瘀、濕熱毒聚證，疾病進(jìn)展到晚期耗氣傷血，多見肝腎陰虛、氣陰兩虛證。

胡師根據(jù)多年治療肝癌經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在肝癌的整個疾病演變過程中，臟腑病變改變呈現(xiàn)出脾虛→肝郁→肝郁脾虛→肝腎陰虛的變化;在氣血上呈現(xiàn)出氣虛→氣滯→血瘀→陰虛的改變。由此可見肝郁、脾虛為其基礎(chǔ)病機(jī)改變。肝屬木，脾為濕土，濕土之凝滯黏膩，必得肝木條達(dá)加以疏泄方可發(fā)揮正常作用。肝氣通過疏通全身氣機(jī)，從而促進(jìn)脾胃之氣的升降，脾胃正常才能水谷得化，謂之“土得木則達(dá)”。《沈氏尊生書》曰：“怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不交，清濁相混，隧道不通。郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大”，再如《濟(jì)生方》所說：“有如憂思喜怒之氣，人之所不能無者，過則傷乎五臟……乃留結(jié)為五積”，可見情志不遂，郁悶不解，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾胃，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，氣滯濕熱交結(jié)，日久化生癌毒發(fā)為肝積。綜上，胡師認(rèn)為正氣不足、臟腑功能失調(diào)為肝癌發(fā)病的主要病因，肝郁脾虛為其基本病機(jī)，肝郁與脾虛始終貫穿疾病始終。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

胡師認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)，脾虛失運(yùn)為本，肝郁氣滯為標(biāo)，多兼夾濕熱?；诟斡羝⑻摶静C(jī)，建立疏肝健脾為主的治法，常予逍遙散、柴胡疏肝散、茵陳蒿湯、胃苓湯等合方運(yùn)用，藥物上多根據(jù)病情輕重選用疏肝理氣藥：病輕的運(yùn)用佛手、玫瑰調(diào)氣;病情較重的用陳皮、川楝子、香附、郁金、枳殼等理氣;病重的用木香、青皮、枳實(shí)、莪術(shù)等破氣。疾病早期，見肝區(qū)不適，善太息，脅肋脹痛，納呆乏力，舌紅苔白，脈弦細(xì)等肝郁脾虛證，選用逍遙散、柴胡舒肝散合軟堅(jiān)散結(jié)藥治以疏肝健脾;中期見肝區(qū)疼痛，身黃目黃，口干口苦，胸脅苦滿，惡心欲吐，腹部鼓脹等濕熱證，可用茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯、五苓散等方合疏肝健脾藥以清熱利膽，理氣化濕;或見肝區(qū)刺痛，脅部脹痛，性急，面色黧黑，脘腹脹滿，腹壁青筋暴露，舌紫暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)等氣滯血瘀證，選用膈下逐瘀湯合行氣破血藥;晚期見肝區(qū)隱痛，乏力消瘦，腰膝酸軟，面色晦暗，五心煩熱，腹脹如蛙腹，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等肝腎陰虛證，用一貫煎、知柏地黃丸等滋補(bǔ)肝腎。

3 典型病案

3.1 病案1 趙某，男，68歲，患者因“確診肝癌3年余，皮膚瘙癢及全身黃染6月，加重1周”于2019年12月6日初診。3年前因腹脹、腹瀉行彩超提示右肝實(shí)性占位，遂行腹部CT發(fā)現(xiàn)右肝實(shí)性占位，行肝穿刺術(shù)，術(shù)后病理提示肝癌，再行2次肝癌腫瘤動脈選擇性化療栓塞術(shù)（TACE），隨后長期服中藥治療。6月前患者腫瘤再次復(fù)發(fā)，查AFP：386 ng/mL，AST：94U/L，ALT：129U/L，總膽紅素：22.34 umol/L，出現(xiàn)皮膚瘙癢及全身黃染，患者拒絕針對腫瘤的西醫(yī)治療，予水飛薊賓保肝治療，左西替利嗪及依巴斯汀抗過敏，外用倍他米松及夫西地酸乳膏止癢治療。1周前患者皮膚瘙癢及黃疸加重，遂來本處尋求中醫(yī)治療。既往史：8年前診斷“慢性乙型肝炎”，5年前診斷“肝硬化”。刻癥：神倦乏力，兩脅脹滿、身黃目黃，黃而不澤，腹部脹滿，按之如囊裹水，食欲不振，大便稀溏，日2次，小便黃少，舌淡胖，苔黃膩，脈弦細(xì)?；颊咂剿匦愿窦痹?。查AFP：669 ng/mL，AST：141U/L，ALT：549U/L，總膽紅素：23.34 umol/L，直接膽紅素：10.22 μmol/L，腹部CT示右肝癌，少量腹水。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌，中醫(yī)診斷：肝積，辨證：肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治則：疏肝健脾，清熱利濕退黃，方藥：逍遙散合茵陳五苓散加減，藥物：香附15 g、白芍15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、當(dāng)歸10 g、茵陳30 g、豬苓15 g，澤瀉30 g，厚樸15 g、南沙參30、雞內(nèi)金15 g、金錢草30 g、白花蛇舌草30 g、甘草6克。7劑，每日1劑，水煎服。

二診：患者兩脅脹滿及腹部脹滿較前減輕，仍精神較差，納差便溏，效不更方，前方基礎(chǔ)上加黃芪30 g，芡實(shí)30 g，繼服7劑。

三診：患者兩脅脹滿及腹部脹滿明顯好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)，身黃目黃減退，納食增加，尿量增加，大便成形，仍皮膚瘙癢，在原方基礎(chǔ)上加苦參15 g，白茅根30，再服7劑，諸癥均明顯好轉(zhuǎn)。此后患者門診隨訪，隨癥加減，復(fù)查肝功能基本正常，彩超示未見腹水，服藥至今。

按：根據(jù)患者首診時以兩脅脹滿、身黃目黃，腹部脹滿為主要癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)上“肝積”“臌脹”“黃疸”范疇。患者乙肝邪毒長年累及損傷肝體，加之性格急躁，肝失疏泄，無以助脾之升散，脾失健運(yùn)，氣血乏源，濕熱毒內(nèi)蘊(yùn)，發(fā)為肝積。肝氣郁結(jié)，兩脅脹滿;肝氣橫逆犯脾，脾虛失運(yùn)，氣血生化不足，故見神倦乏力，食欲不振，大便稀溏;脾氣運(yùn)化失職，水濕內(nèi)生，水飲停滯，見腹部脹滿，按之如囊裹水;濕熱交蒸，膽汁外溢于肌膚，出現(xiàn)身黃目黃;濕熱所擾，氣化不利，則見小便黃少;舌淡胖，苔黃膩，為脾虛濕熱之象，脈弦細(xì)乃肝郁脾虛之征。《金要要略》所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，選用逍遙散疏肝健脾，茵陳五苓散清熱利濕退黃，配以南沙參、黃芪、芡實(shí)益氣健脾，雞內(nèi)金消導(dǎo)化食，金錢草清熱利尿，白花蛇舌草解毒抗癌，苦參、白茅根清熱除濕止癢，藥證相符，諸癥得愈。

3.2 病案2 康某，男，75歲，患者因“確診肝癌8年，右脅脹滿及腹瀉1月”于2020年1月3日就診。8年前因體檢發(fā)現(xiàn)肝占位，經(jīng)腹部CT示肝占位病變，即行手術(shù)切除，術(shù)后病理：中分化腺癌。先后行兩次肝介入術(shù)，長期在本院門診中醫(yī)治療，病情穩(wěn)定。近1月因飲食不節(jié)出現(xiàn)右脅脹滿及腹瀉，自服健胃消食片，上癥未緩解，故來本院就診。既往史：確診慢性乙型肝炎病史25年，確診肝硬化病史10年，長期服用抗病毒藥物及保肝藥物。平素性格急躁。

刻癥：右脅肋悶脹，隱痛不適，噯氣不舒，肢軟乏力，納食減少，大便稀溏，4～5次/d，小便短少，舌紅，苔白厚膩，脈弦滑。查 CEA：87ng/mL，AFP：56 ng/mL，AST：44U/L，ALT：78U/L。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌術(shù)后介入后，中醫(yī)診斷：肝積，中醫(yī)辨證：肝郁脾虛，氣滯濕阻，治則：疏肝解郁，健脾化濕，方藥：柴胡疏肝散和胃苓湯加減，藥物：柴胡15 g、黃芩15 g、香附15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、澤瀉30 g、蒼術(shù)15 g、厚樸15 g、白芍15 g、八月札15 g、紅豆杉6 g、白花蛇舌草30 g、雞內(nèi)金15 g、甘草10 g。7劑，日1劑，水煎服。

二診：患者右脅肋悶脹，隱痛不適較前減輕，大便次數(shù)減少，2～3次/d，仍肢軟乏力，噯氣不舒，舌紅，苔白薄膩，脈弦滑。效不更方，在原方基礎(chǔ)上加黨參30 g、柿蒂15 g，繼服7劑。

三診：患者右脅肋悶脹，隱痛不適明顯減輕，尿量增加，大便正常，仍飲食減少，舌紅，苔少乏津，脈弦細(xì)，在原方基礎(chǔ)上去澤瀉、蒼術(shù)，加神曲15 g、鱉甲15 g（先煎），繼服7劑。諸癥均明顯好轉(zhuǎn)，此后患者門診隨訪，隨癥加減，肝功能基本正常，未再出現(xiàn)脅脹、腹痛及腹瀉等癥狀，服藥至今 。

按：《靈樞·百病始生》所說：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成矣”。強(qiáng)調(diào)了內(nèi)傷情志對積病的影響?；颊咭杂颐{肋悶脹，隱痛不適，肢軟乏力，納食減少，大便稀溏，小便短少為主要癥狀，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛，氣滯濕阻。患者性格急躁，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，故右脅肋悶脹，隱痛不適;肝氣不疏，橫逆犯胃，胃氣上逆，則噯氣不舒;犯逆于脾，脾失運(yùn)化，氣血生化無源，則肢軟乏力，納食減少，大便稀溏;肝郁脾虛，氣滯濕阻，則水道不利，故小便短少;苔白厚膩脾虛濕阻，脈弦為肝旺。予柴胡疏肝散疏肝解郁，理氣止痛，胃苓湯燥濕除滿，行氣利水，配以香附、八月札增加疏肝行氣止痛之力，紅豆杉、白花蛇舌草解毒抗癌，雞內(nèi)金、神曲消積化食，黨參益氣健脾，柿蒂和胃降逆，鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，藥以對證，故獲良效。

4 小結(jié)

隨著人們對中醫(yī)認(rèn)識的加深，中醫(yī)藥在肝癌的治療運(yùn)用增多，中西醫(yī)結(jié)合治療肝癌已是大勢所趨。目前中醫(yī)藥抗腫瘤的療效已獲得認(rèn)可，多項(xiàng)研究表明中醫(yī)藥在緩解肝癌患者癥狀，改善其生活質(zhì)量方面有一定療效。臨床運(yùn)用需審思明辨，謹(jǐn)守病機(jī)，精準(zhǔn)用藥，方能獲效。

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（收稿日期：2020-09-17）