趙 亮 王志剛

恥骨直腸肌綜合征(Puborectalis syndrome PRS)是臨床上出口梗阻性排便障礙的常見(jiàn)類(lèi)型之一，是指因各種原因?qū)е聬u骨直腸肌痙攣、肥厚，從而出現(xiàn)排便障礙。Rao等[1]報(bào)道PRS在人群中的發(fā)病率為2.9%～10.8%。國(guó)內(nèi)肛腸科醫(yī)生對(duì)恥骨直腸肌綜合征患者采取恥骨直腸肌(Puborectalis muscle PRM)離斷手術(shù)治療[2]，并取得一定療效。但是，由于病人盆底解剖結(jié)構(gòu)存在個(gè)體差異，所以醫(yī)師在手術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確判斷恥骨直腸肌肌肉離斷位置、切除多少肌肉才能夠緩解病情，只能通過(guò)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來(lái)解決。本研究為進(jìn)一步驗(yàn)證超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位、顯示恥骨直腸肌解剖位置及周?chē)M織關(guān)系，小針刀鉤切除恥骨直腸肌的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月—2019年6月沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院五療區(qū)收治的60例女性PRS患者。年齡35～70歲,平均年齡(50±4)歲；病程3～20年;13例合并肛裂、內(nèi)外痔等。患者癥狀均為出口梗阻性排便障礙、排便時(shí)間延長(zhǎng)、下墜及不完全排空感等，患者需瀉藥或手輔助排便。本研究經(jīng)沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同時(shí)所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年國(guó)際功能性胃腸病(Functiona gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDS)-ROMEⅢ標(biāo)準(zhǔn)及中華消化學(xué)會(huì)《中國(guó)慢性便秘診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①內(nèi)科治療無(wú)效，病程在1年以上；②肛門(mén)指檢時(shí)發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌明顯肥厚或痙攣，囑患者做力排動(dòng)作時(shí)，肛直角無(wú)增大或恥骨直腸肌呈反向收縮者；③排糞造影檢查動(dòng)態(tài)顯示“排便時(shí)，肛管直腸角不變大，或(和)變小”，同時(shí)見(jiàn)“擱架征”；④三維超聲顯示恥骨直腸肌后角在力排時(shí)變小，同時(shí)恥骨直腸肌肛門(mén)截石6點(diǎn)位的厚度變厚[3]；⑤經(jīng)肛管直腸壓力測(cè)定示直腸靜息壓、肛管靜息壓增高；⑥嚴(yán)重影響工作和日常生活，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)治療。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾患者；②纖維結(jié)腸鏡檢查有結(jié)直腸腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；③漢密爾頓焦慮量表測(cè)定，結(jié)果顯示異常者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法截石位,常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單,在骶管麻醉下,術(shù)中肛管直腸腔內(nèi)超聲，清晰顯示直腸壁結(jié)構(gòu)及肛門(mén)內(nèi)括約肌、外括約肌、恥骨直腸肌，同時(shí)右手持小針刀于肛門(mén)截石位6點(diǎn)偏左或右，以避開(kāi)肛尾韌帶，距肛門(mén)1.5 cm皮膚刺入,清晰可見(jiàn)小針刀進(jìn)入路徑，在超聲引導(dǎo)下，調(diào)整小針刀進(jìn)入路徑，準(zhǔn)確到達(dá)恥骨直腸肌6時(shí)位處，用小針刀縱行切開(kāi)肥厚的恥骨直腸肌1.5～2 cm，再行肛門(mén)指診探查，食指有明顯的寬敞感,并用力向后加壓3～5 min以分離擴(kuò)大已切斷的恥骨直腸肌并擴(kuò)肛至4～5指,防止術(shù)后PRM纖維粘連，并退出小針刀。肛門(mén)外紗布?jí)浩戎寡?。術(shù)后常規(guī)飲食、排便,每日擴(kuò)肛1次。術(shù)后1個(gè)月給予生物反饋治療。合并有肛裂、痔者可同時(shí)處理。

1.4.2 觀測(cè)指標(biāo)①治療前后便秘癥狀評(píng)分，癥狀有大便次數(shù)、排便間隔時(shí)間、糞便的形狀、排便費(fèi)力程度、伴不適感或不完全排空感、排便時(shí)間。②患者治療后排便總體滿意度評(píng)分(標(biāo)準(zhǔn)：0～10分，0分為不滿意，10分為非常滿意)。③治療后肛管靜息壓、直腸靜息壓、力排時(shí)直腸壓力與肛管壓力。④術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：術(shù)后排便狀態(tài)正常，無(wú)ODS癥狀；有效：治療后排便困難狀態(tài)緩解，有伴隨癥狀但較術(shù)前減輕；無(wú)效：治療前后以上指標(biāo)無(wú)變化?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，方差不齊用t′檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 便秘癥狀評(píng)分及滿意度患者在治療前后比較，便秘癥狀評(píng)分均降低，排便總滿意度均提高，手術(shù)治療前后數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后便秘癥狀評(píng)分及滿意度比較 (例，

2.2 肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)肛腸動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)目指標(biāo)均明顯得到改善，治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者治療前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (例，

2.3 治療效果所有患者治愈43例(71.7%)，有效17例(28.3%)，無(wú)效0例，總有效率為100%，所有患者隨訪1年，其中3個(gè)月內(nèi)PRS復(fù)發(fā)3例(5.0%)，6個(gè)月內(nèi)PRS復(fù)發(fā)5例(8.3%)，1年內(nèi)PRS復(fù)發(fā)8例(13.3%)。

3 討論

恥骨直腸肌綜合征 (Puborectalis syndrome PRS) 是ODS的主要類(lèi)型之一。常規(guī)治療包括非手術(shù)和手術(shù)治療兩大類(lèi)。非手術(shù)治療為PRS的首選治療方式[4]，其治療無(wú)效可考慮手術(shù)治療。目前，手術(shù)治療以PRM部分離斷為主。手術(shù)的目的在于解除排便時(shí)出口梗阻的因素，以恢復(fù)肛管直腸周?chē)５纳斫馄式Y(jié)構(gòu)及功能，使病人能夠于排便時(shí)PRM松弛，肛管壓力降低，以利糞便排出。在PRS手術(shù)中，醫(yī)師熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，尤為重要。肛提肌復(fù)合物是由骼骨尾骨肌、恥骨尾骨肌和恥骨直腸肌(PR)組成。雖然恥骨直腸肌和肛管外括約肌之間存在解剖學(xué)分界，但只有在超聲下，清晰顯示。小針刀是創(chuàng)始人朱漢章于1976年在古代九針基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代外科手術(shù)刀而發(fā)明的,具有針刺與刀的雙重功能。本研究采用Ⅰ型小針刀，其直徑約1 mm,末端刃寬0.8 mm,刺入深部病變組織處，并進(jìn)行輕松的切割,皮膚上只留下微小的針孔,很快即愈合,因此,對(duì)組織的損傷很小[5]。本研究在肛管直腸腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位恥骨直腸肌并顯示周?chē)M織結(jié)構(gòu)，從而行小針刀鉤切恥骨直腸肌部分離斷，取得較好療效，避免了PRM過(guò)大或過(guò)小切除以及肛管內(nèi)、外括約肌損傷等。

PRM于盆底呈“U”形“吊帶”狀并圍繞尿道、陰道和直腸等，同時(shí)也是肛提肌中最強(qiáng)大、最重要的部分[6]，并維持肛門(mén)的節(jié)制能力。正常人靜息時(shí),PRM收縮,肛直角(ARA)平均92°(72°～ 125°)，而力排時(shí),內(nèi)、外括約肌及PRM松弛,肛直角(ARA)增大,平均137°(105°～160°),以利于糞便排出[7]。但PRM痙攣、肥厚時(shí),肛直角(ARA)不僅不能放松,反而變小[8],以至肛管長(zhǎng)度增加,肛管壓力增高，導(dǎo)致糞便排出困難。三維超聲可清晰顯示PRM及周?chē)M織結(jié)構(gòu)，以及排便時(shí)PRM角度變化和PRM厚度的變化[3]。Benacerraf等[9]也認(rèn)為三維超聲成像是觀察女性盆底性改變的首選,且更直觀和立體地觀察到肛管直腸周?chē)M織結(jié)構(gòu)。

目前為止，PRM松解術(shù)發(fā)展為2種入路方法：經(jīng)肛門(mén)后方和經(jīng)直腸內(nèi)。國(guó)外，Wasseman[10]在1964年首次報(bào)道采用經(jīng)骶尾后入路行PRM切斷術(shù)，有效率為75.0%；Asciore 等[11]則采取雙側(cè)部分PRM切斷術(shù)，有效率為75.0%，與Wasseman相符。而Faried 等[12]報(bào)道采取雙側(cè)經(jīng)肛門(mén)外入路切斷部分PRM，術(shù)后1個(gè)月，有效率為95.0%，而術(shù)后1年，有效率為70.0%，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率增高，與本研究相符。眾多國(guó)內(nèi)醫(yī)師經(jīng)過(guò)多年的研究、探索，出現(xiàn)很多改良術(shù)式，包括PRM截石位6時(shí)位部分切除術(shù)，單側(cè)、雙側(cè)PRM部分切斷術(shù)，PRM掛線術(shù)，經(jīng)直腸內(nèi)PRM縱切橫縫術(shù)，肛門(mén)內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)，小針刀鉤切PRM技術(shù)等[13-18]。我們認(rèn)為小針刀鉤切PRM離斷術(shù)，手術(shù)簡(jiǎn)單、易行，創(chuàng)傷小，可為一種較理想的微創(chuàng)治療方式。余靈輝等[19]用小針刀治療PRS患者82例，總有效率達(dá)92.6%。傳統(tǒng)經(jīng)肛門(mén)后方和經(jīng)直腸內(nèi)入路手術(shù)方法，手術(shù)創(chuàng)傷大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，瘢痕明顯。復(fù)發(fā)后，再次手術(shù)困難較大。三維超聲能清晰顯示恥骨直腸肌結(jié)構(gòu)，在其引導(dǎo)下小針刀離斷恥骨直腸肌，避免了恥骨直腸肌完全離斷而至失禁，或離斷恥骨直腸肌組織不夠確切、損傷肛門(mén)外括約肌及其它肛周組織，同時(shí)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。也為再次手術(shù)創(chuàng)造了條件。

PRS的治療仍是臨床常見(jiàn)的難點(diǎn)之一。而且其手術(shù)治療效果隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率增高。筆者認(rèn)為手術(shù)后療效不佳的原因有:①恥骨直腸肌綜合征患者常合并直腸黏膜內(nèi)脫垂、會(huì)陰下降、直腸前突、孤立性直腸潰瘍等出口梗阻性疾病,若未處理,則療效不顯。②瘢痕體質(zhì)的病人術(shù)后常因切口內(nèi)瘢痕形成而致復(fù)發(fā)。③切除PRM肌束段長(zhǎng)度不夠或切斷PRM后其斷端退縮不明顯,則術(shù)后會(huì)因斷端黏連而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為在超聲引導(dǎo)下，醫(yī)生能精確判斷術(shù)中切除PRM的位置和離斷肌肉多少，避免了因醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足或患者局部解剖差異而導(dǎo)致治療效果不理想或并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)我們也應(yīng)注意到，本組病例較少，需大樣本、多中心研究，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。